ќнлайн библиотека PLAM.RU

«агрузка...



  • √лава 20 Ў»«ќ‘–≈Ќ»я
  • —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я
  • “≈„≈Ќ»≈ » ‘ќ–ћџ ЅќЋ≈«Ќ»
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«†
  • “≈–јѕ»я Ў»«ќ‘–≈Ќ»»†
  • Ћ≈„≈Ќ»≈ ‘≈Ѕ–»Ћ№Ќќ… Ў»«ќ‘–≈Ќ»»†
  • √лава 21 ј‘‘≈ “»¬Ќџ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј (ѕ—»’ќ«џ)
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я ј‘‘≈ “»¬Ќџ’ ‘ј«
  • ƒепресси€
  • ћани€
  • —мешанные аффективные состо€ни€
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈ ј‘‘≈ “»¬Ќџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬†
  • √лава 22 Ў»«ќј‘‘≈ “»¬Ќџ… ѕ—»’ќ«
  • –ј—ѕ–ќ—“–јЌ≈ЌЌќ—“№
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 23 ѕ—»’ќ«џ ѕќ«ƒЌ≈√ќ ¬ќ«–ј—“ј
  • ѕ–≈—≈Ќ»Ћ№Ќџ≈ (»Ќ¬ќЋё÷»ќЌЌџ≈) ѕ—»’ќ«џ
  • ј“–ќ‘»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј
  • ѕќ√–јЌ»„Ќџ≈ Ќ≈–¬Ќќ-ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ¬ ѕќ«ƒЌ≈ћ ¬ќ«–ј—“≈
  • √лава 24 Ёѕ»Ћ≈ѕ—»я
  • —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я
  •  Ћј——»‘» ј÷»я Ёѕ»Ћ≈ѕ“»„≈— »’ ѕ–»ѕјƒ ќ¬
  • Ёѕ»Ћ≈ѕ“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ
  • »«ћ≈Ќ≈Ќ»я Ћ»„Ќќ—“» ѕ–» Ёѕ»Ћ≈ѕ—»»
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј†
  • Ћ≈„≈Ќ»≈ Ёѕ»Ћ≈ѕ—»»†
  • √лава 25 —ќ—”ƒ»—“џ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я†
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 26 ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћ≈
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я
  • ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я ¬ ќ“ƒјЋ≈ЌЌќћ ѕ≈–»ќƒ≈ ѕќ—Ћ≈ „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћџ†
  • Ћ≈„≈Ќ»≈†
  • √лава 27 ќѕ”’ќЋ» √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј
  • —“ќ… »≈ ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я
  • “–јЌ«»“ќ–Ќџ≈ ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я†
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј†
  • Ё“»ќЋќ√»я ѕ—»’»„≈— »’ –ј——“–ќ…—“¬ ѕ–» ќѕ”’ќЋя’ ћќ«√ј
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 28 ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ-ќ–√јЌ»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’ ћќ«√ј. ЁЌ÷≈‘јЋ»“џ
  • Ёѕ»ƒ≈ћ»„≈— »… ЁЌ÷≈‘јЋ»“ (ЁЌ÷≈‘јЋ»“ Ё ќЌќћќ, Ћ≈“ј–√»„≈— »… ЁЌ÷≈‘јЋ»“)†
  •  Ћ≈ў≈¬ќ… (¬≈—≈ЌЌ≈-Ћ≈“Ќ»…) ЁЌ÷≈‘јЋ»“
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 29 ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» —»‘»Ћ»“»„≈— ќћ ѕќ–ј∆≈Ќ»» ћќ«√ј (—»‘»Ћ»— ћќ«√ј » ѕ–ќ√–≈——»¬Ќџ… ѕј–јЋ»„)
  • —»‘»Ћ»— ћќ«√ј (LUES CEREBRI)
  • ѕ–ќ√–≈——»¬Ќџ… ѕј–јЋ»„†
  • √лава 30 ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я ѕ–» —»Ќƒ–ќћ≈ ѕ–»ќЅ–≈“≈ЌЌќ√ќ »ћћ”Ќќƒ≈‘»÷»“ј
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я
  • Ё“»ќЋќ√»я, ѕј“ќ√≈Ќ≈«, ѕј“ќЋќ√»„≈— јя јЌј“ќћ»я
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 31 —»ћѕ“ќћј“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ
  •  Ћј——»‘» ј÷»я —»ћѕ“ќћј“»„≈— »’ ѕ—»’ќ«ќ¬
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ‘ќ–ћџ
  • —»ћѕ“ќћј“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ ѕ–» Ќ≈ ќ“ќ–џ’ —ќћј“»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’†
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†
  • ƒ»ј√Ќќ—“» ј
  • Ћ≈„≈Ќ»≈†
  • ѕ–ќ√Ќќ«
  • √лава 32 јЋ ќ√ќЋ»«ћ
  • јЋ ќ√ќЋ№Ќќ≈ ќѕ№яЌ≈Ќ»≈†
  • —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я » “≈„≈Ќ»≈ јЋ ќ√ќЋ»«ћј†
  • јЋ ќ√ќЋ№Ќџ≈ (ћ≈“јЋ ќ√ќЋ№Ќџ≈) ѕ—»’ќ«џ
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 33 Ќј– ќћјЌ»» » “ќ —» ќћјЌ»»
  • ќѕ»…Ќјя Ќј– ќћјЌ»я†
  • Ќј– ќћјЌ»» ¬—Ћ≈ƒ—“¬»≈ «Ћќ”ѕќ“–≈ЅЋ≈Ќ»я –ј«Ћ»„Ќџћ» —ќ–“јћ»  ќЌќѕЋ» ( јЌЌјЅ»—ј)
  •  ќ ј»Ќќ¬јя Ќј– ќћјЌ»я
  • јћ‘≈“јћ»Ќќ¬јя Ќј– ќћјЌ»я
  • «ј¬»—»ћќ—“№ ќ“ “–јЌ ¬»Ћ»«ј“ќ–ќ¬
  • √лава 34 –≈ј “»¬Ќџ≈ (ѕ—»’ќ√≈ЌЌџ≈) ѕ—»’ќ«џ
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ¬ј–»јЌ“џ –≈ј “»¬Ќџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬†
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†
  • Ћ≈„≈Ќ»≈†
  • √лава 35 Ќ≈¬–ќ«џ
  • Ќ≈¬–ј—“≈Ќ»я (F48.0)†
  • »—“≈–»„≈— »… Ќ≈¬–ќ«
  • Ќ≈¬–ќ« Ќј¬я«„»¬ќ—“» (ќЅ—≈——»¬Ќќ-‘ќЅ»„≈— »… Ќ≈¬–ќ«)†
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 36 ѕ—»’ќ—ќћј“»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј
  •  Ћ»Ќ» ј
  • Ќ≈–¬Ќјя јЌќ–≈ —»я
  • Ѕ”Ћ»ћ»я†
  • Ётиопатогенез, патологическа€ анатоми€
  • –аспространенность
  • Ћечение
  • √лава 37 ѕќ—““–ј¬ћј“»„≈— ќ≈ —“–≈——ќ¬ќ≈ –ј——“–ќ…—“¬ќ
  •  Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я
  • Ћ≈„≈Ќ»≈†
  • √лава 38 –ј——“–ќ…—“¬ј Ћ»„Ќќ—“» (ѕ—»’ќѕј“»»)
  •  Ћ»Ќ» ј
  • ƒ»Ќјћ» ј ѕ—»’ќѕј“»…
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 39 ”ћ—“¬≈ЌЌјя ќ“—“јЋќ—“№ (ќЋ»√ќ‘–≈Ќ»я)
  •  Ћ»Ќ» ј
  • Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†
  • ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»–ќ¬јЌЌџ≈ ‘ќ–ћџ ќЋ»√ќ‘–≈Ќ»»†
  • ƒ»ј√Ќќ« » ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«
  • Ћ≈„≈Ќ»≈
  • √лава 40 ќ–√јЌ»«ј÷»я ѕ—»’»ј“–»„≈— ќ… ѕќћќў»
  • „ј—“№ 4

    „ј—“Ќјя ѕ—»’»ј“–»я

    √лава 20

    Ў»«ќ‘–≈Ќ»я

    Ўизофрени€ (от греч. schizo Ч расщепл€ю, phren Ч ум, душа) Ч прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, дл€ которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышлени€, обеднение эмоциональной сферы (Ђнеподвижность эмоцийї, по Ё.†Ѕлейлеру) и нарастающее ослабление психической активности (Ђослабление энергии психической жизниї, по —.†—.† орсакову, Ђпадение энергетического потенциалаї, по  .† онраду).  роме этих основных симптомов, без наличи€ которых диагностика сомнительна, про€вл€ютс€ и Ђдополнительныеї: нав€зчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические про€влени€. Ђƒополнительные симптомыї, как их назвал Ё.†Ѕлейлер, могут быть, а могут и не быть, в то врем€ как основные симптомы об€зательны. ѕам€ть и приобретенные ранее знани€ сохран€ютс€, так что собственно интеллект при шизофрении не страдает.

    ¬ ћ Ѕ-10 шизофрени€ шифруетс€ под рубрикой F2. Ёто психическое заболевание как самосто€тельна€ нозологическа€ форма было выделено в 1896 году известным немецким психиатром Ёмилем  репелином под названием Ђраннее слабоумиеї (Dementia praecox). ѕровед€ длительные наблюдени€ над различными больными, у которых развивались острые психозы с картиной бредовых, галлюцинаторно-бредовых расстройств, аменцией, спутанностью, острыми депрессивно-бредовыми или маниакально-бредовыми расстройствами, кататонией, он отметил, что завершающие стадии болезни через 10 Ч 15 Ч 20 лет характеризуютс€ общим свойством Ч оскудением всей психической жизни пациентов, утратой интереса к жизни, общим поглупением (Verblodung). Ётот Ђроковой исходї в слабоумие у довольно молодых людей Ё.† репелин считал основным свойством болезни, отсюда название Ђраннее слабоумиеї. “ермин Ђшизофрени€ї был предложен в 1911 году крупным швейцарским психиатром Ё.†Ѕлейлером; он полагал, что шизофрени€ Ч группа болезней эндогенного происхождени€, котора€ объедин€етс€ общим психологическим признаком Ч расщеплением целостной психики, утрате единства между процессами мышлени€, эмоци€ми, аффектами при упадке активности.

    Ўизофрени€ Ч наиболее распространенное психическое заболевание по данным ¬ќ« количество больных шизофренией во всем мире составл€ет 0,77- 0,8%; среди всего контингента психически больных, регистрируемы в психоневрологических диспансерах, больные шизофренией составл€ют примерно 20% (данные ќ.†¬.† ербикова). ¬ молодом возрасте (от 16 до 28 лет заболевают преимущественно мужчины, а начина€ с 40 лет растет процент заболеваемости среди женщин. Ќекоторые исследователи отмечают тенденцию к незначительному росту заболеваемости, однако здесь необходимо учитывать, что регистраци€ увеличени€ числа лиц, больных шизофренией, может быть св€зана с недостаточно четкой диагностикой. Ётому способствовало в известной мере то, что Ё.†Ѕлейлер сам расширил границы заболевани€, дела€ акцент на психологических факторах развити€ симптоматики болезни. Ёта позици€ находила поддержку у р€да исследователей, описывавших подобно Ђлатентнойї шизофрении Ё.†Ѕлейлера Ђм€гкиеї формы (ј.† ронфельд —.†».†√ольденберг, A.†M.†–озенштейн, Ѕ.†Ќ.†‘ридман и др.). ¬ отечественой классической психиатрии, начина€ с —.†—.† орсакова, описавшего Ђдизнойюї как прообраз шизофрении, и ¬.†’.† андинского, выделившего Ђидеофрениюї раньше описаний Ё.† репелина и Ё.†Ѕлейлера, преобладал клинический подход с доказательностью прогредиентного течени€ болезни и акцентом на об€зательность диагностики особых нарушений мышлени€.

    —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я

    Ќаиболее специфичным дл€ шизофрении признаком €вл€етс€ нарушение мышлени€ при сохранной в целом функции интеллекта. Ёта патологи€ развиваетс€ с самого начала болезни, преобладает характерный дл€ всего заболевани€ в целом феномен Ђрасщеплени€ї, Ђдиссоциацииї, нарушени€ единства мыслительного процесса, который может быть частично обратимым, что св€зано с наличием как обострений, так и периодов стабилизации или ремиссий. ƒезинтеграци€ мышлени€ про€вл€етс€ в том, что нарушаютс€ св€зи между компонентами мышлени€ Ч представлени€ми, пон€ти€ми, эти разрозненные компоненты, патологически соедин€€сь, дают клиническую симптоматику, определ€ющую своеобразие патологии мышлени€ при шизофрении (Ђособостьї мышлени€, его Ђинакостьї).

    ћышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от действительности, подчин€етс€ внутренним, аффективным вли€ни€м, переживани€м, что Ё.†Ѕлейлер определил как Ђаутизмї, Ђаутистическое" мышление. — этим св€зана и утрата логической св€зи в течении ассоциаций, что приводит к Ђпаралогичностиї мышлени€, его непон€тности, про€вл€ющейс€ в речевой продукции шизофреников. ¬ербальна€ (звукова€) сторона речи начинает преобладать над самим мышлением.

    ¬ начале болезни мышление может нарушатьс€ вследствие неожиданной остановки, перерыва мыслей (Sperrung), причем это про€вл€етс€ достаточно очевидно, больные могут неожиданно замолкать, если они выражают какую-то мысль, в голове возникает Ђпустотаї, лишь через какое-то врем€ речь может быть продолжена. ¬ других случа€х или у того же больного в другое врем€ может возникать своеобразный Ђнаплывї мыслей (ментизм, мантизм), при этом мысли текут самопроизвольно, и их так много, что может возникнуть Ђзакупоркаї мышлени€, иногда это сопровождаетс€ звучанием мыслей, ощущением насильственного их течени€ под чьим-то воздействием (Ђассоциативныйї, Ђидеаторныйї автоматизмы).

    ≈ще одна особенность болезни Ч возникновение Ђсимволическогої мышлени€, при этом определенные реальные пон€ти€ замен€ютс€ другими, €вл€ющимис€ в силу особого представлени€ больных их символами. ¬ таких случа€х нечто абстрактное может нелепо конкретизироватьс€. Ќапример, больной раздеваетс€ догола и объ€сн€ет, что нагота Ч это Ђосвобождение от глупых мыслей запутавшегос€ псевдочеловекаї. —имволическое мышление может про€вл€тьс€ в творчестве. “ак, один пациент проф. ¬.†ј.†√ил€ровского нарисовал €рко-желтую змею и сделал подпись: Ђ ольцом самотворчества обезопаситьс€ во внеї.

    ѕри шизофрении может обнаруживатьс€ резонерство как результат особого нарушени€ мышлени€. ќно про€вл€етс€ в речи как пустое рассуждательство на отвлеченные темы; при этом конечна€ цель мышлени€ утрачиваетс€, что делает его совершенно бесплодным, лишенным конкретного смысла. ¬ далеко зашедших случа€х болезни про€вл€етс€ Ђразорванностьї мышлени€ (шизофази€) с механическим сочетанием никак не св€занных между собой ассоциаций. ¬ речи это выражаетс€ по€влением Ђсловесной окрошкиї, когда высказывани€ больных совершенно тер€ют смысл, хот€ предложени€ могут строитьс€ грамматически правильно. ѕри этом пациенты наход€тс€ в €сном сознании, полностью сохран€ют все виды ориентировки.

    ѕоказательный клинический пример разорванности мышлени€ больной шизофренией приводит ћ.†ќ.†√уревич (1940) в видозаписи своей беседы с ней:

    ЂЅольна€.  огда мен€ провер€ли в районе, сказали: "п€тки покажите € показала и сказала, что всегда чиню п€тки, потому что с худыми п€тками не полагаетс€ ходить в учреждение.

    ¬опрос. „ем вы больны?

    ќтвет. Ёто вам известно. ¬ы мен€ сюда порекомендовали, € здорова совсем была.

    ¬опрос. Ќа что вы жалуетесь?

    ќтвет. ∆алуюсь на то, что со мной разговаривают день и ночь, только €, конечно, не реагирую так, чтобы подчинитьс€, € говорю, что мне захочетс€.

    ¬опрос. „то вы хотите еще сказать?

    ќтвет. »нститут красоты, потому что мне всегда давали красивых мальчиков, за все годы, и всех € воспитывала, а здесь молодому врачу мен€ порекомендовали, а он мен€ сразу не брал и рекомендовал такую операцию, € этим недовольна. я недовольна, потому что вы продолжаете войну физическую с женщинами. ¬от у нас война прошла с немцами; она была кака€? ¬ойна с физическими приборами, пушками, пулеметами, аэропланами, газами. ј у вас почему продолжение войны на мен€? я недовольна мужским полом за то, что мен€ физически наказывают, день и ночь разговаривают, мне трудно работать было. я говорила, что мне нужна была бы комната, и мен€ перевели бы на другую работу, соответствующа€ была бы работа, чем сюда в учреждение. я этим и недовольна.  омнату дали бы, потому что € ездила, и комнату пора иметь в моем возрасте, а молодежь, приезжающа€, мола бы жить в общежитии, как € повторно живу в общежитии.

    ¬опрос. „то вы сейчас хотите?

    ќтвет. я желаю, чтобы мен€ сн€ли со всех секретных об€занностей, и работать, потом Ч комнатуї.

     роме отмеченных особенностей, мышление больных шизофренией характеризуетс€ недостатком инициативы, активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышлени€, что делает его нечетким, Ђрыхлымї. ќдной из характерных особенностей мышлени€ больных шизофренией €вл€етс€ утрата его субъективного произвольного характера, что приводит к Ђнеуправл€емостиї мыслей, их Ђчуждостиї, т.е. психическому автоматизму (синдром  андинского Ч  лерамбо). Ѕольные говор€т, что мысли им Ђвкладываютс€ насильної, Ђуправл€ютс€ї какой-то посторонней силой (гипнозом, магнитами, особыми приборами). ¬месте с тем возникающие у них мысли, по убеждению больных, станов€тс€ известными другим люд€м, все могут их легко Ђчитатьї (чувство внутренней раскрытости).

    ћожно полагать, что расстройство мышлени€ и речи при шизофрении свидетельствует о нарушении четкого взаимодействи€ между корой головного мозга и подкоркой, нарушаетс€ интеграци€ психических процессов. Ёто как раз про€вл€етс€ различными клиническими феноменами Ђдиссоциацииї, утраты единства самого процесса мышлени€. Ќапример, больной может единовременно думать о совершенно противоположных вещах, исключающих друг друга (амбивалентность мышлени€).

    ƒругим очень важным и характерным дл€ шизофрении симптомом €вл€етс€ обеднение эмоционально-волевой сферы, что про€вл€етс€ в утрате тонких и адекватных реакций личности на окружающее, все более и более выраженном их притуплении с формированием Ђнеподвижности аффектаї (по Ё.†Ѕлейлеру). ”трачиваетс€ тонка€ нюансировка эмоциональных реакций, нарастает их неадекватность, парадоксальность. »з высших эмоций в первую очередь утрачиваютс€ социально-этические, такие как чувство такта, стыда, симпатии, затем уже эстетические, интеллектуальные.

    Ќа поздних этапах развити€ болезни, при формировании особого дефекта личности, нар€ду с выраженным угасанием высших эмоций и интересов обнаруживаетс€ холодно-безучастное отношение к люд€м, а иногда и просто тупо-враждебное, наступает полное отчуждение от людей.

    ” многих больных наблюдаетс€ извращение инстинктов или грубость в их про€влении (повышенна€ сексуальна€ расторможенность, инверси€ сексуальности, прожорливость), а в некоторых случа€х угасание инстинктов.

    ѕримером утраты инстинкта самосохранени€ могут служить случаи болезни с частыми и упорными попытками самоубийства.

    Ђ—тудент »., 21 года, стал обнаруживать изменение в отношении к окружающим, сделалс€ нелюдимым, безразличным к происход€щему. «а€вл€л отцу, что у него "с мысл€ми не все в пор€дке", ему трудно усваивать знани€, перестал посещать зан€ти€, говорил, что жить незачем. ѕыталс€ броситьс€ под поезд, но прохожий его оттащил от рельсов, был уведен домой. ќтец укор€л, что самоубийство грех, а больной ходил в церковь, носил крестик. „ерез некоторое врем€ после этого больной ранним утром разделс€, сн€л крестик, написал прощальное письмо и бросилс€ с крыши 16-этажного дома, разбившись насмертьї.

    Ќарушение волевой активности у больных шизофренией про€вл€етс€ иногда в несоответствии их поведени€, которое становитс€ неправильным, непон€тным, услови€м жизни и реальной обстановке.

    ¬олевые устремлени€ могут характеризоватьс€ импульсивностью, внезапностью неожиданных и немотивированных действий. »ногда импульсивность выражаетс€ в агрессивных поступках. ѕо мере прогрессировани€ болезни наблюдаетс€ ослабление волевой де€тельности, больные станов€тс€ в€лыми, безынициативными, неработоспособными, непродуктивными. ќтсутствие стремлений, побуждений к де€тельности обозначаетс€ пон€ти€ми Ђгипобули€ї, Ђабули€ї, Ђапати€ї. Ѕольные при этом подолгу лежат, они станов€тс€ нер€шливыми, не моютс€, не стригутс€, про€вл€ют негативизм при попытках привести их внешность и одежду в пор€док.

    „астыми симптомами при шизофрении €вл€ютс€ расстройства воспри€ти€ Ч иллюзии, галлюцинации. ¬ербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых расстройств, когда в речи окружающих больные слышат свое им€, упреки в свой адрес, осуждение, угрозы и др. √аллюцинации чаще про€вл€ютс€ в виде слуховых обманов, быстро станов€тс€ императивными, приказывающими; могут возникать обон€тельные галлюцинации, больные ощущают запах гнили, падали, миазмов и т.д. ’арактерна трансформаци€ галлюцинаций в псевдогаллюцинации.

    Ѕредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу: бред преследовани€, бред отношени€, бред особого значени€, ипохондрический бред, бред воздействи€. —истематизаци€ бреда свидетельствует о наличии стойкой диссоциации мышлени€ и прогредиентном течении заболевани€.

    —ледует отметить как особенность то, что все перечисленные симптомы шизофрении про€вл€ютс€ на фоне €сного сознани€ (за исключением острейших случаев, когда имеет место спутанность или сновидность сознани€ Ч онейроидно-кататонические формы).

    “≈„≈Ќ»≈ » ‘ќ–ћџ ЅќЋ≈«Ќ»

    ¬ насто€щее врем€ основным критерием систематики шизофрении €вл€етс€ тип течени€ заболевани€. ¬ыдел€етс€ шизофрени€ с непрерывным течением, при котором симптоматика носит Ђмерцающийї характер (Ё.†Ѕлейлер, 1911), периодическа€ (циркул€рна€) шизофрени€ и приступообразно-прогредиентна€ шизофрени€ (Ђшубообразна€ї от нем. Schub Ч ступенька вниз).

    ѕодобна€ систематика, отражающа€ многообразие клинических про€влений заболевани€, вы€вл€ет сущность так называемого шизофренического спектра.

    I. Ўизофрени€ с непрерывным течением (непрерывна€ шизофрени€) подраздел€етс€ на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрени€ с в€лым течением).

    1. «локачественна€ непрерывна€ (юношеска€) шизофрени€ соответствует впервые выделенной Ё.† репелином Dementia praecox (раннему слабоумию). Ётот тип течени€ характеризуетс€ ранним началом болезни (период пубертатного криза Ч 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошени€ с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. ¬ зависимости от преобладани€ тех или иных симптомов выдел€ютс€ отдельные формы злокачественной шизофрении: проста€, кататоническа€, гебефреническа€.

    Х ѕроста€ форма. ќсобенностью симптоматики и течени€ €вл€етс€ преобладание Ђнегативныхї расстройств, симптомов Ђвыпадени€ї, характеризующихс€ резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. ѕодростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто Ђобразцовыеї (по Ё.† репелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, об€зательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно мен€ютс€. ќни станов€тс€ грубыми, тер€ют интерес к прежним делам, в семье делаютс€ нетерпимыми, у них развиваетс€ холодное безразличие, немотивированна€ раздражительность по отношению к самым близким люд€м Ч отцу, матери, своим знакомым. Ѕольные перестают посещать зан€ти€, бесцельно брод€т по улицам или подолгу сп€т, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышлени€, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо зан€тьс€ чем-то полезным, нужным. ѕо€вл€етс€ замкнутость, котора€ быстро нарастает, больные станов€тс€ молчаливыми, волновавшие их прежде событи€ перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Ќесчасть€ их не трогают, радостные событи€ не наход€т отклика.   родным станов€тс€ безразличными, а порой злобными. ћен€ютс€ их мимика и моторика, лицо делаетс€ безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. »ногда отмечаетс€ неуместный смех, неадекватные гримасы. Ќаблюдаетс€ расторможение примитивных влечений, больные станов€тс€ прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. ѕерестают следить за одеждой, соблюдать правила гигиены, не хот€т мытьс€, мен€ть белье, сп€т, не раздева€сь. ќдного больного, чтобы заставить вымытьс€, родители вынуждены были бросать пр€мо в одежде в наполненную водой ванну. ” многих по€вл€етс€ беспричинна€ агресси€ окружающим, немотивированна€ жестокость. Ќарушени€ мышлени€ сначала про€вл€ютс€ бедностью ассоциаций, речи, внезапными Ђостановкамиї, Ђперерывамиї мысли (Sperrung), обнаруживаютс€ Ђсоскальзывани€ї мыслей на отвлеченную тему. Ѕольные могут придумывать новые слова (Ђнеологизмыї). Ќачав говорить, неожиданно замолкают, как бы тер€€ интерес к беседе, затем по€сн€ют, что Ђмысли ушлиї, голова стала Ђпустойї.

    ” многих больных продуктивна€ де€тельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым зан€ти€м отвлеченного характера со склонностью Ђпогружатьс€ї в проблемы мироздани€, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют насто€щей подготовки (симптом Ђметафизической интоксикацииї, по ÷иену). –азговоры на абстрактные темы с апелл€цией к Ђразрешению мировых проблемї нос€т характер пустой болтовни, вербалистики, так как больные, за€вл€ющие, например, о категори€х диалектики, этики, оперируют собственными пон€ти€ми о науках, в которых сами ничего не понимают. ќни не изучают их основ, про€вл€ют полное невежество в самых простых вопросах, так как никакого специального образовани€ они не получают, следовательно, их личность не обогащаетс€, наоборот, нарастают безде€тельность, опустошение личности в целом.

    ѕри простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. ¬озможны лишь эпизодические про€влени€ бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных Ђокликовї. ¬ целом достаточно быстро, в течение трех-п€ти лет, нарастает оскудение эмоций и понижение продуктивности с полной утратой инициативы, конкретной целенаправленной де€тельности. ƒовольно быстро развиваютс€ особый шизофренический дефект и конечное состо€ние с безразличием, апатией (Ђспокойствие могилыї, по Ё.†Ѕлейлеру).

    Х  ататоническа€ форма непрерывнотекущей шизофрении, описанна€ K-Ћ.† альбаумом (1874), начинаетс€ в молодом возрасте. ¬ыраженные случаи про€вл€ютс€ сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачени€ сознани€ (люцидна€, светла€ кататони€).

     ататоническому ступору предшествуют эпизодически повтор€ющиес€ €влени€ Ђзастывани€ї больных в одном положении. „асто такой эпизод впервые развиваетс€ в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учител€ не отвечает, а стоит, гл€д€ в одну точку, и в таком положении может оставатьс€ в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. ¬ дальнейшем такие состо€ни€ (Ђстолбн€кї) могут повтор€тьс€ и дома, развива€сь сами по себе. «атем наступает полна€ обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). ѕри ступоре возникает выраженное напр€жение всех мышц (ригидный ступор). “акое состо€ние  .-Ћ.† альбаум назвал Ђпсихозом напр€жени€ї. Ѕольные могут принимать неудобные позы и оставатьс€ в таком положении дн€ми и даже мес€цами. ¬ состо€нии ступора они не ед€т, могут сопротивл€тьс€ кормлению (негативизм активный), питание осуществл€етс€ насильственно через зонд. ћочатс€ и испражн€ютс€ они под себ€. —ознание при этом не нарушаетс€, впоследствии, когда ступор проходит, больные могут рассказывать, что вокруг них происходило. ».†ѕ.†ѕавлов описывал больного, который в состо€нии ступора провел 20 лет.

     ататоническое возбуждение про€вл€етс€ в стереотипно повтор€ющихс€ бесцельных действи€х, часто сопровождаетс€ импульсивной агрессией. Ѕольные всем оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говор€т, о чем их прос€т (негативизм), они часто срывают с себ€ одежду, помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе повреждени€. Ќа происход€щее вокруг не реагируют. ¬озбуждение может сочетатьс€ с мутизмом (немое возбуждение), или про€вл€етс€ вербигераци€ Ч повторение одних и тех же слов, фраз, лозунгов. ¬стречаетс€ эхолали€. когда больные повтор€ют чужие фразы, другие эхо-симптомы Ч повторение чужой мимики, как бы Ђпередразниваниеї, повторение чужих действий (эхо-пракси€).

    ƒл€ больных кататонической шизофренией характерны стереотипии, часто отмечаетс€ Ђсимптом последнего словаї Ч при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают односложный ответ на предыдущий вопрос. ѕри кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года, формируетс€ Ђконечное состо€ниеї с редукцией психической активности и формированием Ђтупогої слабоуми€ (по Ё.† репелину).

    Х √ебефреническа€ форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрасте (√еба Ч в греческой мифологии богин€ юности). ’арактерной особенностью €вл€етс€ резко бросающеес€ в глаза расстройство поведени€: больные гримасничают, кривл€ютс€, па€сничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. √рубое кривл€нье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные про€влени€, гримасничанье нос€т утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Ќелепый хохот или завывани€ пугают и т€гот€т окружающих. ѕоказное веселье и эйфори€ больных не заражают, неестественна€ патетика при обращении или цинична€ разв€зность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, про€вление отдельных кататонических симптомов Ч застывани€ в одной позе, вербигераци€ Ч сообщают статусу характер психотического возбуждени€. Ѕольные могут кувыркатьс€, делать Ђшпагатї, временами про€вл€ют импульсивность с агрессивными действи€ми, проход€ бьют других, жестоко и сильно, тут же могут лезть с объ€ти€ми и поцелу€ми, беззастенчиво обнажаютс€ на глазах посторонних, мастурбируют, стрем€тс€ схватить других за половые органы. “акие пациенты часто бывают неопр€тны, нечистоплотны, могут нарочно мочитьс€, испражн€тьс€ в постели, прожорливость чередуетс€ с разбрасыванием пищи. Ёпизодически могут про€вл€тьс€ отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные Ђокликиї. «аболевание отличаетс€ злокачественностью течени€, за год-полтора у таких больных также развиваетс€ конечное состо€ние по типу Ђманерного слабоуми€ (Ё.† репелин).

    2. ѕараноидна€ форма непрерывного течени€ шизофрении дебютирует после 20-25 лет. –азвитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно измен€етс€ личностна€ структура, по€вл€ютс€ недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.

    ѕо образному определению ¬.†√ризингера, Ђличность нар€жаетс€ в новые одеждыї. Ќа этом фоне по€вл€ютс€ бредовые идеи отношени€, преследовани€, особого значени€. Ѕольным кажетс€, что про них говор€т на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи Ђподают особые знакиї, Ђпередают их по цепочкеї. –ождаютс€ мысли о том, что за этим сто€т особые организации, секты, колдуны и т.д. ¬ таких случа€х формируетс€ параной€льный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложн€етс€ вследствие по€влени€ галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных Ђокликовї до комментирующих и Ђприказывающихї (императивных) Ђголосовї. ƒалее по€вл€ютс€ псевдогаллюцинации, Ђвнутренние голосаї, Ђзвучащие мыслиї, возникают чувство Ђовладени€ї, бред психического и физического воздействи€, т.е. формируетс€ синдром  андинского Ч  лерамбо (психического автоматизма). ѕри этом резко измен€етс€ поведение больных, оно становитс€ психотическим, определ€етс€ сущностью тех или иных автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических). Ётот этап обозначаетс€ как параноидный, возможен галлюцинаторно-параноидный вариант бредовой шизофрении.

    »ногда к бредовым расстройствам присоедин€ютс€ кататонические €влени€ (вторична€ кататони€). Ёто, как правило, отмечаетс€ при переходе болезни в парафренную стадию развити€ бреда, когда бредовые представлени€ принимают крупный размах, станов€тс€ мегаломаническими. ѕациенты считают себ€ Ђпосланниками боговї или Ђсамим господом богомї, Ђособыми личност€ми знатного происхождени€ї, Ђминистрамиї, Ђпрезидентамиї, Ђприсваиваютї себе чужие фамилии (бредова€ деперсонализаци€), у них по€вл€етс€ неадекватное чувство превосходства, особа€ горделивость, снисходительное отношение к окружающим. ‘антастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживатьс€ особые речевые расстройства: монологи, пространные нескончаемые рассуждени€ на различные отвлеченные темы и €влени€ шизофазии (речевой окрошки), описанные как специфические симптомы шизофрении. Ќарастает снижение инициативности, продуктивности, больные выбывают из жизни, станов€тс€ жител€ми психиатрических больниц, Ђносител€ми голосовї, формируетс€ особый тип параноидного слабоуми€.

    3. ¬€лотекуща€ непрерывна€ шизофрени€ (шизотипическое расстройство, по ћ Ѕ-10). Ќачало заболевани€ медленное, постепенное. Ќа ранних этапах течени€ болезни преобладают неврозоподобные про€влени€. »з них чаще всего наблюдаютс€ различные нав€зчивости расстройства, такие как нав€зчивое мудрствование, €влени€ умственной жвачки, Ђабстрактныеї нав€зчивости. ќбсессии отличаютс€ от невротических малой психологической пон€тностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов (Ђнав€зчивости против нав€зчивостиї).

    –итуалы чрезвычайно причудливы, фобии быстро утрачивают эмоциональный оттенок, о страхах больные говор€т как бы отстраненно. —трахи сами по себе часто нелепы, например, больные бо€тс€ каких-то определенных слов, произносимых женщинами; у них возникает страх увидеть облака определенной формы, из-за этого они не могут смотреть на небо; они бо€тс€ какого-то определенного цвета, предметов ромбовидной формы и т.д. »ногда страхи на ранних этапах болезни психологически пон€тны (страх смерти после сообщени€ о гибели знакомого человека), но затем страхи усложн€ютс€ и тер€ют св€зь с Ђпон€тнойї ситуацией.

    Ќав€зчивости при шизофрении быстро трансформируютс€ так, что исчезает компонент Ђборьбыї и сам по себе феномен принимает характер идео-обсессивного расстройства, по€вл€ютс€ Ђнаплывыї мыслей, особые ощущени€ в голове (Ђмозг ссыхаетс€ї, Ђпотрескиваетї). ” многих нав€зчивости принимают характер неодолимости совершени€ какого-либо нелепого действи€, например Ђсн€ть туфлю и ударить ею прохожего по головеї, Ђплюнуть в лицо встречному человекуї и т.д. ¬ некоторых случа€х Ђритуалы занимают ведущее место в поведении, из-за них больные вынуждены целыми дн€ми не выходить из дома, они не могут выполн€ть обычной работы. ќдна больна€ не могла заснуть, если трижды очень громко не прокричит: Ђ”ра! ”ра! ”ра!ї, затем процедура засыпани€ усложн€лась, так что надо было произносить Ђособые заклинани€ї, это могло продолжатьс€ в течение двух-трех часов. ѕостепенно у таких больных нарастает в€лость, утомл€емость при отсутствии заметных физических нагрузок, сужаетс€ круг интересов, утрачиваетс€ активность.

    »похондрически-сенестопатические жалобы больных в€лотекущей шизофренией отличаютс€ особой вычурностью (Ђвыворачиваютс€ костиї, Ђотнимаетс€ желудокї, Ђсперматозоиды в €ичках свиваютс€ в клубокї, Ђтрещат €йцаї), развиваютс€ мучительные сенестопатии (Ђтело наполн€етс€ водой, котора€ булькает в мозгуї, Ђчто-то чавкает и клокочет в легкихї, Ђв мозгу ощущаетс€ холод€ща€ звездаї и т.д.).

    ¬озможно развитие деперсонализационных расстройств с усложнением от невротических €влений Ђпронзительного самоанализаї до ощущени€ отсутстви€ всех естественных про€влений своего Ђяї (Ђу мен€ нет своих эмоций, своих чувств, своего настроени€ї); все, что они делают, больные выполн€ют как бы механически, понима€, что в данной ситуации надо поступать таким образом. ѕодобные про€влени€ могут достигать степени Ђтотальной деперсонализации (аутопсихическа€ деперсонализаци€) с ощущением полной утраты собственного Ђяї. ƒереализаци€ про€вл€етс€ в ощущении Ђне€сности окружающегої, Ђвозникновении неодолимой стеныї и Ђкакой-то пелены перед глазамиї. Ёпизодически могут по€вл€тьс€ ощущени€ утраты четкости мышлени€, управлени€ мысл€ми, но эти симптомы транзиторны, на первый план выступают неврозоподобные расстройства.

    ¬стречаютс€ про€влени€ дисморфофобии и дисморфомании. Ќапример, один больной стал замечать, что левое ухо больше, чем правое, каждый день утром и вечером измер€л их линейкой, записывал данные, хот€ они не отличались существенной разницей. ”беждение в уродстве нарастало, он стал требовать Ђподрезать левое ухої. ћногие больные, вид€ свои Ђтелесные недостаткиї, прикрывают их, нос€т большие темные очки, закрывают нижнюю часть лица шарфом, чтобы не был виден Ђуродливый подбородокї. ќдин больной, приход€ на пл€ж, помещал в плавках особый плотный мешочек, так как находил свой член Ђсовсем маленькимї, впоследствии стал обращатьс€ к сексопатологу с просьбой увеличить его длину, хот€ размеры члена были в пределах нормы. ћотивы голодани€ или строгой диеты могут быть совершенно невразумительными (Ђхочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у ’ристаї). ѕро€влени€ анорексии могут про€вл€тьс€ не полным отказом от пищи (ћ.†¬.† оркина, 1995), а вычурными, заумными голодными диетами (ед€т, например, один какой-либо продукт: морковь, сырую крупу). ” мальчиков и юношей упорна€ анорекси€ может быть началом шизофренического, медленно развивающегос€ процесса. ѕри дисморфоманических расстройствах мысли о своем уродстве касаютс€, как правило, тех частей тела, которые €вл€ютс€ нормальными, а реальные дефекты игнорируютс€ полностью.

    ѕсихопатоподобные расстройства при в€лотекущей шизофрении могут выражатьс€ в неожиданном по€влении грубых истерических реакций, не св€занных с какими-либо психогенными факторами. ѕри внешнем сходстве с истерической психопатией в таких случа€х можно отметить трансформацию истерической Ђжажды признани€ї в поведенческие реакции гебоидного типа с гротескной демонстративностью, грубой карикатурностью отдельных истероподобных про€влений, нарастанием негативизма, немотивированной эксплозивности. ‘альшива€ наигранность поведени€, неадекватные гримасы, кривл€ние, манерничание постепенно принимают монотонную форму, станов€тс€ шаблонными и однообразными, по€вл€етс€ эмоциональна€ неадекватность, холодность и черствость по отношению к близким люд€м, прежде всего к родител€м. ћногие психиатры (”рштайн, 1919; Ё.†Ѕлейлер, 1922, и др.) отмечали, что Ђтам, где много истерии, необходимо исключать шизофрениюї, что отражает особенности клиники процессуального заболевани€, когда медленно, но неукротимо истероподобна€ симптоматика формирует психопатоподобное поведение с постепенным снижением общей продуктивности, целенаправленной активности, социальным дрейфом личности. „асты случаи присоединени€ к истероподобным симптомам €влений нав€зчивости (¬.†ћ.†ћорозов, P.†A.†Ќаджаров, 1957).

    ѕри сходстве в€лотекущей шизофрении с шизоидной психопатией процессуальный генез доказываетс€ постепенным усилением замкнутости в случа€х шизофрении, по€влением холодности (в сочетании с резкостью) к близким. »з-за нарушени€ концентрации мыслей и несобранности падают успеваемость и трудоспособность. Ќарастает аутизм, больные погружаютс€ в мир собственных фантазий, которые характеризуютс€ нелепостью и вычурностью, у многих больных по€вл€етс€ стремление к собиранию нелепых коллекций, например образцов испражнений всех видов животных. Ѕольные делают какие-то ненужные выписки из самых разнообразных книг, составл€ют схемы и чертежи непон€тного назначени€ (ћ.†¬.† оркина, 1995). ќни могут рассуждать на отвлеченные темы, излага€ свои мысли непон€тно, сумбурно или обнаружива€ склонность к монологам. Ќекоторые больные экспериментируют сами на себе, пробуют вс€кие токсические вещества, ложатс€ раздетыми на холодный пол и т.д.

    Ѕольные психопатоподобной шизофренией на разных этапах болезни обнаруживают склонность к употреблению алкогол€, наркотиков, что указывает на известное ослабление волевых функций. јлкоголизаци€ (наркотизаци€) может у них спонтанно прекращатьс€ с нарастанием общего психического оскудени€, аутизации, самоизол€ции.

    II. ÷иркул€рный тип течени€ шизофрении (периодическа€, рекуррентна€ шизофрени€) характеризуетс€ развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. ѕри развитии неразвернутых фаз картина напоминает клинику или атипичный аффективный психоз (шизоаффектный психоз, по определению американских авторов; ».† азанин, 1933).

    ћаниакальные фазы характеризуютс€ признаками возбуждени€ идеаторного, аффективного и моторного компонентов психики.  роме того, достаточно быстро развертываетс€ симптоматика бредового регистра с иде€ми преследовани€, бредом особого значени€, интерметаморфозы, по€влением Ђдвойниковї. ” больных по€вл€ютс€ симптомы Ђпервого рангаї (по  .†Ўнайдеру) с Ђоткрытостью мыслейї, Ђумением читать мыслиї, Ђзвучанием мыслейї; в некоторых случа€х на высоте психоза развиваютс€ онейроидно-кататонические расстройства и психоз принимает характер онейроидной кататонии.

    ƒепрессивные фазы манифестируют по€влением в€лости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидани€ какого-то несчасть€. «атем развиваетс€ бред особого значени€, интерметаморфозы, больные считают, что Ђразыгрываетс€ какой-то спектакльї, Ђвсе происход€щее подстроеної, на них Ђдействуютї телевизионными аппаратами, о них создают передачи на радио, их собираютс€ умертвить, так как они заразны, недостойны того, чтобы жить, и т.д. ¬ р€де случаев картина болезни трансформируетс€ в картину меланхолической парафрении, больные Ђвин€тї себ€ за все несчасть€ на земле, считают, что они недостойны жизни; чтобы Ђспастиї от гр€дущих бед своих детей, убивают их, а затем и себ€ Ч как виновников катастроф. ¬ других случа€х аффективно-бредовое депрессивное состо€ние может трансформироватьс€ в онейроид с иллюзорно-фантастическими переживани€ми Ђмировых катастрофї, развиваетс€ ступорозное состо€ние с зачарованностью, растер€нностью. ¬ыход из такого психоза может быть достаточно быстрым на фоне лечени€, исчезают онейроидно-фантастические, бредовые переживани€, в последнюю очередь редуцируютс€ депрессивные расстройства. ќсновным дифференциальным критерием отграничени€ циркул€рной шизофрении и аффективного циркул€рного психоза €вл€етс€ то, что, если при ћƒѕ человек после завершени€ аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, то при циркул€рной шизофрении после каждого приступа остаютс€ признаки побледнени€ эмоционально-волевой сферы, снижаетс€ психическа€ активность.

    III. ѕриступообразно-прогредиентный тип течени€ шизофрении (шубообразна€ шизофрени€) раньше обозначалс€ как Ђсмешанна€ї, Ђсплавленна€ї шизофрени€, так как она характеризуетс€ признаками, свойственными и непрерывной, и циркул€рной шизофрении. ¬ насто€щее врем€ такие больные составл€ют большинство всего контингента лиц, страдающих шизофренией.

    –анее других форм шубообразной шизофрении был описан параноидный тип. Ѕолезнь при этом развиваетс€ вначале сходно с формированием клиники непрерывной параноидной формы шизофрении. Ѕольные станов€тс€ более замкнутыми, неразговорчивыми, угрюмыми, настороженными, по€вл€ютс€ идеи отношени€, преследовани€, однако при этом можно отметить легкий субдепрессивный фон настроени€. «атем остро разворачиваетс€ картина чувственного бреда с наличием растер€нности, по€влением Ђдвойниковї, бреда особого значени€, бреда интерметаморфозы, как в случа€х циркул€рной шизофрении, так что картина заболевани€ становитс€ более сложной. ћожет развитьс€ острый приступ параной€льного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). “акой приступ завершаетс€ довольно быстро, и формируетс€ качественна€ ремисси€ с восстановлением привычного стро€ жизни. Ѕольные приступают к работе, сохран€ют семью, хот€ и обнаруживают некоторые изменени€ в смысле утраты прежней общительности, сохран€ют узкий круг знакомств, станов€тс€ более Ђсдержаннымиї.

    „ерез четыре-п€ть лет болезнь возвращаетс€, следующий ее приступ становитс€ более сложным по своей структуре, развиваетс€, например, психоз с про€влени€ми всех видов психических автоматизмов или приступ вербального галлюциноза. ѕри этом оп€ть же присутствуют признаки мании или депрессии. ѕосле завершени€ приступа, который может быть более продолжительным (п€ть-семь мес€цев), что создает впечатление полного сходства с картиной непрерывнотекущей шизофрении, он разрешаетс€ (вновь со значительным восстановлением прежних возможностей личности), правда, на несколько сниженном уровне. Ѕольные могут выполн€ть только более простую работу, заметнее выражены признаки аутизации, некоторого отдалени€ от близких, они меньше участвуют в общесемейных делах, быстрее утомл€ютс€, им нужно больше отдыхать.

    ¬ дальнейшем приступы станов€тс€ более частыми, более сложными, например развиваетс€ приступ острой галлюцинаторной или острой конфабул€торной парафрении. ѕосле такого приступа выход в ремиссию уже неполный, выраженность изменений личности достаточно массивна, продуктивность и спонтанна€ активность заметно снижаютс€, требуетс€ оформление группы инвалидности с целью социальной реабилитации. ¬се же изменени€ активности и дефект личности при этом выражены гораздо меньше, чем при параноидной непрерывнотекущей шизофрении, не наступает такого т€желого конечного состо€ни€ с €влени€ми распада речи и тотальным Ђпоглупениемї. ѕо –.†ћауцу (1920), обычно третий или четвертый приступ болезни при таком типе течени€ становитс€ Ђроковымї.

    ѕриступообразно-прогредиентное течение может наблюдатьс€ и при рано начавшихс€ юношеских формах шизофрении (кататонии, гебефрении), здесь при всей т€жести основной симптоматики наличие аффективных расстройств частично см€гчает картину в послеприступном периоде. Ќа любом этапе развити€ такого приступа юношеской шизофрении может наступить остановка улучшени€ состо€ни€; хот€ болезнь неуклонно продолжает свой ход, больные не выгл€д€т столь дефектными, как при истинной злокачественной непрерывнотекущей шизофрении.

    ѕриступообразность течени€ с включением в клиническую картину депрессивных или маниакальных расстройств можно наблюдать и в случа€х в€лого течени€ шизофрении, например с нав€зчивост€ми, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). «десь возможны длительные ремиссии, послаблени€ процесса с возвращением работоспособности на продолжительный период.

    ‘ебрильна€ (гипертоксическа€) шизофрени€ ( .†Ўейд, 1937; ¬.†ј.†–омасенко. 1962; A.†C.†“иганов, 1982; Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, 1997) получила свое название в св€зи с тем, что основным признаком бурно развивающегос€ психоза €вл€ютс€ резкое повышение температуры, наступление эндотоксикоза, создающие предпосылки развити€ ургентного состо€ни€ подобных больных с риском дл€ жизни. ѕо данным Ѕ.†ƒ.†÷ыганкова, дл€ отнесени€ фебрильных приступов к гипертоксической шизофрении требуютс€ следующие критерии: острое развитие приступа шизоаффективной структуры с кататоническими про€влени€ми; быстрое (в течение от одного до п€ти дней) по€вление температурной реакции вне св€зи с каким-либо соматическим заболеванием и приемом нейролептических средств. ‘ебрильный приступ развиваетс€, как правило, крайне остро, быстро достигает апоге€ с формированием аментиформного состо€ни€. ƒофебрильный период продолжаетс€ от одного до шести дней и характеризуетс€ аффективно-бредовой дереализацией и деперсонализацией либо манифестируетс€ сразу же с кататонических расстройств. ¬ дофебрильном периоде преобладает растер€нно-патетическое возбуждение, больные бессв€зно говорливы, экзальтированы. –ечь непоследовательна, преобладают бессмысленные выосокопарные выражени€, в некоторых случа€х отмечаетс€ разорванность. ƒвижени€ неестественны, манерны, импульсивны, лицо парамимично. ƒругие типы возбуждени€ совпадают с началом фебрильного периода приступа. ‘ебрильный период сопровождаетс€ по€влением кататоно-гебефренического и импульсивного возбуждени€ или кататонического ступора. √ебефреническое возбуждение непродолжительно, больные совершают неожиданные импульсивные поступки, прыгают, срывают с себ€ одежду, стремительно бегут, нападают на людей, гримасничают, плюютс€. ¬ речи преобладают элементы вербигерации и персиверации. ¬ ответах на вопросы отмечаетс€ мимоговорение, эхолали€. ¬ дальнейшем наблюдаютс€ эпизоды, дл€щиес€ по несколько часов, со сменой возбуждени€ негативистическим ступором с полной обездвиженностью. ћышечное напр€жение при этом настолько велико, что не позвол€ет согнуть или разогнуть конечности даже при больших усили€х. ¬ дальнейшем возникают €влени€ восковой гибкости с повышением мышечного тонуса вначале в мышцах шеи, затем в верхних и в последнюю очередь в нижних конечност€х. ƒалее развиваетс€ мышечное оцепенение. ѕомрачение сознани€ начинаетс€ с момента развити€ кататонической симптоматики и приобретает завершенный характер онейроида в кататоническом ступоре. ѕри гипертермии развиваетс€ аментиформное помрачение сознани€.  артина онейроидных переживаний восстанавливалась в пам€ти в период ремиссии у тех больных, которые находились в кататонии с элементами восковой гибкости, что свидетельствовало о большой насыщенности фантастических переживаний и меньшем воздействии экзогенных факторов, обусловленных эндотоксикозом. ќ переходе онейроидного помрачени€ сознани€ в онейроидно-делериозное свидетельствует то, что заторможенность и зачарованность вследствие полной сосредоточенности на грезах смен€лись возбуждением с соответствующим мимическим отражением переживаний. ”меньшение возбуждени€, снижение мышечного тонуса с прекращением речевой продукции, отсутствие корнеального рефлекса свидетельствовали о переходе аментивного вида расстройства сознани€ в сопорозно-коматозное при т€желом течении фебрильного приступа. «авершение фебрильного периода приступа наступало при значительной редукции кататонических расстройств, преобладании аффективно-бредовой и иллюзорно-фантастической дереализации. ƒинамика и длительность постфебрильного периода имеют р€д особенностей, завис€щих от типа течени€ заболевани€, т€жести приступа, структуры постфебрильного периода, терапевтических меропри€тий, проводимых в фебрильный и постфебрильный периоды (табл. 5).

    “аблица 5. ƒлительность постфебрильного периода приступа у больных фебрильной шизофренией в зависимости от т€жести течени€ фебрильного периода и психопатологического синдрома (по Ѕ.†ƒ.†÷ыганкову, 1997)

    ѕри традиционном применении нейролептиков в лечении больных шизофренией подобные случаи часто заканчивались летально (смертельна€ кататони€). ¬ насто€щее врем€ при применении комплексной инфузионной терапии, коррегирующей нарушенный гомеостаз, с включением ноотропов и транквилизаторов наступает достаточно выраженна€ ремисси€. ‘ебрильные приступы часто бывают первыми при развитии приступообразно-прогредиентной шизофрении, последующие приступы, как правило, протекают без про€влений фебрилитета.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    «а врем€ изучени€ шизофрении высказывались различные предположени€ о сущности болезни и причинах ее возникновени€. Ё.†Ѕлейлер, выдвинувший пон€тие о шизофрении как о группе заболеваний, сопоставимых с группой органических психозов, полагал, что основным этиологическим фактором €вл€етс€ аутоинтоксикаци€, привод€ща€ к нарушению де€тельности мозга. —о времен Ё.† репелина и —.†—.† орсакова было известно, что наследственные факторы, особое предрасположение к болезни €вл€ютс€ достаточно очевидным фактом. »спользовались выражени€ Ђмать шизофреникаї, Ђотец шизофреникаї, чтобы подчеркнуть часто наблюдающиес€ отличительные особенности родных больного. ¬ —Ўј дл€ объ€снени€ шизофрении использовалась теори€ психогенеза, высказывалось убеждение о роли Ђшизофреногенной материї, подавл€ющей других членов семьи, в том числе и будущего больного шизофренией (сына или дочь), который Ђшизоидировалс€ї под вли€нием такой Ђгиперпротективнойї матери (ј.†ћайер). ¬ нашей стране ћ.†ј.†ћорозов и ¬.†ћ.†ћорозов высказывали предположение о роли вирусного фактора в происхождении некоторых типов шизофрении. ¬ дальнейшем эти взгл€ды развивали в ¬еликобритании (“.† роу и др.).

     ак биологические, так и генетические концепции оказались у€звимыми в смысле их очевидной доказательной теории этиопатогенеза, они взаимно дополн€ли друг друга, что свидетельствовало в пользу полиэтиологического характера болезненного эндогенного процесса. —реди биологических факторов возникновени€ шизофрении особое значение придаетс€ роли дофамина, св€зи между особенност€ми обмена дофамина в мозговых структурах и патологией поведени€ со специфическими дл€ эндогенного процесса про€влени€ми. ¬ соответствии с дофаминовой теорией предполагаетс€, что при шизофрении повышаетс€ активность дофаминовой системы мозга с увеличением выделени€ дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии, гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, в силу чего дофаминовые нейроны наход€тс€ в гиперактивном состо€нии. Ќегативные симптомы болезни при этом св€заны со снижением активности мезокортикальной части дофаминэргической системы, а позитивные Ч с гиперактивностью подкорковых дофаминэргических структур.

    јнтипсихотическое действие нейролептиков при шизофрении св€зываетс€ в соответствии с этой теорией со способностью лекарственных препаратов св€зывать не менее 70% дофаминовых D-2-рецепторов. јтипичные нейролептики последнего поколени€ (рисперидон, оланзапин, клозапин, арипипразол и др.) блокируют не только дофаминовые рецепторы D-2, D-3, D-4, но и серотонинэргические, гистаминэргические, адренэргические, холинэргические рецепторные мозговые структуры. “аким образом, дофаминова€ концепци€ этиопатогенеза шизофрении тесно переплетаетс€ с нейрорецепторно-нейрохимической теорией, включающей в себ€ серотониновую гипотезу и норадренергическую гипотезу.

    Ќаследственна€ гипотеза происхождени€ шизофрении рассматривает развитие болезни как результат наследственного предрасположени€ и наличие риска развити€ шизофрении у ближайших родственников больного, а также предполагает изучение молекул€рно-генетического профил€ в семь€х больных шизофренией, создание коллекций ƒЌ  больных шизофренией (Ёрлемейер- имлинг, ¬.†».†“рубников, “.†ѕ.†ѕантелеева и др.). ≈сли больны оба родител€, то шизофренией будут страдать 14,3% детей. ѕри заболевании шизофренией одного из монозиготных близнецов ее развитие у другого близнеца отмечаетс€ в 86,2% случаев.  онкордантность по шизофрении у дизиготных близнецов составл€ет 16,4%. ¬ целом же шизофрени€ не может считатьс€ заболеванием с полной генетической пенетрантностью, что свидетельствует об известном вкладе в ее развитие экзогенных факторов.

    ¬ этом смысле наиболее универсальной представл€етс€ гипотеза нарушени€ развити€ мозга при шизофрении (дизонтогенетическа€ теори€). ќна достаточно полно коррелирует с наблюдающимис€ в клинике шизофрении €влени€ми дизонтогенеза. ј.†Ќ.†Ѕернштейн (1914) высказывал предположение, что болезнь может начинатьс€ внутриутробно, при этом младенец рождаетс€ уже больным шизофренией. “.†≈.†—ухарева (1965) показала наличие при шизофрении дизонтогенеза ретардированного и искаженного типов. ¬ насто€щее врем€ сторонники дизонтогенетической гипотезы рассматривают формирование болезни на клеточном и субклеточном уровн€х (√.†–обертс, 1986;  .†Ѕерман и ƒ.†¬ейнбергер, 1989). ѕо их данным, повреждение мозга (токсическое, инфекционное и др.) может наблюдатьс€ в период внутриутробного развити€, в течение беременности, когда идет формирование лимбической системы, что создает известную слабость мозговых структур.

    –.†ћюррей и —.†Ћеви (1987), полага€, что созревание мозга характеризуетс€ не только пролиферацией и миграцией клеточных структур, но и их гибелью и элиминацией, считают, что при шизофрении может происходить чрезмерное разрушение нервных клеток, обусловливающее незрелость клеточных структур. ѕри этом подобные изменени€, будучи компенсированы в силу высокой пластичности развивающегос€ мозга, могут предшествовать болезни, не прогрессиру€. явлени€ дизонтогенеза про€вл€ютс€ в том, что мозгова€ патологи€ выражаетс€ не в грубых морфологических дефектах, а лишь как незрелость клеточных структур или искажени€ их развити€ в виде последствий пролиферации и миграции клеток, изменени€ их ориентации, нарушени€ св€зи между отдельными клеточными попул€ци€ми, в частности на уровне синаптических образований и рецепторов, межклеточных контактов.

     ак раз отклонени€ в развитии мозговых структур, в соответствии с данной теорией определ€ющиес€ на субклеточном уровне, лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинических про€влений, симптомов болезни, т.е. ее манифестаци€, происходит под вли€нием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих несовершенных структур. Ќекоторые исследователи при этом обращают внимание на критические периоды жизни, в особенности на пубертатный, который считаетс€ последним в формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейронных св€зей. —огласно современным представлени€м, крайне высока€ плотность синапсов в раннем детстве, после рождени€, позвол€ет обеспечить очень высокую пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем.

    ѕо мере взрослени€ св€зи между клетками станов€тс€ более специфичными, и информационна€ способность мозга возрастает вследствие некоторого снижени€ его пластичности. »менно в подростковом возрасте, как известно, происходит генетически запрограммированна€ элиминаци€ синапсов и ошибка в этом процессе может вести к избыточной или недостаточной их элиминации или к формированию ошибочных св€зей.  роме того, известны особые дефекты генов, кодирующих формирование структур нейронов, которые обеспечивают межклеточные св€зи. “аким образом, все высказываемые гипотезы объедин€ютс€ фактором системности мозговой де€тельности.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«†

    Ўизофреноподобные картины отличаютс€ от шизофрении отсутствием особой прогредиентности, характерной дл€ эндогенного процесса, таг как истинна€ шизофрени€ всегда сопровождаетс€ комбинацией основных симптомов, включающих в себ€ нарушение мышлени€ с признаками утраты целенаправленности, четкости, внутренней логической св€зи ассоциаций кроме того, при шизофрении об€зательно определ€ютс€ €влени€ эмоциональной нивелировки, монотонности аффекта и, конечно, редукци€ психической активности. Ёти же основные расстройства (их наличие) отличают малопрогредиентную шизофрению от неврозоподобных и психопатоподобных расстройств иного генеза (органических, психогенных и др.).

    ќстра€ полиморфна€ шизофрени€ и фебрильна€ кататони€ могут напоминать инфекционный или интоксикационный психоз. ƒоказательные признаки активного инфекционного процесса или интоксикации не всегда полностью исключают шизофрению, так как они могут служить лишь провоцирующими факторами. ќкончательно вопрос диагностики решаетс€ в процессе катамнестического наблюдени€, при котором в случа€х шизофрении наступают заметна€ диссоциаци€, утрата единства психических процессов и нарастает пассивность, так что больные постепенно Ђвыбываютї из активной жизни.

    Ўизоаффективные приступы не всегда легко отличить от ћƒѕ с атипичными фазами. ќднако достаточно достоверными признаками процессуального генеза можно считать по€вление симптомов Ђпервого рангаї при шизофрении с идеаторными автоматизмами, наличие феномена Ђоткрытости мыслейї, Ђчтени€ мыслейї, Ђвоздействи€ на мыслиї, Ђзвучани€ мыслейї, чего не бывает при Ђчистомї аффективном психозе ни в маниакальной, ни в депрессивной фазах.  роме того, при ћƒѕ после завершени€ фазы формируетс€ полна€ ремисси€ (интермисси€) и личность сохран€ет все свои первоначальные свойства, социальна€ адаптаци€ не нарушаетс€, сохран€ютс€ все коммуникативные св€зи, эмоциональна€ живость, естественна€ выразительность и пластичность всей психики в целом. ѕосле шизофренического приступа наступает Ђнадломї личности, по€вл€ютс€ дефицитарные расстройства.

    “≈–јѕ»я Ў»«ќ‘–≈Ќ»»†

    ¬ насто€щее врем€ основным способом лечени€ шизофрении €вл€етс€ психофармакотерапи€, но используютс€ и другие методы (инсулинкоматозна€ терапи€, электросудорожна€ терапи€ и др.). ѕри лечении шизофрении в остром периоде заболевани€ требуетс€ проведение активной терапии, в дальнейшем дл€ сохранени€ достигнутого улучшени€ назначаетс€ поддерживающа€ терапи€. ÷ель профилактической терапии Ч предупреждение рецидивов болезни и увеличение продолжительности ремиссии. ¬ыбор психотропных средств определ€етс€ особенност€ми позитивной симптоматики и типом течени€ заболевани€.

    ѕри злокачественной шизофрении с непрерывным течением необходим подбор препаратов, способных редуцировать т€желую кататоническую, кататоно-гебефренную, кататоно-параноидную симптоматику, что требует применени€ нейролептиков с мощным антипсихотическим эффектом действи€. ѕри этом аминазин назначаетс€ в суточных дозах 600-800 мг, тизерцин Ч 200- 300 мг, пропазин Ч 350 мг, галоперидол Ч 30-40 мг, триседил Ч 10-15 мг, мажептил Ч 30-40 мг, стелазин (трифтазин) Ч 50-60 мг, азалептин Ч 300-400 мг. Ќеобходимо учитывать повышенную чувствительность многих больных к этим препаратам с возможностью развити€ т€желых нейролептических осложнений (при лечении типичными нейролептиками в первую очередь). ¬ св€зи с этим в таких случа€х необходимо назначение корректоров, таких как циклодол в дозировке 12-14 мг/сут, акинетон и др. –екомендуетс€ также назначение ноотропов: ноотропил (1200-1600 мг/сут) и др.

    ƒл€ преодолени€ терапевтической резистентности к традиционной терапии рекомендуетс€ использовать различные методики ее интенсификации. Ќазначаютс€ большие дозировки нейролептических средств, превосход€щие обычные стандарты в 2-5 раз, что во многих случа€х способствует заметному ослаблению психотических расстройств. ƒавно зарекомендовал себ€ как положительный метод одномоментной отмены нейролептиков с последующим возобновлением (Ђтерапевтические зубцыї, по √.†».†«альцману, 1963). ¬ последнее врем€ доказано положительное вли€ние иммуномодул€торов, таких как левомизол (декарис), который ввод€т по 150 мг два раза в неделю, димефосфон Ч 30 мг на 1 кг массы три раза в день после еды (ћ.†¬.†«латковска€, 2009). ¬ комплексе с нейролептической терапией примен€етс€ инсулинкоматозна€ терапи€ форсированным методом (√.†я.†јвруцкий, 1984). ѕри этом инсулин ввод€т внутривенно, капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ≈ƒ в минуту до получени€ комы (курс 25-30 ком). ѕри лечении простой формы шизофрении назначаютс€ нейролептики со стимулирующим эффектом действи€, стелазин (трифтазин, до 20-25 мг/сут), этаперазин (до 30 мг/сут), эглонил (до 600-800 мг/сут), модитен (25-50 мг/сут), мажептил (до 15 мг/сут), солиан (до 1200 мг/сут). »спользуютс€ и атипичные нейролептики, такие как рисперидон (до 4 мг/сут), сероквель (до 900 мг/сут), оланзапин (до 15 мг/сут), арипипразол (абилифай, до 30 мг/сут).

    Ћечение параноидной шизофрении с непрерывным течением показано проводить типичными нейролептиками, обладающими противобредовым действием, такими как этаперазин (до 60-90 мг/сут), трифтазин (до 40-50 мг/сут), галоперидол (до 20-30 мг/сут). »з атипичных нейролептиков эффективен лепонекс (азалептин, до 300 мг/сут). ¬ случа€х с преобладанием галлюцинаторного бреда назначают этаперазин (до 35-40 мг/сут) либо трифтазин (до 30-35 мг/сут). Ќа более поздних этапах болезни при по€влении резистентности к этим препаратам целесообразно использовать модитен-депо в дозировке 25-75 мг внутримышечно (одна инъекци€ в три-четыре недели).

    ¬ последнее врем€ в св€зи с введением в клиническую практику новых нейролептиков дл€ терапии параноидной шизофрении используетс€ зуклопентиксол (клопиксол), который дает хороший эффект как при первом эпизоде, так и при экзоцербации бредовых расстройств, дл€ чего он вводитс€ внутримышечно (клопиксол-депо) в дозировке до 100 мг/сут. ¬ таких случа€х купирование бредовых расстройств проводитс€ также препаратом оланзапин в суточной дозе до 20 мг. ѕри лечении бредовых расстройств этими препаратами см€гчаютс€ и негативные симптомы. ¬ случа€х терапевтической резистентности дозировку клопиксол-депо можно повышать до 600 мг/сут или вводить галоперидол-деконоат до 200 мг один раз в семь дней. ¬ р€де случаев можно сочетать введение клопиксола-депо в указанных дозировках с пипортилом L4, что дает заметную стабилизацию и способствует формированию длительной терапевтической ремиссии.

    “ерапи€ приступообразно-проградиентной шизофрении направлена на купирование острых аффективно-бредовых психозов с помощью инсулинкоматозной методики или введени€ нейролептиков (пропазин до 350 мг/сут, тизерцин до 200 мг/сут, лепонекс до 300 мг/сут) в комбинации с приемом антидепрессантов Ч амитриптилина (до 300 мг/сут), анафранила (до 200 мг/сут), лудиомила (до 300 мг/сут). ѕервые приступы лучше купируютс€ инсулинкоматозной терапией, при повторных целесообразнее примен€ть антибредовые нейролептики в сочетании с антидепрессантами либо с сол€ми лити€ при наличии маниакальной структуры аффекта.

    ѕри лечении шизофрении с малопрогредиентным непрерывным течением назначают нейролептики (трифтазин, этаперазин, галоперидол, неулептил, рисперидон, оланзапин в средних дозах), к которым присоедин€ютс€ транквилизаторы Ч феназепам (до 5 мг/сут), грандаксин (до 50 мг/сут), лоразепам (до 5 мг/сут), бромазепам (до 4- 6 мг/сут), стрезам (до 50 мг/сут), алпразолам (до 5 мг/сут). ќдновременно можно включать в схему лечени€ биотические препараты Ч глицин (до 800 мг/сут сублингвально) и биотредин (до 800 мг/сут сублингвально).

    Ћ≈„≈Ќ»≈ ‘≈Ѕ–»Ћ№Ќќ… Ў»«ќ‘–≈Ќ»»†

    ќсновным видом терапии на раннем этапе развити€ болезни €вл€етс€ интенсивное применение инфузий, направленное на коррекцию основных нарушений в соматической сфере: вегетативного, гиповолемического, кардиоваскул€рного, гемодинамического и метаболического синдрома (Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, 1997). ќбъем инфузий определ€етс€ по степени гиповолемии, дефицита воды, суточной потребности в воде, изменений гематокрита. ѕоказано применение 10%-ной глюкозо-инсулинокалиевой смеси, солевых растворов, препаратов кали€, магни€ и кальци€. Ѕольшое значение имеет устранение гипертермии. ƒл€ этого проводитс€ искусственное охлаждение (обкладывание мокрыми полотенцами, простын€ми, помещение пузырей со льдом на дистальные артериальные сосуды). ƒл€ профилактики отека мозга вводитс€ мочевина внутривенно в течение 20-30 мин (1 г на 1 кг массы), маннитол внутривенно (100-200 мл 10-20%-ного раствора в течение 20- 30 мин). ¬месте с инфузионной, коррегирующей гомеостаз терапией в фебрильный период провод€т лечение диазепамом (релиум, седуксен и др.) до 120 мг в течение суток в/в капельно или гексеналовый наркоз, показана электросудорожна€ терапи€ (Ё—“). ƒл€ купировани€ фебрильного статуса и редукции онейроидно-кататонического синдрома требуетс€ три-четыре сеанса, дл€ полного обрыва психоза еще два-три сеанса в постфебрильном периоде. Ё—“ должна проводитьс€ в услови€х специального отделени€ интенсивной терапии, где можно использовать также плазмоферез и лимфорею. ѕрименение нейролептиков возможно только в послефебрильный период, не ранее 10 дней после завершени€ фебрильного периода в случа€х сохран€ющихс€ галлюцинаторных и бредовых расстройств под контролем температурной реакции.

    √лава 21

    ј‘‘≈ “»¬Ќџ≈ –ј——“–ќ…—“¬ј (ѕ—»’ќ«џ)

    јффективный психоз Ч эндогенное психическое заболевание, которое характеризуетс€ периодически и спонтанно возникающими аффективными фазами (депресси€ми, мани€ми, смешанными состо€ни€ми), их полной обратимостью с наступлением выздоровлени€, интермиссии и восстановлением всех психических функций.

    ќпределение аффективного психоза соответствует всем критери€м эндогенных заболеваний, относимых ранее к ћƒѕ (циклофрени€, циркул€рный психоз, фазно протекающий монопол€рный или бипол€рный психоз).

    јффективный психоз про€вл€етс€ исключительно аффективными фазами разной степени глубины и продолжительности. ¬ соответствии с ћ Ѕ-10 диагностическим критерием аффективных фаз €вл€етс€ их длительность не менее одной-двух недель с Ђполным нарушением обычной работоспособности и социальной де€тельности больного, обусловливающим необходимость обращени€ к врачу и лечени€ї. ѕрактика свидетельствует о том, что могут наблюдатьс€ сверхкороткие фазы (чередование субдепрессии и гипомании через день), а также исключительно продолжительные (несколько лет). ѕериод одной фазы и следующей за ней интермиссии обозначаетс€ как Ђцикл аффективного психозаї.

    Ѕолезни Ђмани€ї и Ђмеланхоли€ї описывались еще √иппократом (V до н. э) как самосто€тельные заболевани€, хот€ он наблюдал и такие случаи, когда у одного больного развивались и маниакальные, и меланхолические психозы. ќдно из первых определений меланхолии дал јретей  аппадокийский (I век н.э.), описыва€ ее как Ђугнетенное состо€ние души при сосредоточении на одной какой-либо мыслиї. —ама по себе печальна€ иде€ возникает без особых причин, но иногда отмечаетс€ какое-либо душевное волнение, предшествующее возникновению меланхолии.

    ¬ 1854 году ∆.†‘альре и ∆.†Ѕай€рже одновременно описали Ђциркул€рный психозї и Ђпомешательство в двойной формеї, понима€ под этим фазно протекающий психоз, который не приводит к слабоумию. ¬ыделение аффективного психоза как самосто€тельной нозологической единицы и противопоставление его шизофрении в окончательной форме произошло в результате длительных исследований, которые провел Ё.† репелин (1899 год). ќн на достаточно большом клиническом материале (более 1000 наблюдений) доказал, что у подобных больных фазы меланхолии и мании чередуютс€ на прот€жении всей жизни. Ћишь у одного больного после длительного катамнестического наблюдени€ была зарегистрирована единственна€ маниакальна€ фаза, в остальных случа€х мании и депрессии смен€ли друг друга (термин Ђдепресси€ї прочно вошел в арсенал клинической психиатрии в результате нового обозначени€ болезни, которое дал Ё.† репелин Ч маниакально-депрессивный психоз, или ћƒѕ). ¬ажным клиническим признаком ћƒѕ Ё.† репелин считал развитие смешанных состо€ний, при которых сочетаютс€ признаки депрессии и мании. —амым частым вариантом смешанных фаз €вл€етс€ тревожна€ депресси€, кроме того наблюдались состо€ни€ маниакального ступора и другие. ¬ развитии подобных состо€ний Ё.† репелин видел основной признак, утверждающий самосто€тельность болезни, ее особый клинико-биологический фундамент. ќн специально подчеркивал наличие характерной триады торможени€ (идеаторна€, аффективна€, моторна€) при депрессивной фазе ћƒѕ; в то врем€ как при маниакальном состо€нии про€вл€етс€ соответствующа€ триада возбуждени€. Ќе ускользнуло от его внимани€ и то обсто€тельство, что у некоторых больных наблюдались или маниакальные, или депрессивные фазы (монопол€рные варианты течени€ ћƒѕ), но сам он такие типы специально не выдел€л.

    —.†—.† орсаков, соглаша€сь со справедливостью выводов Ё.† репелина в отношении ћƒѕ, полагал, что главный признак болезни Ч это заложенна€ в организме тенденци€ к повторению болезненных фазовых расстройств. —ам Ё.† репелин так писал об этом заболевании: Ђћƒѕ охватывает, с одной стороны, всю область так называемого периодического и циркул€рного психоза, а с другой Ч простую манию, большую часть патологических состо€ний, именуемых "меланхолией", а также немалое число случаев аменции. ћы относим сюда, наконец, некоторые легкие и легчайшие то периодические, то стойкие болезненные изменени€ настроени€, которые, с одной стороны, служат преддверием к более т€желым расстройствам, а с другой Ч незаметно переход€т в область личных особенностейї76. ѕри этом он полагал, что впоследствии может выделитьс€ р€д разновидностей болезни или даже произойдет отщепление некоторых ее групп.

    ¬ первое врем€ к Ђосновномуї расстройству при ћƒѕ относили Ђвитальнуюї тоску Ч признак, особенно часто встречающийс€ в депрессивной фазе ћƒѕ. ќднако после описани€ √.†¬айтбрехтом Ђэндореактивной дистимииї было установлено, что подобные Ђвитальныеї про€влени€ могут возникать и при т€желой зат€жной психогенной депрессии.

    Ќачина€ со второй половины XX века по€вл€етс€ все больше исследований, подчеркивающих самосто€тельность монопол€рных и бипол€рных вариантов течени€ ћƒѕ, так что в насто€щее врем€, как это и предсказывал Ё.† репелин, выдел€ют монопол€рный аффективный психоз с депрессивными фазами, монопол€ный аффективный психоз с маниакальными фазами, бипол€рный аффективный психоз с преобладанием депрессивных фаз, бипол€рный депрессивный психоз с преобладанием маниакальных фаз и типичный бипол€рный психоз с регул€рным (часто сезонным) чередованием депрессивных и маниакальных фаз, или классический тип ћƒѕ, по Ё.† репелину.

     роме того, Ё.† репелин установил, что длительность аффективных фаз может быть различной, и предсказать ее практически невозможно. “ак же и ремиссии при ћƒѕ могут продолжатьс€ несколько мес€цев, несколько лет, поэтому некоторые больные просто не доживают до следующей фазы (при ремисси€х более 25 лет).

    –аспространенность аффективных психозов оцениваетс€ по-разному, но в целом составл€ет 0,32-0,64 на 1000 населени€ (дл€ случаев Ђбольшойї депрессии); 0,12 на 1000 населени€ дл€ бипол€рных расстройств. Ѕольшую часть заболевших составл€ют лица с монопол€рными депрессивными фазами и преобладанием депрессивных фаз при бипол€рном течении. Ѕольшую частоту ћƒѕ в позднем возрасте впервые отметил Ё.† репелин; это находит подтверждение и в современных работах.

    ¬ ћ Ѕ-10 расстройства настроени€ (аффективные расстройства) представлены синдромологически только с учетом т€жести фаз и их пол€рности (рубрики F30-F39). ¬ рекомендаци€х ћинистерства здравоохранени€ P‘ по использованию ћ Ѕ-10 в –оссии аффективные психозы терминологически обозначены как ћƒѕ и разделены лишь на две формы Ч бипол€рную и монопол€рную. ¬ соответствии с этим аффективные расстройства рекомендуетс€ кодировать рубриками F30 (маниакальный эпизод), F31 (бипол€рное аффективное расстройство), F32 (депрессивный эпизод), F33 (рекуррентное депрессивное расстройство), F38 (другие расстройства настроени€ и F39 (неуточненные расстройства настроени€).

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я ј‘‘≈ “»¬Ќџ’ ‘ј«

    ƒепресси€

    ƒепресси€, по Ё.† репелину, характеризуетс€ триадой симптомов торможени€ психической де€тельности: аффективным, идеаторным и моторных торможением. ¬ современном понимании депресси€ Ч это угнетенное, пессимистическое, печальное настроение, которое может углубл€тьс€ до степени выраженного уныни€, тоски неопределенным чувством безысходности и какого-то гроз€щего несчасть€, а также физически т€гостными ощущени€ми Ђдушевной болиї.

     ак полагал ».†√л€тцель (1982), характерный дл€ типичной эндогенной депрессии комплекс симптомов включает в себ€ три регистра существующей при этом патологии. ѕервый Ч психопатологический, включающий в себ€ триаду торможени€ Ё.† репелина. ¬торой Ч сомато-вегетативный, с преобладанием симптомов симпатикотонии, третий Ч биоритмологический, который про€вл€етс€ в изменении суточной и сезонной ритмики с нарушени€ми сна (раннее пробуждение и др.), ут€желением депрессии в утренние часы и ослаблением ее в вечернее врем€, возвращением и обострением депрессии в определенное врем€ года, например осенью и весной, тогда как в летние мес€цы могут возникать фазы возбуждени€.

    Ќачальна€ стади€ депрессии характеризуетс€ изменением самочувстви€ в виде снижени€ общего аффективного тонуса, часто с ощущением усталости, слабости, бессили€ (астенический компонент), нерезкими соматовегетативными нарушени€ми с €влени€ми гиперпатии, по€влением Ђголовных болейї, Ђсердцебиенийї. Ќарушаетс€ сон (ранние пробуждени€), по€вл€етс€ особа€ сентиментальность, слезливость. —нижение биотонуса про€вл€етс€ субъективным ощущением скуки, лени, в€лости, слабости, хандры, дискомфорта и др. ќдним из ранних признаков развивающейс€ депрессии €вл€етс€ утрата чувства радости, неспособность развеселитьс€, с прежней увлеченностью заниматьс€ любимыми делами. ѕо€вл€ютс€ склонность к пессимистической оценке своих возможностей, утрачиваетс€ свойственное этим лицам чувство перспективы, уверенности в себе. Ќекоторые больные отмечают исчезновение прежних привычек, например резко бросают курить, это иногда может быть одним из первых признаков депрессии. “оска или тревога здесь еще недостаточно дифференцированы, периодически может по€вл€тьс€ Ђщемление в грудиї. ƒепрессивна€ окраска статуса начинает про€вл€тьс€ и ослаблением побуждени€ к общению, эмоциональному контакту, склонностью к уединению. ѕреобладают субъективные ощущени€ не€сного дискомфорта, хот€ €вных, объективных, заметных дл€ окружающих признаков депрессии пока нет.

    ÷иклотимическа€ стади€ депрессии сопровождаетс€ углублением, нарастанием подавленности, депрессивный аффект становитс€ более отчетливо выраженным, более дифференцированным. «аметнее про€вл€ютс€ все компоненты Ђдепрессивной триадыї. Ёто находит отражение и в субъективных ощущени€х и переживани€х больных, сказываетс€ на их внешнем виде и поведении. ћногообразные субъективно ощущаемые про€влени€ депрессии свод€тс€ к т€гостному самочувствию (телесный дискомфорт), ослаблению €ркости эмоциональных реакций, более очевидному снижению побуждений, скованности движений. √олос больных становитс€ менее звучным, приглушенным, тер€ет полную гамму обертонов, больные говор€т тише, чем обычно, они не сразу подбирают нужное выражение в разговоре (Ђзаржавленностьї мышлени€, по ё.†¬.† аннабиху, 1914), что в известной мере затрудн€ет легкость и естественность общени€. —убъективно многие из них отмечают Ђобеднение речиї, люд€м творческого труда труднее становитс€ писать, музыканты испытывают затруднени€ при игре на скрипке, фортепиано (Ђруки не слушаютс€, как преждеї, Ђподводит техникаї и т.д.). ќчевидными станов€тс€ главные симптомы депрессии: на передний план выступает сниженное настроение, которое ощущаетс€ как €вна€ Ђтоскаї, по€вл€етс€ смутна€ тревога, еще больше мешает телесный дискомфорт, более заметным становитс€ снижение побуждений. Ђ“оскаї многими исследовател€ми расцениваетс€ как €вление депрессивной гиперестезии, котора€ имеет особый протопатический характер. Ќесмотр€ на имеющуюс€ Ђтелесную проекцию тоскиї (область груди, эпигастри€, т.е. Ђпредкардиальна€ї, Ђнадчревна€ї тоска), подобные ощущени€ воспринимаютс€ как т€гостное психическое расстройство. ‘еномен Ђпредсердечной тоскиї (precordialeangst) был впервые описан и обозначен терминологически  .†‘лемингом (1844) при описанной им дистимии. —.†—.† орсаков называл это расстройство Ђпсихической гипералгезиейї (1901). “акие расстройства на стадии циклотимической депрессии все же еще нестойки и непродолжительны. Ќапример, переживание Ђтоскиї может по€вл€тьс€ в течение дн€ в виде недолгих эпизодов от нескольких минут до получаса, реже Ч несколько дольше. ” большинства больных развиваютс€ сверхценные образовани€, которые полностью соответствуют основному гипотимическому аффекту Ч идеи стыда, чрезмерного переживани€ моральной ответственности за свои поступки, сниженна€ самооценка собственного Ђяї с мысл€ми о своей малоценности, непригл€дности, непригодности к работе, к семейной жизни, с принижением той роли, которую они играют в глазах окружающих. Ќа этой стадии депрессии может развиватьс€ избирательна€ фиксаци€ на одном или нескольких аспектах переживаний больными своей измененности, несосто€тельности. ¬ жалобах таких пациентов можно отметить значимые дл€ них про€влени€ соматопсихической неполноценности. —верхценные опасени€ и толковани€ здесь психологически пон€тны. Ќа этой стадии развити€ депрессии, как это видно из описани€, уже существуют все структурные компоненты, которые позвол€ют предвидеть сущность более глубоких и сложных депрессивных расстройств.

    ћеланхолический тип простой депрессии характеризуетс€ углублением всех компонентов депрессии циклотимической. ѕри этом больные говор€т об очень сильных чувствах тоски, тревоги, их сочетании (что бывает гораздо чаще), о переживании утраты своих способностей. ” них Ђнет чувствї (психическа€ долорозна€ анестези€, Ђчувство бесчувстви€ї), Ђнет желанийї, Ђнет пам€тиї (резкое торможение ассоциативного процесса), они Ђполностью окаменелиї, Ђпоглупелиї. —ознание наполнено т€гостными ощущени€ми (витальной тоской, невыносимой тревогой, чувством сжатости, напр€жени€), преобладают мысли о полной и окончательной безысходности состо€ни€, разнообразные опасени€. ¬нутренний мир больных представл€ет собой замкнутое пространство т€гостных переживаний утраты и изменени€ присущих обычному здоровому человеку качеств. ѕри меланхолической депрессии воспри€тие больными того резкого отличи€, которое отдел€ет их прежнее Ђяї от насто€щего, резко затруднено. »нтенсивные про€влени€ общих изменений самочувстви€, фиксаци€ на т€гостном аффекте, депрессивна€ деперсонализаци€ с Ђчувством бесчувстви€ї при утрате способностей к нормальным эмоциональным переживани€м, общению и де€тельности создают услови€ дл€ развити€ аффективного депрессивного бреда. ” больных в таких случа€х уже не обнаруживаютс€ суточные колебани€ настроени€, они переживают глубокие страдани€, определ€ют свое состо€ние как невыносимую Ђпыткуї, Ђмукуї, Ђбеспросветностьї. —верхценные идеи малоценности временами перерастают в бредовые утверждени€, а затем, при еще большем углублении депрессии, бредовые идеи станов€тс€ устойчивыми.

    ѕри классической меланхолии характерен такой внешний облик больных (√.†ƒрейфус, 1907): застывша€ поза с выражением полной безнадежности во всем облике Ч опущенные плечи, сгорбленна€ фигура, руки беспомощно опущены либо прижаты к туловищу. ѕациенты часами и дн€ми неподвижно сид€т на одном и том же месте с опущенной головой, сдвинутыми вместе колен€ми, прижатыми к туловищу руками, они как будто стараютс€ зан€ть как можно меньше места. ÷вет кожных покровов бледный, руки холодные, иногда синюшные.  ожа суха€, нередко шелушитс€, отделение пота задержано. Ћицо у таких больных имеет также весьма характерный вид Ч цвет его бледно-серый, часто с синюшным оттенком в области носа. “ургор кожи заметно понижен, часто образуютс€ морщины, из-за чего кожа становитс€ более др€блой и свисает. Ѕрови сдвинуты к переносице и принимают своеобразное косое положение Ч обычно внутренний их угол приподн€т, а наружный конец опущен. ¬ силу длительного сокращени€ лобных мышц на лбу формируетс€ подобие буквы Ђомегаї. Ќередко по€вл€етс€ складка ¬ерагута, котора€ возникает у больных в св€зи с изгибом линии брови на границе своей внутренней трети, что приводит к подт€гиванию вверх и несколько назад внутренней трети века. Ћицо страдальческое, мол€щее о помощи. Ќеобычен плач меланхоликов Ч слез нет, лицо остаетс€ сухим. Ѕольные судорожно всхлипывают, мимика соответствует плачу, но поскольку слез нет, насто€щего плача не получаетс€. ƒыхание больных поверхностное, движени€ грудной клетки незаметны, врем€ от времени поверхностное дыхание прерываетс€ глубокими вздохами, а иногда стонами. Ѕольные в меланхолической стадии депрессии выгл€д€т постаревшими, у них отмечаютс€ повышенна€ ломкость ногтей, выпадение волос, значительное снижение массы тела. ’арактерна тенденци€ к запорам, у женщин нарушаетс€ менструальный цикл, часто по€вл€етс€ аменоре€. јппетит утрачен, больные ед€т через силу. –ечь больных тиха€, едва слышима€, односложна€, голос глухой, монотонный. ќбычно они ни о чем сами не спрашивают, только отвечают на вопросы, часто после продолжительных пауз. ѕри расспросе такие больные отмечают, что испытывают гнетущую беспричинную тоску, говор€т, что она отличаетс€ от той, что бывает при обычном горе, при горестных переживани€х, вызванных конкретными причинами. ѕри€тные сообщени€ или событи€ не измен€ют настроени€. Ётот признак витальности характерен дл€ меланхолической стадии депрессии. “оска Ђдавит на грудьї, чаще локализуетс€ в области сердца, тревога Ч за грудиной. —убъективные ощущени€ при Ђтоскеї различны Ч сжатие, сдавливание, резка€ щем€ща€ боль, Ђгрудь разрываетї, Ђдуша растерзана тоскойї. Ќередко возникают ощущени€ холода в руках и ногах, шум и т€жесть в голове, в€лость и слабость во всем теле. Ѕезысходность, непоправимость Ч основные чувства, владеющие такими больными.

    ¬ некоторых случа€х нар€ду с отчетливым идеаторным торможением, мучительным аффектом тоски в клинической картине временами, в виде кратковременных эпизодов, возникает беспричинна€ тревога. ¬ такие минуты на лице больных по€вл€етс€ напр€женное выражение, губы сжимаютс€, глазные щели и зрачки расшир€ютс€, больной молчит или же изредка выдавливает сквозь стиснутые зубы отдельные мучительные стоны. »ногда такое состо€ние может перейти в меланхолический взрыв, меланхолический раптус с бурным аффектом ужаса и отча€ни€; больные громко кричат, стенают, рыдают, рвут на себе волосы, одежду, калечат себ€, заламывают руки, кусаютс€, бьютс€ головой о стену, катаютс€ по полу и др. ¬ некоторых случа€х психическа€ заторможенность по сравнению с другими компонентами депрессии, включа€ моторную заторможенность, чрезмерно выражена. –аспознавание депрессии при этом может быть затруднено, особенно в позднем возрасте, состо€ние производит впечатление псевдодементного Ч бросаютс€ в глаза своеобразна€ растер€нность, больные не могут дать информацию о болезненных переживани€х и изменении настроени€, ошибки в простых арифметических действи€х. ” некоторых больных подобна€ симптоматика настолько очевидна, что возникает вопрос о возможности грубого органического поражени€ головного мозга. ќднако тщательный анализ особенностей начальных этапов развити€ депрессии и динамика состо€ни€ убеждают в отсутствии признаков деменции, в то врем€ как депрессивные про€влени€ общего аффективного и интеллектуального торможени€, вспышки тревоги, наличие соматовегетативных про€влений подтверждают наличие меланхолической депрессии.

    ƒальнейшее углубление и усложнение депрессии приводит к формированию бредовой психотической депрессии. Ѕредовые идеи в таких случа€х наход€тс€ в полном соответствии с тем аффективным состо€нием, которое составл€ет основу меланхолической картины. ѕоэтому у подобных больных бредовые идеи нос€т такой же мрачный, гнетущий характер, как и переживани€ Ч это идеи самоуничижени€, самообвинени€, гибели, разорени€, греховности, ипохондрические идеи. Ѕольные обвин€ют себ€ в преступлени€х, которых они никогда не совершали, считают себ€ виновниками несчастий других, грешниками, которые должны ожидать справедливого возмезди€, заслуженной кары. „аще всего в клинической картине присутствует бред самоуничижени€ и самообвинени€. Ѕольные считают себ€ ни к чему не пригодными, ни на что не способными, им кажетс€, что они поглупели, превратились в слабоумных идиотов, сделались ничтожными, гадкими, противными, вообще достойными всеобщего презрени€ людьми, от которых все стараютс€ отвернутьс€ с омерзением и негодованием. ѕодобные больные обвин€ют себ€ в самых ужасных преступлени€х, вмен€ют себе в вину гибель семьи, всех знакомых, а может быть, даже всего мира (бред громадности  отара).  огда-либо совершенный ничтожный проступок больные раздувают до степени т€желого преступлени€, но чаще обвин€ют себ€ в мнимых преступлени€х. “о они вин€т себ€ в том, что были нерадивы в зан€ти€х к делали упущени€ в работе, то обвин€ют себ€ в подлогах, в том, что послужили причиной гибели другого человека, то принос€т повинную в воровстве, убийстве, других т€желых преступлени€х.

    ¬итальна€ депресси€ ( .†Ўнайдер, 1959) в клинике аффективных расстройств непсихотического уровн€ обычно про€вл€етс€ невыраженными признаками меланхолии с беспричинными пессимизмом, унынием, подавленностью. ¬ статусе больных в утренние часы по€вл€ютс€ тоска, тревога, чувство вины. ¬ отличие от Ђбольшойї депрессии, эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Ќапример, чувство тоски может про€вл€тьс€ периодически на прот€жении дн€ лишь в виде кратковременных эпизодов (от нескольких минут до получаса). ’от€ в отдельных случа€х в картине болезни формируютс€ сверхценные образовани€, соответствующие депрессивному знаку аффекта; обычно заниженна€ самооценка с представлени€ми о собственной никчемности, непригодности к профессиональной де€тельности или семейной жизни не достигает уровн€ овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими иде€ми, которые отражают реальное положение дел. ѕризнаки идеамоторного торможени€ могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы. ¬се же на прот€жении дн€ сохран€етс€ известна€ активность, большинство больных продолжают работать, хот€ и с трудом, но выполн€ют свои об€занности.

    јпатическа€ депресси€. ¬ клинической картине преобладают снижение побуждений и падение жизненного тонуса. —охран€юща€с€ активность позвол€ет скрывать наступившие изменени€ (внешний образ жизни существенно не мен€етс€), но все поступки как будто лишаютс€ внутреннего смысла, совершаютс€ Ђпо привычкеї, в силу необходимости. јпатический аффект лишен выразительности, при этом отмечаютс€ обеднение мимики, монотонность речи, замедленность движений, иногда достигающа€ уровн€ акинезии. ƒепресси€ начинаетс€ с по€влени€ чувства отрешенности от прежних желаний, отмечаютс€ безучастность ко всему окружающему и собственному положению, отсутствие заинтересованности в результатах своей де€тельности. »зменившеес€ самоощущение резко отличаетс€ от того, которое было до болезни. ѕри этом суицидальные мысли наблюдаютс€ достаточно редко. ѕри апатической депрессии, в отличие от тоскливой, витальные расстройства, сопр€женные с €влени€ми отчуждени€, лишены про€влений гиперестезии. ƒоминируют ощущени€ внутреннего дискомфорта, безысходности, что сочетаетс€ с в€лостью. Ќа первый план выдвигаетс€ мрачна€ угнетенность, св€занна€ с осознанием произошедших изменений в аффективной жизни.

    јнестетическа€ депресси€ (ј. Ўефер, 1880) определ€етс€ преобладающим отчуждением эмоций, распростран€ющимс€ на межличностные отношени€ (утрата эмоционального резонанса) и €влени€ внешнего мира, анестезией соматических функций (изменением телесной перцепции, общего чувства тела, отчуждением соматочувственных влечений: чувства сна, голода, насыщени€, жажды, утрата либидо, потенции). ƒепрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувстви€ (Ђпсихическа€ долорозна€ анестези€ї), мучительного осознани€ утраты эмоций. ” больных нет ни настроени€, ни скуки, ни желани€, ни чувств к своим родным и даже дет€м, происход€щее вокруг не находит отклика в душе и эмоци€х, все кажетс€ неестественным, чужим, измененным, отдаленным. „аще наблюдаютс€ легкие варианты депрессивной дереализации (см. гл. 13 Ђѕатологи€ сознани€ї). ќтчуждение в этих случа€х ограничиваетс€ €влени€ми Ђнеистинности эмоцийї, Ђих неискренностиї (ѕ.†Ўильдер, 1914). ƒоминирует чувство изменени€ эмоциональной сопричастности к внешним про€влени€м жизни. —оматопсихическа€ деперсонализаци€ здесь исчерпываетс€ мен€ющимс€ нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию.

    ».†».†Ћукомский (1964) приводит следующий случай, иллюстрирующий особенности формировани€ различных по степени т€жести депрессий, в том числе и с про€влени€ми Ђвитальностиї:

    ЂЅольна€ Ћ., 49 лет, врач-офтальмолог. ѕоступила в психоневрологическую больницу им. ѕ.†Ѕ.†√аннушкина є 4 в июле 1955 года. »звестно, что у отца наблюдались выраженные колебани€ настроени€. –осла и развивалась правильно, была общительной, живой, активной, веселой, де€тельной, но легко ранимой и впечатлительной. ’орошо училась, закончила среднюю школу, медицинский институт. ƒо насто€щего заболевани€ ничем не болела. «амужем с 23 лет, имеет сына, больного психическим заболеванием. ћес€чный цикл прекратилс€ в возрасте 48 лет. ¬ возрасте 17 лет без внешнего повода возникло подавленное настроение, сопровождавшеес€ упорной бессонницей. Ёти €влени€ продолжались в течение трех мес€цев и исчезли самосто€тельно, без лечени€. ¬торой приступ, более т€желый, развилс€ в возрасте 24 лет, также без внешнего повода, сопровожда€сь выраженной тоской и суицидальными мысл€ми, упорной бессонницей. » это состо€ние обошлось без лечени€ через четыре мес€ца. ¬ последующие годы резко очерченных во времени колебаний настроени€ не отмечалось до 48-летнего возраста. Ѕольна€ успешно работала, пользовалась любовью и уважением коллектива. — весны 1954 года началось постепенное ухудшение самочувстви€, по времени совпавшее с т€желой болезнью сына. Ѕольна€ много плакала, утратила сон и аппетит. —тало трудно работать, нарастали тоска, тревога, внутреннее беспокойство с безотчетными опасени€ми. ¬ св€зи с этим больна€ была стационирована.

    ¬ соматическом состо€нии при поступлении отмечаетс€ склонность к ожирению. √раницы сердца расширены влево, тоны приглушены. «апоры, пониженный аппетит. ¬ данных лабораторных исследований отмечена на высоте депресии гипергликеми€ (сахар в крови натощак 133 мг%). ¬ неврологическом состо€нии симптомов органического поражени€ не вы€влено.

    ѕсихическое состо€ние. —ознание €сное. Ѕольна€ тревожна, ажитирована, стискивает зубы, заламывает руки, тихо стонет. √лаза широко открыты, лицо с застывшим страдальческим выражением. –ечь тиха€, с паузами. ∆алуетс€, что у нее "внутри все сжато", "тоска отча€нна€ лежит камнем на сердце". ќна чувствует, как "слабеет сердце, уход€т силы и приближаетс€ конец". ∆алуетс€ на мучительную бессонницу: не спит "ни минуты". Ёто "невыносимо", больна€ чувствует, что "гибнет физически, так как клетки коры не могут вынести такого напр€жени€". ѕросит "активно" вмешатьс€ в ее состо€ние, помочь ей "выбратьс€" из болезни, но тут же с выражением безнадежности за€вл€ет, что врачи бессильны что-либо дл€ нее сделать, не в их силах облегчить ее состо€ние и что положение ее безнадежно. «а€вл€ет, что из-за нее семь€ ее разрушена и обречена на жалкое существование, что мужа уволили с работы, ему грозит кака€-то беда. ќбвин€ет себ€ в том, что своей болезнью причин€ет страдани€ близким, что только она повинна в заболевании сына, что €вл€етс€ источником всех крупных и мелких непри€тностей дл€ семьи. ќтмечает, что ничем не может зан€тьс€, что мысли поглощены только болезнью, что она потер€ла надежду на выздоровление. ¬ своем будущем не видит просвета. ∆изнь кажетс€ страшным кошмаром, сплошными страдани€ми. „асто высказывает суицидальные мысли. ¬ отделении много лежит в постели или ходит со стенани€ми по коридору. ƒвижени€ замедлены, передвигаетс€ мелкими шагами. Ќе вступает в общение с другими больными. ѕри обращении к ней просит умол€ющим тоном о прин€тии мер, так как такую муку еще не выдерживал ни один человек. ќна погибнет, и ее надо, пока не поздно, спасти.

    ¬ состо€нии больной отмечались колебани€, заметные даже в пределах одного дн€. ѕо утрам обычно тоска более выражена. »ногда с трудом решаетс€ подн€тьс€ с постели Ч страшит наступающий день. »ногда с тревогой следит за выполнением лечебных процедур, высказывает опасение, что при произведенной инъекции допущена ошибка в расчете дозы препарата, что умрет, не повидав своей семьи. ¬ середине дн€ становитс€ несколько спокойнее. ¬ течение длительного времени сохран€лась депресси€, на фоне которой продолжали отмечатьс€ дневные колебани€ в состо€нии. ѕрименение аминазина (в суточной дозировке до 300 мг) не дало терапевтического эффекта. ќставалась тоскливой, тревожной, не находила себе места, часто плакала. Ѕыла назначена инсулинотерапи€; в начале курса лечени€ с трудом удерживалась в постели, порывалась встать, т€жело вздыхала, стонала. — повышением доз инсулина до достижени€ глубоких гипогликемических состо€ний и первых шоков стала заметно спокойнее, улыбалась, отмечала, что тоска проходит. –ечь и движени€ стали быстрыми, мимика живой. —троила планы на будущее, собиралась вернутьс€ к работе. ¬ конце курса лечени€ настроение стало приподн€тым, с оттенком эйфории, бурно высказывала радость по поводу того, что прошла тоска. ѕри посещени€х родными и знакомыми была оживлена, расспрашивала о домашних делах, давала советы. ћного и охотно читала. »счезли запоры, гипергликеми€. 23 окт€бр€ 1955 года была выписана на работу.

    ѕо катамнестическим данным, последующие восемь лет оставалась в хорошем состо€нии, вернулась к прежней работе, с которой успешно справл€лась. — начала сент€бр€ 1963 года состо€ние постепенно стало ухудшатьс€. ¬новь по€вилась тоска, но с более выраженными про€влени€ми тревоги по сравнению с предыдущим приступом заболевани€. —нова по€вилась гипергликеми€ (сахар в крови натощак 150 мг/%). Ѕольна€ продолжает находитьс€ на амбулаторном лечении под наблюдением психоневрологического диспансераї.

    ћаскированные депрессии (–.†Kielholz, 1973) обозначаютс€ также как Ђскрытыеї, Ђларвированныеї, или как Ђтимопатические (депрессивные) эквивалентыї (J.†J.†Lopez Ibor, 1973), или Ђалекситимические депрессииї.  ак вытекает из последнего определени€, в р€де случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства. »ногда они убеждены в наличии у себ€ какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевани€ и настаивают (предполага€ некомпетентность врача) на многочисленных обследовани€х в медицинских учреждени€х непсихиатрического профил€. ¬месте с тем при активном расспросе пациента удаетс€ вы€вить подверженный суточным колебани€м патологический аффект в виде преобладающих по утрам необычной грусти, уныни€, безразличи€ и отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущени€х. ѕо признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выдел€ют и варианты маскированных депрессий.

     линические варианты маскированных депрессий

    Ђћаскиї в форме психопатологических расстройств:

    Х тревожно-фобические (генерализированное тревожное расстройство, панические атаки, агорафоби€);

    Х обсессивно-компульсивные (нав€зчивости);

    Х ипохондрические;

    Х неврастенические.

    Ђћаскиї в форме нарушени€ биологического ритма:

    Х бессонница;

    Х гиперсомни€.

    Ђћаскиї в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:

    Х синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;

    Х функциональные нарушени€ внутренних органов;

    Х нейродермит, кожный зуд;

    Ханорекси€, булими€;

    Х импотенци€, нарушени€ менструального цикла.

    Ђћаскиї в форме алгий:

    Х цефалгии;

    Х кардиалгии;

    Х абдоминалгии;

    Х фибромиалгии;

    Х невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберна€ невралги€, по€снично-крестцовый радикулит);

    Хспондилоалгии;

    Хпсевдоревматические артралгии.

    Ђћаскиї в форме патохарактерологических расстройств:

    Х расстройства влечений (дипсомани€, наркомани€, токсикомани€);

    Х антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии).

    ћани€

    ћани€ (от греч. ????? Ч сумасшествие, неистовство) представл€ет пр€мую противоположность депрессии. ’арактерными чертами маниакального состо€ни€ (гипертимии) €вл€ютс€ повышенное (экспансивное) настроение, ускорение течени€ идей, ассоциаций, а также двигательное возбуждение. Ёта Ђтриадаї основных симптомов, так же как и депрессивна€ Ђтриадаї аффективности, обнаруживает разную степень выраженности по интенсивности про€влений и различных комбинаций пропорций внутри отдельных своих компонентов. ¬ одних случа€х преобладает повышенное настроение, в других на первый план выступает ускорение ассоциативного процесса, но может преобладать и двигательное возбуждение.

    Ђћани€ без манииї характеризуетс€ тем, что ведущим симптомом €вл€етс€ двигательное возбуждение без повышени€ скорости течени€ ассоциаций.  онцентраци€ внимани€ не нарушена, но продуктивность мышлени€ снижена. “акие больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко знаком€тс€, вступают в контакты. ќтмечаетс€ повышенна€ де€тельность, что характерно дл€ любой мании, но €вно выступает сверхценное отношение к своей де€тельности. —обственно маниакальна€ аффективность отличаетс€ невыразительностью, не€ркостью. —войственное таким больным ощущение полноты физического благополучи€ и комфортности не сопровождаетс€ чувством радости и весель€; наоборот, про€вл€етс€ раздражительность или даже гневливость. »меетс€ переоценка собственных возможностей, но это выражаетс€ лишь в некотором преувеличении происход€щих событий. Ќарушени€ соматовегетативных функций незначительны, про€вл€ютс€ в нарушении сна (ранние пробуждени€, но без чувства усталости и разбитости), незначительном повышении аппетита (ћ.†ј.†ћорозова, 1989).

    ћани€ циклотимического регистра (гипомани€) характеризуетс€ повышением физического и психического тонуса, по€влением чувства бодрости, физического и психического благополучи€, хорошим настроением, оптимизмом. ¬се психические процессы (воспри€тие, мышление, запоминание) протекают легко, плавно. “акое самочувствие сопровождаетс€ стремлением к энергичной де€тельности. Ѕольные просыпаютс€ бодрыми (после глубокого, но короткого сна), сразу берутс€ за свои привычные дела или легко начинают новые, не испытыва€ никаких колебаний и волнений. ¬ таком состо€нии они обычно успешно справл€ютс€ с учебой, про€вл€ют завидную инициативу в работе, в семейных делах, в компании за праздничным столом, охотно шут€т, весел€тс€ и заражают весельем других. ѕри этом всегда наблюдаетс€ повышенна€ самооценка. Ќесмотр€ на большую затрату энергии, у больных нет чувства усталости, они не считаютс€ с мнением окружающих, могут быть шумными, нарушают покой других. —п€т они мало, но не тер€ют боевитости и задора. јппетит у них повышен, пульс учащен. Ќа лице выражение удовольстви€ (Ђмимика удовольстви€ї, по ».†—икорскому, 1910) Ч глаза блест€т, взгл€д искристый, кожа розова€, иногда красновата€, гладка€, складки разглаживаютс€, легко по€вл€етс€ улыбка, больные выгл€д€т помолодевшими.

    ѕроста€ мани€ Ч следующий этап развити€ эндогенного маниакального состо€ни€. «десь все про€влени€ мании станов€тс€ совершенно очевидными, отчетливыми. —вое самочувствие больные называют Ђотличнымї, Ђзамечательнымї, Ђпрекраснымї, Ђпраздничнымї, Ђвеликолепнымї, настроение Ч Ђжизнерадостнымї. ќни поют, шут€т, пританцовывают, ощущают прилив неисс€каемой энергии, испытывают жажду неутомимой де€тельности. —амооценка еще более повышаетс€ Ч они талантливы, могут писать стихи, сочин€ть музыку, могут справитьс€ с любой работой, любым заданием. ¬нешние про€влени€ мании также довольно демонстративны, €рки Ч больные выгл€д€т оживленными и радостными, празднично-восторженными, экспансивными, задорными, громко смеютс€ по незначительному поводу, легко остр€т, шут€т, нар€жаютс€ празднично, по моде, много говор€т, жестикулируют. ќни посто€нно чем-то зан€ты, выдумывают что-то новое, посто€нно что- то делают, однако ничего не довод€т до конца. ƒома активно занимаютс€ переустройством быта, покупают новые вещи, мебель, затевают перестановки, ремонт, покупают новую одежду, преподнос€т подарки, часто даже малознакомым люд€м, про€вл€ют особую щедрость, быстро растрачивают деньги, легко Ђзалезаютї в долги, одалживают деньги у знакомых, говор€т о том, что хот€т всем делать добро. ’от€ стремление к де€тельности в таких случа€х значительно повышено, продуктивность почти всегда снижаетс€. ќтвлекаемость, легкое возникновение новых идей, замыслов, планов, недостаток терпени€ и последовательности мешают больным выполн€ть то, что задумано, а порой и даже привычные об€занности. “емп мышлени€ ускорен, ассоциации возникают чаще по внешним признакам Ч то, что попадает в поле зрени€, в сферу внимани€, легко вызывает ответный Ђвсплескї размышлений и высказываний на соответствующую тему. ¬ общении с людьми заметно снижаетс€ присуща€ им ранее деликатность, тактичность, обнаруживаетс€ склонность к фамиль€рности. ѕочти всегда усиливаетс€ сексуальность, попытки к интимному сближению подчас следуют одна за другой, при этом жена или подруга сама подчас вынуждена обратитьс€ к врачу-сексопатологу за советом по поводу коррекции сексуального поведени€. Ѕольные легко вступают в любовные св€зи, много и не к месту говор€т на эротические темы, устраивают застоль€ по ничтожному поводу или без вс€кого повода, пускаютс€ в Ђзагулыї, кутежи, многие начинают злоупотребл€ть алкоголем. ¬се же на этой стадии способность к самоконтролю еще в значительной степени сохранена, в поведении и поступках больных достаточно отчетливо про€вл€ютс€ их личные особенности. ¬ысказывани€ больных, их поведение сохран€ют рамки беспечно-оптимистических, нос€щих сверхценный характер. Ѕредовых высказываний нет. ћногие из больных продолжают осознавать (правда, не посто€нно) необычность состо€ни€ и соглашаютс€ принимать лекарства. ѕро€влени€ моторной гиперактивности и повышенна€ самооценка со сверхценными стремлени€ми свойственны клинической картине и в более развернутых маниакальных состо€ни€х, но тогда они станов€тс€ более резко выраженными.

    ѕсихотическа€ мани€. Ѕольные на этой стадии развити€ мании сильно возбуждены, говор€т без умолку охрипшим голосом, громко хохочут, поют, декламируют, рифмуют, бурно и громко приветствуют всех встречных, а если наход€тс€ в больнице, приветствуют врачей, персонал, громко восторженно комментируют происход€щее вокруг, во все вмешиваютс€, держат окружающих в напр€жении. ќни сочин€ют стихи, пишут любовные письма врачам, предлагают самые необыкновенные нововведени€ в разных област€х жизни, излагают грандиозные планы своих действий, собираютс€ стать знаменитыми учеными, политиками, миллионерами, говор€т о возможности свершени€ ими открытий, которые перевернут весь мир. Ќедостаток образовани€ и профессиональной подготовки их совершенно не смущает, все кажетс€ доступным, легко преодолимым. ќни считают себ€ самыми счастливыми, самыми умными и красивыми, могут осчастливить всех, весь мир застав€т говорить о себе. “акой беспредельный оптимизм ни в коей мере не омрачаетс€ их действительным положением и состо€нием (например, пребыванием в стенах психиатрической больницы, сложным материальным положением, соматическими болезн€ми и др.). »деаторное возбуждение становитс€ также резко выраженным, мысли Ђбегутї, Ђнесутс€, как вихрьї (fuga idearum), они говор€т о Ђскачке мыслейї. јссоциации возникают мгновенно, посто€нно Ђвспыхиваютї все новые и новые идеи, в этом потоке одни мысли обгон€ют другие.

    —мешанные аффективные состо€ни€

    —мешанные аффективные состо€ни€ Ё.† репелин описал как характерные дл€ выделенного им маниакально-депрессивного психоза (Ё.† репелин, 1899). ѕри таких состо€ни€х наблюдаютс€ сочетани€ маниакального аффекта с фрагментами депрессии, и наоборот. Ќапример, при смене веселого настроени€ депрессивным (при смене фазы мании фазой депрессии) в клинической картине сочетаютс€ повышенна€ активность, двигательное беспокойство, вихрь идей и тревога. Ёто состо€ние Ё.† репелин назвал Ђдепрессивной, или тревожной, маниейї. ќн выделил также возбужденную (ажитированную) депрессию, говорливую депрессию, непродуктивную манию, манию с Ђзадержкойї (скачка идей и радостное настроение в сочетании с двигательным торможением). ћани€ с психомоторной заторможенностью может достигать степени ступора (Ђманиакальный ступорї).

    ¬ насто€щее врем€ выдел€ют следующие варианты течени€ аффективных расстройств:

    Х вариант с монопол€рными депрессивными фазами;

    Х вариант с монопол€рными маниакальными фазами;

    Х вариант бипол€рного течени€ с преобладанием депрессивных фаз;

    Х вариант бипол€рного течени€ с преобладанием маниакальных фаз;

    Х вариант классического бипол€рного течени€ с правильным чередованием депрессивных и маниакальных фаз.

    ÷иклотими€

    ¬ р€де случаев аффективные эндогенные фазы в течение всей жизни больных нос€т характер субдепрессий либо гипоманий, развити€ психозов не наблюдаетс€. ѕодобные варианты течени€ болезни получили название циклотимии. ѕри этом могут быть как монопол€рные, так и бипол€рные типы течени€ циклотимии с формированием циклотимических депрессий (циклотимоподобный этап развити€ депрессии) либо клинические типы Ђмании без манииї, гипомании.

    ƒистими€

    “ермин Ђдистими€ї был впервые использован  арлом ‘лемингом (1844) в своей классификации психических заболеваний дл€ обозначени€ всей группы аффективных расстройств. ¬ дальнейшем содержание пон€ти€ Ђдистими€ї мен€лось. “ак, √анс-…орген ¬айтбрехт выделил Ђэндореактивную дистимиюї, котора€, как он показал, развивалась вначале по законам психогенной депрессии, а затем принимала характер эндогенной. ¬ насто€щее врем€ дистими€ рассматриваетс€ как вариант аффективных (депрессивных) расстройств с умеренно выраженными симптомами и зат€жным течением (не менее года). —торонники такой концепции предполагают, что выраженность симптомов дистимии не достигает уровн€ развернутой эндогенной депрессии. ѕри этом отмечаютс€ такие признаки: повышенна€ чувствительность больных к окружающему, гневливые реакции, обидчивость раздражительность, неустойчива€, чаще завышенна€, самооценка, сонливость, в€лость, расслабленность, застревание на неудачах, представлени€х о недоброжелательности окружающих. ¬ р€де случаев на фоне дистимии развиваетс€ более отчетливый депрессивный эпизод, что обозначаетс€ как Ђдвойна€ депресси€ї (M.†B.†Keller, R.†W.†Shapiro, 1982). ѕри таких вариантах дистими€ может быть только этапом развити€ аффективного расстройства.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    јффективный эндогенный психоз необходимо дифференцировать с шизофренией (циркул€рна€ форма), при которой в дебюте заболевани€ могут наблюдатьс€ депрессивные или маниакальные состо€ни€. ќднако при шизофрении нет типичного дл€ аффективных психозов развити€ клинической картины с чувством Ђвитальной тоскиї, суточных колебаний настроение в то врем€ как по€вл€ютс€ характерные нарушени€ мышлени€ с Ђобрывомї мыслей, Ђпараллельными мысл€миї, а впоследствии развиваетс€ психоз с €влени€ми психического автоматизма и симптомами Ђпервого рангаї (и:  .†Ўнайдеру). ƒальнейшее течение прогредиентного эндогенного процесса с наличием аффективных расстройств приводит к постепенному нарастанию дефицитарных симптомов, формировани€ Ђчистой ремиссииї не наступает. ѕреморбидные особенности при шизофрении характеризуютс€ преобладанием шизоидных черт, в то врем€ как при ћƒѕ и циклотимии личность до болезни определ€етс€ как гипертимна€ либо имеюща€ черты эмоциональной неустойчивости.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    ¬ажную роль в изучении этиопатогенеза имеют генетические исследовани€ и данные биохимии. ¬клад генетических факторов в развитие аффективной патологии составл€ет 70%, а средовых Ч 30%. ѕри этом вклад случайных средовых факторов Ч 8%, общесемейных Ч 22%. ѕо этим показател€м бипол€рные и монопол€рные психозы различаютс€: вклад генетических факторов гораздо значительнее при бипол€рных психозах (76%), а при монопол€рных составл€ет 46%.

    ƒоказана св€зь аффективных психозов с ’-хромосомой, что находитс€ в полном соответствии с клиническими данными о преобладании среди больных аффективными психозами женщин и их наследственной передаче по линии матери. ƒанные генетического картировани€ показали, что локусы генов, которые, возможно, имеют отношение к развитию заболевани€, расположены в перицентромерной области хромосомы 18 и на хромосоме 21.  роме того, исследователи предполагают, что именно при бипол€рных вариантах течени€ доказываетс€ их сцепление с хромосомой 18.

    ќдной из основных концепций развити€ аффективных психозов до насто€щего времени остаетс€ серотонинова€ теори€. ќна опираетс€ на опыт практического применени€ трициклических антидепрессантов, которые в механизме своего действи€ обнаруживают повышение уровн€ серотонина в синаптической щели.

    ¬ последнее врем€ получает подтверждение и мелатонинова€ теори€. ќна опираетс€ на доказательные исследовани€ того, что секреци€ гормона шишковидной железы мелатонина подчинена четкому циркадному ритму. ћинимум секреции гормона приходитс€ на светлую часть суток, а максимум на темную. «десь также существуют клинико-биологические параллели, так как из практики давно известно, что гораздо чаще депрессивные фазы развиваютс€ в темное врем€ года (осень Ч зима), а маниакальные фазы Ч в светлое (лето).

    Ћ≈„≈Ќ»≈ ј‘‘≈ “»¬Ќџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬†

    ¬ насто€щее врем€ основным методом лечени€ €вл€етс€ психофармакотерапи€ депрессивных и маниакальных фаз. ѕри лечении депрессий используютс€ антидепрессанты различных химических групп Ч Ђклассическиеї трициклические препараты (амитриптилин, имипрамин, анафранил и др.), четырехциклические препараты (лудиомил, леривон), а также атипические антидепрессанты (флуоксетин, феварин, ципрамил, пароксетин, золофт). „ем более проста по психопатологической структуре и степени выраженности депресси€, тем более эффективно действует любой антидепрессант. Ћечение же меланхолической и, в особенности, психотической депрессии Ч более трудна€ задача, котора€ требует подбора адекватной дозы антидепрессанта, соответствующего клиническим особенност€м депрессии. ѕредпочтительным препаратом дл€ купировани€ тревожной депрессии €вл€етс€ амитриптилин. “ерапию начинают с парентерального введени€ 20-40 мг препарата в сутки, затем дозу повышают в течение недели до 80-100 мг/сут, что обычно приводит к купированию тревоги, восстановлению сна, постепенному улучшению настроени€, восстановлению психического тонуса. Ёто позвол€ет заменить инъекции приемом препарата в таблетках в дозировке 125-150 мг/сут с тем, чтобы добитьс€ полного исчезновени€ симптомов депрессии. ¬ дальнейшем целесообразно сохранить поддерживающую дозу лекарства вплоть до выписки больного из больницы и начала его работы, полной адаптации к привычным дл€ него до болезни услови€м.

    ѕри более резистентных депресси€х с целью их купировани€ прибегают к внутривенному капельному введению антидепрессантов (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин, анафранил) в дозе до 100-120 мг препарата в сутки с постепенным снижением дозы по мере исчезновени€ симптомов депрессии.

    ѕри наличии депрессий, которые не поддаютс€ лечению антидепрессантами, показано проведение электросудорожной терапии (Ё—“) курсом 5 - сеансов.

    ѕри лечении сезонно развивающихс€ депрессий в последнее врем€ рекомендуют использовать вальдоксан как препарат, обладающий мелатонинэргическим действием.

    Ћечение маниакальных фаз осуществл€етс€ применением нейролептиков, таких как галоперидол, азалептин, клопиксол, тизерцин и др. ѕредпочтительны соли лити€, в частности карбонат лити€, который назначаетс€ в дозе 900-1200 мг/сут; повышение дозировки при этом требует контрол€ содержани€ лити€ в плазме крови (допустима€ граница 1,2 ммоль на 1 мл плазмы). ѕрепараты лити€ назначаютс€ при монопол€рном варианте аффективного психоза с развитием маниакальных фаз, так как литий обнаруживает профилактический эффект, предупрежда€ развитие последующих фаз.

    √лава 22

    Ў»«ќј‘‘≈ “»¬Ќџ… ѕ—»’ќ«

    Ўизоаффективный психоз Ч эндогенное непрогредиентное психическое заболевание с относительно благопри€тным прогнозом, которое характеризуетс€ периодически возникающими приступами с наличием депрессий, маний, смешанных расстройств эндогенного характера и галлюцинаторно-бредовых про€влений, не выводимых из аффекта.

    ¬первые шизоаффективный психоз выделил  азанин (J.†Kazanin, 1933) на основании анализа всего 7 больных с острым развитием психоза, но сходные клинические описани€ еще раньше были даны  .† лейстом ( .†Kleist, 1921) как краевые, или циклоидные, психозы.

    Ѕольшинство отечественных психиатров, например A.†B.†—нежневский. P.†A.†Ќаджаров (1960, 1969), придерживались двучленной систематики эндогенных психозов Ё.† репелина и рассматривали шизоаффективные психозы в рамках циркул€рной (периодической) шизофрении.

    ѕо мнению “.†‘.†ѕападопулоса (1968, 1983) шизоаффективные психозы не имеют до сих пор ни посто€нного места в психиатрической классификации, ни общеприн€того обозначени€. ¬ ћ Ѕ-10 эти психозы выдел€ютс€ как шизоаффективные расстройства в отдельной рубрике (F25) в классе Ђшизофрени€ и другие бредовые и психотические расстройстваї, представл€€ один из фрагментов шизофренического спектра.

    –ј—ѕ–ќ—“–јЌ≈ЌЌќ—“№

    –аспространенность шизоаффективных психозов в св€зи с неопределенностью клинических критериев этой группы нельз€ считать окончательно установленной. ј.†ћарнерос (A.†Marneros, 1989), ориентиру€сь на критерии DSM-III-R, определил распространенность по этой группе среди всех эндогенных заболеваний в 15-30%. ¬ нашей стране ≈.†¬.†ѕаничева (1975, 1982) и Ћ.†M.†Ўмаонова с соавт. (1985) установили, что распространенность шизоаффективного психоза составл€ет 1,13 или 0, 85 (Ћ.†M.†Ўмаонова) на 1000 человек при отождествлении шизоаффективных психозов с рекуррентными (периодическими) формами шизофрении.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я

    ѕо преобладанию аффективных или шизофренических расстройств в картине шизоаффективного приступа выдел€ют аффектдоминантную и шизодоминантную формы.

    јффектдоминантна€ форма заболевани€ в основном развиваетс€ у лиц с шизоидными чертами, достигающими степени акцентуации и (реже) психопатического уровн€. Ќа ранних (продромальных) этапах в периоде пубертатного криза (12-15 лет) отмечаютс€ про€влени€ аффективной лабильности с преобладанием депрессивных реакций, иногда могут формироватьс€ депрессии эндореактивной структуры.

    ћанифестный шизоаффективный приступ чаще развиваетс€ после эндогенной провокации, реже аутохтонно. Ётапы развити€ психоза обнаруживают последовательную смену фаз: аффективных, аффективного бреда, аффективно-бредовых, бредовых неаффективных расстройств и вновь аффективных про€влений при обратном развитии приступа.  линическа€ картина подобных приступов может про€вл€тьс€ по-разному Ч как вариант с преобладанием в картине психоза острого чувственного бреда по типу бреда воспри€ти€, как вариант с нагл€дно-образным бредом воображени€ либо характеризоватьс€ преобладанием интеллектуального бреда воображени€ (см. гл. 11 Ђѕатологи€ мышлени€ (расстройства сферы ассоциацийї). ѕри повторении шизоаффективных приступов можно отметить, что они нос€т характер Ђклишеї. ¬ ремисси€х могут обнаруживатьс€ негативные личностные изменени€ в виде эмоциональной дефицитарности и снижени€ продуктивности, не достигающих степени дефекта.

    Ўизодоминантна€ форма.  линические про€влени€ у подобных больных определ€ютс€ особенност€ми бредовых синдромов в структуре шизоаффективного приступа. ’арактерным признаком обычно считают наличие про€влений острого чувственного бреда и тенденцию к идеаторной разработке бредовых построений. ¬ статусе больных присутствует выраженный параноидный регистр с развитием на высоте приступа синдрома  андинского Ч  лерамбо. —обственно аффективные расстройства при этом варианте течени€ болезни непродолжительны (две-три недели), а период формировани€ выраженных бредовых расстройств здесь более длителен (один-два мес€ца). Ўизофренические симптомы представлены в большем объеме, чем при аффектдоминантной форме. ќбща€ длительность подобного шизоаффективного приступа составл€ет не менее полугода. —оотношение аффективных и шизофренических (бредовых) расстройств при данном варианте шизоаффективного состо€нии составл€ет примерно 1,5:1. ƒл€ доманифестного периода при наличии шизоидного склада характерно заострение преморбидных свойств при одновременном наличии аффективных нарушений с длительным их течением. «а один-два года до манифестации наблюдаетс€ увеличение т€жести про€влений аффективных расстройств. ћанифестный приступ чаще развиваетс€ аутохтонно, реже его про€влени€ возникают на фоне психогений или соматогений. ¬ клинической картине преобладают бредовые расстройства, а приступ протекает по типу параноидного психоза с острыми про€влени€ми синдрома  андинского Ч  лерамбо. ¬ св€зи с преобладанием различных типологических форм бреда выдел€етс€ вариант с картиной острого параноидного синдрома, определ€ющегос€ бредом воспри€ти€ с отдельными элементами интерпретативного бреда, вариант с развитием острого параноидного психоза при наличии нагл€дно-образного бреда с элементами интерпретации, а также острого параноидного синдрома ( андинского- лерамбо) с несистематизированным интерпретативным бредом и элементами чувственного бреда (√.†ѕ.†ѕантелеева соавт., 1999).

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    Ётиологи€ шизоаффективного психоза, как и всех эндогенных заболеваний, до насто€щего времени полностью не определена. —ущественна роль генетических факторов в св€зи с от€гощенностью наследственности у подобных больных. Ќекоторые исследователи выдел€ют особый преморбидный склад, который определ€етс€ ими как шизоаффективный (J.†L.†Polozker, 1933). ¬ по€влениии аффектдоминантных форм особое значение имеют внешние факторы, провоцирующие развитие психоза. ‘актор пола (преобладание женщин) признаетс€ не всеми исследовател€ми. P.†A.†Ќаджаров и A.†B.†—мулевич (1983) рассматривают шизоаффективный психоз как рекуррентную шизофрению, котора€ чаще встречаетс€ у женщин.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    Ќеобходимо проводить дифференциальную диагностику с аффективными расстройствами (ћƒѕ, по ≈.† репелину) и циркул€рной шизофренией.

    ¬ отличие от аффективных расстройств, при которых обнаруживаетс€ характерна€ ремисси€ (интермисси€) с восстановлением личностной структуры циклоидного типа, при шизоаффективном психозе возможна€ длительна€ ремисси€ характеризуетс€ преобладанием шизоидных черт и нерезко выраженным снижением прежней социальной активности. ќтсутствует характерна€ дл€ ћƒѕ сезонность (циркадность) в развитии фаз и суточных колебаний настроени€. ѕри дифференциальной диагностике с циркул€рной шизофренией придают значение р€ду следующих особенностей. –екуррентна€ шизофрени€ развиваетс€, как правило, у лиц гипертимного склада, иногда с акцентуацией признаков дизонтогенеза. ƒл€ шизоаффективного расстройства более характерна шизоидна€ структура личности. ¬ то врем€ как при рекуррентной шизофрении полное развитие приступа характеризуетс€ формированием онейроидной кататонии, при шизоаффективном психозе подобные расстройства не возникают. ≈го картину на высоте развити€ приступа формируют шизофренические бредовые расстройства. ¬ динамике шизоаффективного приступа наблюдаетс€ четка€ этапность с чередованием аффективных и несв€занных с аффектом (неконгруэнтных) бредовых расстройств, которые развиваютс€ без признаков нарушени€ сознани€. ¬ ходе развити€ болезни при рекуррентной шизофрении наблюдаетс€ прогредиентность заболевани€ с усложнением психопатологической картины в последующих приступах, в то врем€ как при шизоаффективном психозе длительный катамнез не обнаруживает подобной прогредиентности. ¬ то же врем€ нельз€ не отметить, что дифференциально-диагностические критерии нуждаютс€ в дальнейшей разработке.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    ќсновной вид терапии шизоаффективного психоза Ч применение нейролептических средств с выраженным антипсихотическим эффектом действи€ в комбинации с антидепрессантами (при депрессии) или сол€ми лити€ (при преобладании маниакального аффекта). Ќаиболее часто используемыми нейролептиками €вл€ютс€ аминазин (до 300 мг/сут), пропазин (до 350 мг/сут), тизерцин (до 200-250 мг/сут), трифтазин или этаперазин (до 25-35 мг/сут), галоперидол (до 15-20 мг/сут) при одновременном назначении корректоров (циклодол Ч 12-20 мг/сут), лепонекс (до 300 мг/сут), клопиксол-акуфаз (50 мг внутримышечно через день в течение двух-трех недель), клопиксол-депо (100- 200 мг внутримышечно один раз в три-четыре недели).   этим препаратам при наличии депрессивного аффекта в структуре приступа присоедин€ют противотревожные антидепрессанты, такие как амитриптилин (до 200-300 мг/сут), анафранил (до 150-200 мг/сут), антидепрессанты Ђсбалансированного действи€ї Ч лудиомил (до 200-300 мг/сут), пиразидол (до 250 мг/сут), леривон (до 120 мг/сут). ѕри развитии шизоаффективных приступов с маниакальным аффектом к указанным нейролептикам присоедин€етс€ лечение сол€ми лити€ (до 1600-2000 мг/сут) либо используетс€ финлепсин в дозировке до 300-400 мг/сут. ѕри резистентности к комбинированной нейролептической терапии показано лечение инсулином. ¬ этих случа€х инсулинотерапи€ проводитс€ курсом до 10- 15 коматозных состо€ний. ѕосле разрешени€ приступа рекомендуетс€ поддерживающа€ терапи€ небольшими дозами нейролептических препаратов и антидепрессантов (или солей лити€). Ќазначаютс€ этаперазин (до 10-15 мг/сут), галоперидол (до 5-6 мг/сут), стелазин (до 10 мг/сут), амитриптилин (до 50-75 мг/сут), пиразидол (до 50-75 мг/сут), леривон (до 30-45 мг/сут) с постепенным снижением дозы при учете тенденции к стабилизации состо€ни€ и наличии комфортных жизненных условий без факторов риска провокации психоза. ѕоказаны трудова€ реабилитаци€, психотерапи€, периодическое наблюдение в амбулаторных услови€х.

    √лава 23

    ѕ—»’ќ«џ ѕќ«ƒЌ≈√ќ ¬ќ«–ј—“ј

    «начительное увеличение продолжительности жизни во многих развитых странах мира в насто€щее врем€ приводит к по€влению феномена Ђпостарени€ї населени€ планеты. ¬ св€зи с этим возрастает интерес к научному изучению особенностей старени€, биологического и психологического, а также к психопатологическому аспекту этой проблемы, что ставит определенные задачи перед гериатрией, геронтологией, а также геронтопсихиатрией.

    –одоначальником геронтологии как науки называют выдающегос€ русского ученого ».†».†ћечникова, а проблемы геронтопсихиатрии продуктивно изучались в работах —.†√.†∆ислина (1963), A.†B.†—нежневского (1936), Ё.†я.†Ўтернберга (1983), Ќ.†‘.†Ўахматова (1984) и др. «начительный удельный вес психозов пожилого возраста отмечаетс€ в большинстве стран мира. ¬ нозологическом отношении подобные психозы дел€т на функциональные (инволюционные, пресенильные психозы) и органические (атрофические, дегенеративные процессы старческого возраста, болезнь јльцгеймера, болезнь ѕика).

    ѕ–≈—≈Ќ»Ћ№Ќџ≈ (»Ќ¬ќЋё÷»ќЌЌџ≈) ѕ—»’ќ«џ

    »нволюционные психозы развиваютс€ обычно в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин. ѕо клиническим особенност€м выдел€ют поздние (инволюционные) депрессии, параноиды позднего возраста и галлюцинозы позднего возраста. ѕоздние депрессии (инволюционна€ меланхоли€) по частоте в два раза превышают количество депрессий в молодом и среднем возрастах. ¬ старческом возрасте депрессии встречаютс€ в 4-5% из числа больных, поступающих в психиатрические клиники. ѕосле 65 лет, как свидетельствуют данные большинства исследований, выраженные депрессии возникают примерно у 10% лиц. Ёта дол€, естественно, еще выше в домах престарелых, специальных пансионатах дл€ пожилых и старых людей. ќтмечаетс€ значительное увеличение суицидальных попыток и завершенных суицидов в старческом возрасте по сравнению с подобными показател€ми у молодых.

     линика инволюционных депрессий

    Ќачальна€ стади€ заболевани€ чаще всего про€вл€етс€ картиной зат€жного субдепрессивного состо€ни€ с жалобами на в€лость, различного рода непри€тные ощущени€ в теле (локальна€ ипохондри€), иногда чрезмерной раздражительностью, недовольством внешними обсто€тельствами, индифферентными по своей сути. ¬последствии обнаруживаютс€ признаки тревоги, котора€, мен€€сь по интенсивности, имеет тенденцию к нарастанию. ” больных отмечаютс€ опасени€ за здоровье близких, тревожные предчувстви€ чего-то, что может произойти с детьми, внуками, близкими знакомыми, предчувстви€ каких-то других возможных непри€тностей. ¬се это складываетс€ в картину тревожной депрессии с двигательным беспокойством, ажитацией, бессонницей. ƒалее развиваетс€ картина депрессивного бреда с иде€ми виновности, осуждени€, гибели. ћалейший жизненный проступок, случившийс€ с такими больными в прошлом, гиперболизируетс€ в их сознании и вырастает в идею чудовищной вины перед обществом, так что больные ожидают справедливой и жестокой расплаты за свои грехи. ќни преисполнены страха, отча€ни€, см€тени€. ” многих из них возникают бредовые идеи ипохондрического характера с картиной мегаломании Ч их кажетс€, что их тело гниет, что у них нет костей, внутренностей Ч нет ничего, в том числе и мира, в котором они жили (идеи гибели мира). ѕодобного рода бредовые идеи в структуре инволюционной меланхолии впервые описал французский психиатр ∆.† отар как нигилистический бред, который считаетс€ многими психиатрами патогномоничным дл€ инволюционной меланхолии на высоте ее развити€.

    Ќесмотр€ на подавленное настроение, у подобных больных нет двигательной заторможенности, они беспокойны, суетливы, ажитированы. ќбращает на себ€ внимание соматическое состо€ние при инволюционной меланхолии с признаками одр€хлени€ (глубокие морщины, седина, падение масы тела даже при не нарушенном аппетите).

    ќсобенности психического статуса делают необходимым проведение дифференциальной диагностики с депрессивной фазой аффективного психоза, поскольку в случае ее возникновени€ в пожилом возрасте может наблюдатьс€ похожа€ симптоматика. √лавной отличительной особенностью инволюционной меланхолии €вл€етс€ наличие посто€нной тревоги, а не тоски, отсутствие двигательной заторможенности и, что особенно важно, развитие бреда  отара, не свойственного больным с монопол€рным депрессивным психозом.  роме того, преморбидные особенности при инволюционной депрессии другие, чем при аффективных психозах, так как преобладают черты ригидности, а не синтонности.

    ѕервый случай синдрома  отара был описан в 1880 году ∆.† отаром вместе с ∆.†‘альре. –ечь шла о мадемуазель X., у которой развилс€ своеобразный симптомокомплекс ипохондрического бредового содержани€. –асстройство началось с ощущени€ треска, хруста в спине, отдающего в голову. «атем возникли идеи самообвинени€ с суицидальной попыткой, больна€ говорила, что она осуждена Ѕогом на вечные мучени€. ƒальше Ч развитие идей отрицани€: у нее нет нервов, желудка, сосудов, у нее остались только кожа и кости, кожа, точно мешок, покрывает кости. «атем этот бред отрицани€ начал распростран€тьс€ на отвлеченные пон€ти€: у нее нет души, нет Ѕога и нет вообще ни Ѕога, ни дь€вола. ќна будет вечно жить, не может умереть естественной смертью, ее можно только сжечь. Ѕольна€ предприн€ла попытку самосожжени€. “акое острое состо€ние длилось несколько мес€цев, затем наблюдалось ослабление тоски, но бред в основном оставалс€ неизменным. ќтмечалось понижение болевой чувствительности, временами больна€ была агрессивна.

    ¬ классическом описании ∆.† отара в нескольких строчках воспроизвод€тс€ состо€ние больной и течение болезни, котора€ начинаетс€ с сенестопатий, затем по€вл€ютс€ идеи самообвинени€ и осуждени€, потом идет распространение идей отрицани€ от нигилистических, ипохондрических до отвлеченных, метафизических пон€тий: нет Ѕога, нет дь€вола. –азвиваетс€ бред бессмерти€: она не может умереть естественной смертью.

    ∆.† отар описал случаи в возрасте между 43 и 63 годами. Ётот синдром очень прочно вошел в характеристику пресенильной депрессии, при которой на первом месте тоска с тревогой без выраженного торможени€, с синдромом  отара.

    ¬тора€ особенность Ч наличие вербальных аффективных иллюзий ложного узнавани€ в форме положительного и отрицательного двойника, а также бред инсценировки и элементы метаболического бреда. Ёти €влени€ развиваютс€ на высоте возбуждени€.

    Ѕольные с синдромом  отара считают миллионами, миллиардами, при дальнейшем развитии синдрома  отара обнаруживаетс€ особый вид мегаломанического бреда с иде€ми бессмерти€ и времени: нет ¬селенной, нет Ћуны, «емл€ мертва€, но больной приговорен Ђжить вечної и вечно мучитьс€, вечно страдать, он обречен на такие мучени€, которые не с чем сравнить. Ётот бред сам ∆.† отар сравнивал с легендой об јгасфере. ¬ некоторых случа€х на высоте бреда  отара происходит развитие так называемого бреда трансформации. Ѕольные убеждены, что превратились в чудовищных, безобразных животных. ∆.† отар привел случай одной такой больной, котора€ говорила, что она превратилась в скорпиона.

    ¬ р€де случаев на высоте депрессии по€вл€ютс€ ложные узнавани€, аффективные вербальные иллюзии, симптомы положительного или отрицательного двойника. ’арактерен также симптом Ўарпантье, или симптом нарушени€ психической адаптации. ќн про€вл€етс€ в том, что больные в ответ на незначительные изменени€ обстановки реагируют усилением тревоги.

    ѕолного выздоровлени€ при инволюционной меланхолии обычно не наступает, остаютс€ пониженное настроение и €влени€ психической слабости, снижение активности и критического отношени€ к болезни. Ѕольшинство исследователей считает, что инволюционна€ меланхоли€ характеризуетс€ одним приступом. ¬ случае повторени€ депрессии следует говорить о монопол€рном депрессивном психозе.

    ѕресенильный параноид.  линическа€ картина отличаетс€ от картины инволюционной меланхолии. ћедленно, исподволь развиваетс€, как писал —.†—.† орсаков, односторонний бред, бред малого размаха, небольшого масштаба, бред обыденных, житейских отношений. ќн характеризуетс€ конкретностью, детализацией. —одержанием, фабулой бреда €вл€етс€ первоначально узкий круг житейских отношений, в котором сам больной непосредственно находитс€. »з-за этой Ђпон€тностиї содержани€ бреда он, как правило, объ€сн€етс€ окружающими с житейских позиций, бредовое поведение больных считают пон€тным, вытекающим из ситуации, в которой они наход€тс€.

    ƒальнейшее оформление болезненного состо€ни€ определ€етс€ бредовыми иде€ми ущерба, преследовани€, ревности. Ѕольные за€вл€ют, что их имуществу наноситс€ ущерб: порт€т вещи, ломают их, крадут. »м кажетс€, что к ним в моменты их отсутстви€ через окна проникают посторонние, или чужие люди подбирают ключи к квартире, унос€т даже крупные вещи Ч телевизор, отдельные предметы мебели. „асто больные пишут за€влени€ в милицию о том, что у них украли кольца, сережки, губную помаду и т.д. «атем они начинают Ђпониматьї, что соседи хот€т завладеть их квартирой, а их самих выгнать из дому, Ђпустить по мируї.

    Ќередко идеи ущерба сочетаютс€ с ипохондрическими бредовыми иде€ми, убеждением в наличии различных несуществующих заболеваний внутренних органов (чаще всего желудка, кишечника). Ѕред характеризуетс€ упорным посто€нством и однообразием. Ѕредовые идеи ущерба, ипохондрические идеи св€заны с бредом преследовани€. —труктура бреда обычно параной€льна€, в основе конструировани€ отдельных фрагментов бреда и его окончательного оформлени€ лежит интерпретаци€ имеющихс€ в действительности событий. ѕоэтому бред обычно не сопровождаетс€ галлюцинаци€ми.

    ¬ некоторых случа€х развиваетс€ бред ревности параной€льной структуры, больные убеждены, что Ђврагиї хот€т нанести ущерб их семейной жизни, соблазн€ют мужа (жену), з€ть €кобы бросает дочь, сходитс€ с другой женщиной и т.д.

    ’арактерна детализаци€ бреда, больные утверждают, что соседи просверливают стену, чтобы наблюдать за ними, зайти в комнату, когда их нет, они указывают конкретно, сколько и каких вещей не хватает, вплоть до мелочей. ќдна больна€, например, за€вила, что соседи украли у нее даже мышеловку (по свидетельству дочери, мышеловки в доме никогда не было), у них воруют карандаши из €щика стола, из стакана с молоком Ђотливаютї половину и т.д.

    «аболевание течет медленно, постепенно, больные долгое врем€ сохран€ют трудовые навыки. –азвити€ аутизма и эмоциональной нивелировки, характерных дл€ шизофрении, в таких случа€х не наблюдаетс€. Ѕольные активны, хот€ их активность односторонн€€, определ€етс€ эгоцентризмом. ” некоторых больных в клинической картине преобладают не столько идеи морального и материального ущерба, сколько жалобы на т€желые услови€ жизни из-за обманов воспри€ти€ (элементарные слуховые, обон€тельные, тактильные, термические, иногда зрительные галлюцинации). ¬ербальные галлюцинации чаще всего бывают эпизодическими. ќтсюда характерные за€влени€ больных о том, что Ђнечем дышатьї, Ђмешают стуки, непри€тные звуки, шумыї. ќсобенностью галлюцинаций €вл€етс€ их протопатический характер с непри€тными ощущени€ми в голове, сердце, на коже. ѕодобные ощущени€ могут быть локальными или разлитыми. »менно по этой причине галлюцинаторные феномены переживаютс€ больными прежде всего как физически т€гостные, поведение направлено на предотвращение подобных ощущений, переживаний (они закрывают уши, посто€нно проветривают комнату, один больной даже купил противогаз, в котором ложилс€ спать, выставл€€ шланг в форточку, чтобы легче было дышать, и т.д.)

    √аллюцинации могут сочетатьс€ с бредом преследовани€ (галлюцинаторно-параноидный синдром) или определ€ть картину зат€жного вербального галлюциноза.

    –едко, но наблюдаетс€ параноид с бредом воздействи€, с по€влением чувства прицельного действи€ на тело больного электричеством, потоками холодного воздуха и др. ћогут возникать фантастические представлени€ в отношении соседей-преследователей, самих способов преследовани€. ¬ структуре параноидов часто присутствует аффективный радикал (тоскливость, чаще тревога). ѕри сниженном настроении поведение больных носит пассивно-оборонительный характер, в случа€х с эйфорическим оттенком настроени€ они действуют решительно, борютс€ за справедливость активно и наступательно. ћожно наблюдать картины систематизированного интерпретативного бреда, который дает острые вспышки с тревожной генерализацией бредовых переживаний.

    ѕри всех вариантах течение болезни в случае пресенильного параноида имеют тенденцию к непрерывному хроническому.

    Ётиологи€ и патогенез

    Ётиологи€ и патогенез инволюционных психозов полностью не изучены. »тоги клинико-генетических исследований оказались противоречивыми, хот€ многие исследователи отметили меньшую наследственную от€гощенность, чем при аффективных моно- и бипол€рных психозах.

    ѕодчеркиваетс€ важна€ роль дл€ манифестации болезни внешних и конституциональных факторов. Ѕольшинство исследователей отмечает такие характерные преморбидные свойства больных, как психическа€ ригидность, педантизм, консерватизм привычных установок в поведении. —реди внешних провоцирующих факторов особое значение имеют такие, как переход на пенсию, утрата социального положени€, ломка жизненного стереотипа, одиночество и др. ” женщин, не состо€вших в браке, пресенильные психозы развивались чаще, чем у замужних. — увеличением возраста больных в период манифестации различных пресенильных психозов возрастает частота внешних и внутренних факторов, предшествующих началу заболевани€.

    Ћечение

    Ћечение депрессий позднего возраста проводитс€ антидепрессантами, которые должны обладать минимумом побочных действий. ѕредпочтение отдаетс€ препаратам нового поколени€ (—»ќ«—) и обратимым ингибиторам (ћјќ-ј). Ћечение начинают с применени€ малых доз и постепенно увеличивают дозировку до необходимых величин. »спользуют четырехциклические препараты (лудиомил, леривон), кроме того, показаны тианептин, пиразидол, золофт (стимулон). ѕри выраженных ипохондрических симптомах назначают анафранил. ¬ тех случа€х, когда преобладают тревожно-бредовые состо€ни€, назначаютс€ антидепрессанты противотревожного действи€ в больших дозах (леривон до 200-300 мг/сут, синекван до 100-150 мг/сут).   ним можно добавл€ть транквилизаторы (феназепам, клоназепам, бромазепам). ÷елесообразно использовать и м€гкие нейролептики (неулептил, труксал, тизерцин). ѕри резистентных депресси€х показана Ё—“.

    Ћечение параноидов проводитс€ нейролептиками с антибредовым эффектом действи€ (галоперидол, трифтазин, рисполепт, зипрекса, сероквель).

    Ћечение галлюцинозов позднего возраста проводитс€ антипсихотическими препаратами (этаперазин, модитен, рисполепт, оланзапин).

    ј“–ќ‘»„≈— »≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј

    ¬ большинстве случаев атрофические заболевани€ начинаютс€ в пожилом и старческом возрасте. Ќаиболее типичным атрофическим процессом, привод€щим к деменции, €вл€етс€ старческое слабоумие, развивающеес€ в 70 лет или позже. ѕоскольку в дальнейшем сходные по клинике эндогенные деменции описал ј.†јльцгеймер (1906), в насто€щее врем€ сложилось представление о деменции альцгеймеровского типа (ƒј“). ¬ыдел€ют сенильную деменцию альцгеймеровского типа (ƒј“ I) и пресенильную деменцию альцгеймеровского типа (ƒј“ II), начинающуюс€ в 55-65 лет, или болезнь јльцгеймера.  роме того, к атрофическим деменци€м относ€т болезнь ѕика, хорею √ентингтона и р€д других.

    —енильна€ деменци€ альцгеймеровского типа

    —енильна€ деменци€ альцгеймеровского типа (старческое слабоумие) Ч это возникающее преимущественно в старческом возрасте эндогенное органическое (атрофическое) заболевание головного мозга с прогрессирующим распадом психики в целом и развитием тотальной (глобарной) деменции.

    –аспространенность сенильной деменции разными исследовател€ми оцениваетс€ неоднозначно. ѕо данным скандинавских геронтопсихиатров (X.†ЎЄгрен, 1956), среди психических заболеваний позднего возраста, привод€щих к деменции, случаи старческого слабоуми€ составл€ют от 12-15% до 34,4%. ¬ —Ўј сенильной деменцией страдает 5% населени€ старше 65 лет.

    ѕо данным —.†».†√авриловой, среди населени€ старших возрастов (60 лет и более) одного из районов ћосквы распространенность деменции альцгеймеровского типа различной степени т€жести составл€ет 4,4%. ∆енщин при этом в два раза больше, чем мужчин.

     линика. Ѕолезнь начинает развиватьс€ на фоне старческих изменений всего организма в возрасте между 70 и 80 годами. ѕервыми ее про€влени€ми станов€тс€ изменени€ склада личности с заострением черт характера, свойственных больному ранее.  ак диагностический специфический феномен имеет большое значение нарастающа€ нивелировка индивидуальных свойств больного и признаки особой Ђсенильной перестройкиї личности в целом Ч того, что Ўайд определил как Ђсенильную психопатизациюї, Ђсенильное изменение характераї (1933). ќни про€вл€ютс€ все более выступающей на передний план ригидностью и огрубением личности, сужением интересов, общим сужением кругозора. Ќарастает упрощение, шаблонность взгл€дов на окружающее, про€вл€ющеес€ в столь же стереотипных шаблонных высказывани€х. —нижаетс€ эмоциональна€ откликаемость, утрачиваетс€ прежн€€ отзывчивость. ¬ то же врем€ больные станов€тс€ легковерными, внушаемыми, легко поддаютс€ чужому вли€нию, даже во вред себе. ѕо€вл€ютс€ недоверчивость, эгоцентризм, настороженность, подозрительность. ќбнаруживаетс€ рассе€нность, невнимательность по отношению к исполнению своих об€занностей, заметней становитс€ забывчивость. ѕоскольку многие из этих лиц уже не работают, подобные €влени€ какое-то врем€ не обращают на себ€ особого внимани€. ќднако в св€зи с очевидностью прогрессировани€ болезни вскоре ее симптомы станов€тс€ заметными. Ќар€ду с увеличивающейс€ слабостью пам€ти и соображени€, все больше выступают странности поведени€. Ѕольные долго не ложатс€ спать, ход€т по дому, осматривают запоры на двер€х и окнах, прислушиваютс€ к не€сным звукам, иногда озираютс€, бо€сь воров и грабителей. „асто вс€ ночь проходит в напр€женном ожидании, хождении по комнатам, а днем они сонливы, могут засыпать сид€ на стуле, иногда даже во врем€ еды или разговора с окружающими. –ано обнаруживаетс€ эмоциональное очерствение, может по€вл€тьс€ расторможенность, распущенность, подчас с акцентуацией неадекватного эротизма, например с попытками полового насили€. ”трачиваютс€ первоначальные интересы, гибкость и пластичность психики, котора€ становитс€ сверхконсервативной. ¬ыражением общего снижени€ уровн€ личности становитс€ нарастающее слабоумие с преобладанием утраты прежде всего нового опыта при сохранении старых запасов пам€ти (воспоминани€ о прошлом остаютс€ в течение длительного времени достаточно точными). «десь очевидно про€вление закона –ибо о прогрессирующем снижении пам€ти.

    —индром слабоуми€, относ€щийс€ к основному про€влению заболевани€, в таких случа€х принимает характер тотальной деменции и сопровождаетс€ полным распадом психической де€тельности. ÷ентральное место в развитии деменции занимают нарушени€ пам€ти. ¬ начале болезни в некоторой степени еще сохран€етс€ способность к непосредственному запоминанию, но закрепление нового материала даетс€ все т€желее, становитс€ неполным и неточным. ¬ дальнейшем в силу невозможности Ђобразовани€ новых св€зейї (A.†B.†—нежневский, 1948) мнестические расстройства станов€тс€ все более выраженными и привод€т к фиксационной амнезии. «десь обнаруживаетс€ картина амнестической дезориентировки, прежде всего в хронологии (во времени), затем в окружающем и позднее всего в собственной личности. Ѕольные плохо ориентируютс€ в пространстве, не могут определить направление, рассто€ние, расположение предметов, утрачивают чувство времени. — самого начала заболевани€ обнаруживаетс€ нарушение репродуктивной пам€ти, избирательного воспроизведени€ нужного в данный момент материала, например имен, дат, названий. ќдним из ранних симптомов €вл€етс€ агнози€ пальцев рук (A.†B.†—нежневский, 1949). ¬ то врем€ как указывать пальцы больные могут, называть их они не способны. ѕостепенно, слой за слоем, происходит полное опустошение запасов пам€ти (‘.†–ибо, 1881) в последовательности, противоположной той, в которой материалы пам€ти приобретались в течение жизни. Ќа заключительном этапе болезни пациенты уже не могут дать о себе никаких сведений.  онфабул€ции обычно бывают скудными, но часто возникают характерные ложные узнавани€. ¬ окружающих больные узнают лиц, которых они знали в детстве или в молодом возрасте. Ќапример, считают своих детей брать€ми и сестрами, а братьев и сестер принимают за родителей. Ђ—двиг в прошлоеї распростран€етс€ и на представление о собственной личности: пациенты говор€т, что они еще молоды, учатс€ в школе, еще не женаты (не замужем), живут в доме родителей и т.д. ¬се это часто излагаетс€ очень живо, заинтересованно. —.†√.†∆ислин (1960) точно обозначил этот признак болезни как Ђжизнь больных в прошломї, что св€зано с оживлением старых запасов пам€ти при утрате новых. ’арактерен и так называемый старческий делирий, ложный делирий, при этом в отличие от истинного делири€ познание действительности извращаетс€ не в силу галлюцинаторных переживаний, а в св€зи с общей дефектностью воспри€ти€ и ориентировки. ” таких больных отмечаетс€ Ђпсевдоделовитостьї, посто€нное стремление к псевдоде€тельности.

    Ќа конечном этапе болезни, стадии маразма, больные обездвижены, лежат в эмбриональной позе, ведут вегетативный образ жизни. ќднако при этом нет неврологических расстройств, таких как хватательный или оральный автоматизмы, в отличие от их присутстви€ в терминальной стадии болезни јльцгеймера.

    Ѕолезнь јльцгеймера (пресенильна€ деменци€ альцгеймеровского типа Ч G30, F00)

    Ѕолезнь јльцгеймера Ч первична€ эндогенна€ дегенеративна€ деменци€, начинающа€с€ в пресенильном возрасте и характеризующа€с€ прогрессирующим нарушением пам€ти, речи, интеллекта с исходом в тотальное слабоумие с грубыми расстройствами высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственного воспри€ти€) Ч афато-апракто-агностическа€ деменци€.

    ѕервое описание такого заболевани€ дал ј.†јльцгеймер (1906). ∆енщина, заболевша€ в возрасте 51 год, обнаруживала ухудшение пам€ти, в дальнейшем наблюдались нарушени€ ориентировки в пространстве, речевые расстройства и нарастающа€ утрата навыков. ѕостепенно развилось тотальное слабоумие: больна€ стала беспомощной, неопр€тной, у нее образовались контрактуры, и через четыре с половиной года наступила смерть. ѕри исследовании мозга ј.†јльцгеймер обнаружил впервые кроме обильных старческих бл€шек характерные изменени€ нейрофибрилл, позднее получившие название альцгеймеровских изменений нейрофибрилл.

    ¬ соответствии с современными нейроморфологическими данными на раннем этапе болезни характерные нейрогистологические изменени€ обнаруживаютс€ только в гиппокампе, миндалевидном €дре и примыкающих к ним отделах коры височных долей. ѕри умеренной деменции на следующей стадии отмечаетс€ поражение задневисочных и теменных отделов коры, задней части угловой извилины. ¬ конечной стадии т€желой деменции в болезненный процесс вовлекаютс€ и лобные отделы мозга (ј.†Brun, I.†Gustafson, 1976, 1993).

    –аспространенность. ѕо данным мультицентрового исследовани€ показатели дл€ возрастных групп 60-69 лет, 70-79 лет, 80-89 лет женского населени€ по ≈Ё— составили соответственно 0,4; 3,6; 11,2%, а мужского Ч 0,3; 2,5; 10%. ѕо ћоскве (данные —.†».†√авриловой, 1995) частота болезни јльцгеймера составл€ет 4,4%. ќтношение больных-женщин к больным- мужчинам составл€ет по разным данным от 3:1 до 5:1.

     линические про€влени€. ¬ большинстве случаев заболевание начинаетс€ в возрасте от 45 до 65 лет, очень редко отмечаетс€ более ранний дебют (около 40 лет) или более поздний (старше 65 лет). Ќачальными симптомами €вл€ютс€ признаки постепенного развити€ нарушений пам€ти. ѕо€вл€ютс€ рассе€нность, забывчивость, больные забывают, куда положили ту или иную вещь, иногда не сразу вспоминают, как называетс€ тот или иной предмет. ¬ первые годы заболевани€ преобладают сенильноподобные черты: бестолковость, суетливость, излишн€€ говорливость. –асстройства пам€ти прогрессируют от более сложного и отвлеченного к более простому, конкретному, от позднее приобретенного и слабее закрепленного к ранее приобретенному и более прочно закрепленному материалу. ”трачиваетс€ способность к образованию новых св€зей. Ќарушени€ запоминани€ вследствие фиксационной амнезии напоминают картину корсаковского синдрома, но развиваютс€ на фоне постепенно нарастающего слабоуми€. Ёто приводит к затруднени€м фиксации прошлого опыта и к €влени€м амнестической дезориентировки в окружающей обстановке, времени, последовательности событий. ќдновременно страдает способность к избирательной репродукции нужного в данный момент материала. ћатериалы пам€ти, ее запасы разрушаютс€ в последовательности от более новых св€зей к старым. Ѕольные забывают свой адрес, место жительства, называ€ свой предыдущий адрес и т.д. ¬ далеко зашедших случа€х они уже не могут дать о себе никаких сведений.

    ѕри прогрессировании мнестических расстройств параллельно возникают расстройства внимани€ и воспри€ти€. «рительные, слуховые, тактильные воспри€ти€ станов€тс€ менее четкими, не€сными, остаютс€ разрозненными, не св€занными в одно целое. ¬место реального узнавани€ обстановки по€вл€ютс€ все чаще ложные узнавани€, хот€ здесь нет такого выраженного Ђсдвига ситуации в прошлоеї, как при сенильном слабоумии. “олько на завершающем этапе болезни ложные узнавани€ достигают крайней степени, так что больные не узнают себ€ в зеркале, принимают свое изображение за чужого человека, могут общатьс€ с ним, спорить (Ђсимптом зеркалаї). ¬ отличие от сенильной деменции амнестический синдром при болезни јльцгеймера не сопровождаетс€ столь выраженным оживлением прошлого опыта, эти €влени€ возникают не всегда и бывают скудными, фрагментарными, отсутствуют и про€влени€ Ђстарческого делири€ї. ќчень редко возникают конфабул€ции (только в медленно прогрессирующих случа€х). ќсновна€ клиническа€ особенность Ч это ведуща€ роль нарушений пам€ти. ’арактерно по€вление особой растер€нности, аффективных нарушений (растер€нно-подавленный аффект). “ипичны дл€ болезни јльцгеймера ранние расстройства ориентировки, как и про€вл€ющиес€ нарушени€ праксиса. Ѕольные как будто Ђразучиваютс€ї шить, кроить, готовить еду, стирать, гладить. ”трата навыков служит предвестником будущей апраксии, так же как нарушени€ ориентировки Ч будущей агнозии. —имптомы, которые на ранних этапах заболевани€ представл€ют собой особые, но типичные про€влени€ деменции, психотические симптомы, затем перерастают в более определенные неврологические, то есть очаговые, симптомы. –анние расстройства ориентировки превращаютс€ в отчетливые оптически-агностические расстройства. ѕотер€ навыков, обща€ бестолковость затем трансформируютс€ в более конкретную апрактическую симптоматику. ѕодобна€ динамика наблюдаетс€ и в отношении моторики и поведени€ больных. ћоторное оживление и суетливость в дальнейшем станов€тс€ основой развити€ все более однообразной де€тельности, приобретают характер монотонности, делаютс€ ритмичными, больные что-то трут, мнут, ритмично кивают, сгибают и разгибают руку и т.д. (переход к более простым формам двигательных нарушений, имеющих в основе неврологическую паталогию).

    ѕри этом у многих больных отмечаетс€ длительно сохран€ющеес€ известное чувство измененности (иногда удивл€ют высказывани€ больных: Ђпам€ти нетї, Ђмозги не теї и др.).

    –аспад речи. ќсобенности динамики совпадают с патологией пам€ти. –аспад речи идет как бы от высших и менее закрепленных сторон речевой функции к более простым, примитивным. Ќа ранних этапах болезни отмечаетс€ нечеткость выговаривани€ отдельных слов (дизартри€), далее процесс распада приводит к по€влению сенсорной афазии (88%), почти с такой же частотой обнаруживаетс€ амнестическа€ афази€ (78%). ќ том, что сенсорна€ афази€ имеет транскортикальный характер, говорит высока€ частота сохранности повторной речи, т.е. фонематического понимани€ и эхолалической речи. –едкость парафазий также характерна. –ечева€ активность может переходить в речевую аспонтанность. ѕозднее начинаетс€ распад спонтанной речи с дизартрией и логоклонией.

    Ётиологи€ и патогенез. Ѕиологические и нейробиологические исследовани€ в психиатрии привели в последнее врем€ к р€ду достижений в изучении молекул€рной генетики болезни јльцгеймера. ƒанные показали прогрессивную роль концепции клинико-генетической гетерогенности данной патологии. ѕри этом становитс€ €сным, что речь идет об этиологически различных формах ƒј“. Ќапример, семейные формы заболевани€ были показаны в работе √.†Ћаутера описавшего семью в которой 13 ее членов были больны болезнью јльцгеймера.

    ¬ насто€щее врем€ идентифицировано три гена, локализованных в трех различных хромосомах: в хромосоме 21 Ч ген белка, предшественника B-амилоида (¬-ј––); в хромосоме 14 Ч пресенилин 1 (PSN1), а в хромосоме 1 Ч пресенилин 2 (PSN2) (≈.†».†–огаев, 1996). Ёти гены играют важную роль в возникновении семейных (наследственных) форм болезни јльцгеймера. Ќосители мутаций в гене PSN1 оказались ответственными за 60 - 80% ранних пресенильных случаев семейной болезни јльцгеймера. ћутации в гене PSN2 более редки и в насто€щее врем€ обнаруживаютс€ только в семь€х выходцев из ѕоволжь€ немецкого происхождени€.

    —ейчас идентифицирован только один генетический фактор Ч ≈4 или изоморфный вариант апо-липо-протеина ≈ (јро ≈4) в гене хромосомы 19, подтвержденный в независимых исследовани€х как фактор риска дл€ сенильной деменции альцгеймеровского типа (≈.†».†–огаев, 1996; A.†D.†Rossis et al., 1996).

    ќбнаружено, что некоторые мутации в гене ¬-ј–– ответственны за увеличение продукции B-амилоида, из агрегатов которого формируютс€ сенильные или амилоидные бл€шки. ќбнаружено, что сенильные бл€шки обладают токсичностью, поэтому нервные клетки мозга подвергаютс€ дегенерации, что приводит к их массовой гибели (атрофи€ коры). “€жесть деменции еще в большей мере коррелирует с плотностью нейрофибрилл€рных клубков и утратой синапсов. “€жести деменции способствует накопление гиперфосфорилированного нерастворимого т-протеина, который составл€ет основу парно скрученных филамент, образующих нейрофибрилл€рные клубки.

    –аспространение нейрофибрилл€рной патологии мозга идет от нижнемедиальных височных отделов аллокортекса на лимбические образовани€ и далее на ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга.

    ¬ажным базисным процессом патологии при болезни јльцгеймера €вл€ютс€ те изменени€ обмена глюкозы, которые тесно св€заны с процессом старени€. Ёнергетическое обеспечение мозга при этом резко снижено, что доказывают исследовани€ с помощью ѕЁ“. ќсобое патогенное воздействие внешних факторов (ишеми€, стресс) часто служат пусковым механизмом т€желого повреждени€ нейронов при болезни јльцгеймера.

    Ѕолезнь ѕика (G31, F02.0)

    ј.†ѕик в 1892 году описал случаи сенильной деменции с усилением атрофического процесса, главным образом в лобных и височных дол€х. ѕодобные наблюдени€ затем приводили ј.†јльцгеймер, ≈.†јльтман, X.†Ћипман и др. (1892-1908).

    ѕредположение о том, что описанные ј.†ѕиком случаи заболевани€ представл€ют собой самосто€тельную в нозологическом отношении форму, впервые высказал X.†–ихтер (1918). ѕодтверждением нозологической самосто€тельности болезни ѕика стали проведенные в 20-х годах XX века патологоанатомические исследовани€, вскрывшие р€д существенных морфологических особенностей этой патологии, а именно преимущественно локальный характер атрофических изменений в отличие от характерных гистологических изменений при болезни јльцгеймера. X.†Ўпатц (1926) выдел€л следующие морфологические признаки:

    Х ограниченный характер атрофических изменений, преимущественно в лобных и височных дол€х, в их Ђосновных област€хї;

    Х выпадение всех элементов нервной ткани, преимущественно в верхних сло€х коры;

    Х отсутствие или незначительна€ степень сосудистых изменений;

    Х отсутствие признаков воспалительного процесса и старческих бл€шек или альцгеймеровских изменений нейрофибрилл;

    Х нередкое нахождение шаровидных аргентофильных внутриклеточных образований и набухших клеток;

    Х атрофические изменени€, часто переход€щие на подкорковые области.

    ¬ дальнейшем получила признание выдвинута€ X.†Ўпатцем (1938) концепци€ о принадлежности болезни ѕика к так называемым системным атрофи€м. јтрофический процесс, как правило, распредел€етс€ в отдельных участках мозга неравномерно, начинаетс€ в типичных участках, называемых центрами сморщивани€, атрофии (¬.†ј.†√ил€ровский, 1932).

     линика. ƒебют в возрасте 45 - 50 лет. Ќа раннем этапе болезни ѕика в течение сравнительно длительного времени выступают на передний план глубокие изменени€ личности и признаки ослаблени€ наиболее сложных видов интеллектуальной де€тельности. »нициальные про€влени€ деменции в меньшей степени касаютс€ Ђинструментальныхї функций (Ђпредпосылокї) интеллекта Ч пам€ти, запоминани€, внимани€, чувственного познани€. ¬ начале развити€ деменции мало затрагиваютс€ автоматизированные формы интеллектуальной де€тельности (например, счет). ¬ силу подобных особенностей деменции мало или совсем не ограничиваютс€ способности больных ориентироватьс€ в обычной дл€ них или даже в новой несложной обстановке. ѕоражаютс€ наиболее дифференцированные и сложные личностные отношени€ и установки; прежде всего отмечаетс€ изменение характера больных. Ќо все же параллельно с этим постепенно снижаютс€ продуктивность и гибкость мышлени€, способность к осмысливанию и критической оценке новых, более сложных ситуаций, к суждени€м и последовательным умозаключени€м, обобщени€м, другим мыслительным операци€м. ¬ отличие от болезни јльцгеймера в случа€х болезни ѕика в процессе развити€ слабоуми€ интеллект поражаетс€ как будто бы Ђсверхуї, в характерной последовательности Ч от более сложных, тонких и дифференцированных форм интеллектуальной де€тельности к более простым и автоматизированным.

    »зменени€ личности про€вл€ютс€ достаточно типичными признаками. ѕри одном варианте преобладает расторможенность с высвобождением влечений, выраженной геперсексуальностью, что может приводить к правонарушени€м. ” больных отмечаетс€ постепенно развивающеес€ исчезновение чувства дистанции, такта, стыда, прежних нравственных установок, преобладание неадекватной эйфории, иногда экспансивности или импульсивности нар€ду с резким снижением критики. “ака€ картина личностных изменений при наличии деменции обычно определ€етс€ как псевдопаралитический симптомокомплекс, в структуре которого наблюдаютс€ грубые нарушени€ пон€тийного мышлени€ (нарушени€ способности к обобщению, неумение объ€снить пословицы, определ€ть различие и сходство). ќсобенностью клинической картины €вл€етс€ отсутствие при этом расстройства пам€ти и ориентировки.

    ƒругой вариант изменений личности определ€етс€ преобладанием апатичности, в€лости, аспонтанности, нарастанием безучастности, безде€тельности, эмоционального очерствени€. ѕараллельно происходит оскудение речи, мышлени€, моторных функций.

    ќтмечаетс€ зависимость особенностей личностных расстройств от преимущественной локализации начального атрофического процесса: первичные центры атрофии расположены либо на выпуклост€х лобных долей (апати€, в€лость, безде€тельность), либо во фронтально-орбительных зонах или всем Ђбазальном неокортексеї (расторможенность, эйфори€, беспечность, псевдопаралитический синдром). »з анамнеза таких больных можно узнать, что у них снижаетс€ результативность работы, они станов€тс€ менее продуктивными, небрежно и халатно начинают относитьс€ к своим об€занност€м, запускают дела, не про€вл€€ никакой озабоченности в св€зи с этим, станов€тс€ безынициативными, в€лыми, безучастными или, наоборот, возбудимыми, бессмысленно веселыми, де€тельными, но при этом нелепыми, дурашливыми, бестактными, эгоистичными, черствыми. “акие особенности поведени€ могут вызвать у окружающих впечатление, что у больных снижена пам€ть, что они Ђзабывчивыї, Ђрассе€нныї. ƒействительно, активное внимание больных нестойко, снижено. ѕри направленном исследовании пам€ти в таких случа€х обнаруживаетс€ относительна€ сохранность ее запасов. Ѕольные лучше запоминают простые факты, касающиес€ прежде всего их самих; к событи€м, не имеющим к ним отношени€, интереса они, как правило, не про€вл€ют. Ѕывает сохранным и запас приобретенных ранее знаний, но интерес к ним обычно утрачен. ¬о многих случа€х болезни ѕика речь идет о Ђкажущейс€ потери пам€тиї.

    ƒовольно долго сохран€етс€ сознание или ощущение последовательности во времени (хроногнози€), больные знают, что было недавно, что может быть в ближайшее врем€. “ака€ возможность в известной мере Ђпредвидетьї будущее отличает подобных больных от страдающих болезнью јльцгеймера. ѕри нарастании прогредиентности все более заметными станов€тс€ про€влени€ деменции, снижаютс€ интеллектуальна€ работоспособность и уровень интеллектуальной де€тельности, наконец поражаютс€ и все виды пам€ти. –азвиваетс€ глубокое слабоумие с оскудением всех видов психической де€тельности и активности, в поведении Ч частые стереотипы, монотонно повтор€ющиес€ по шаблону (Ђсто€чие симптомыї). ќсобенно это заметно в речи (повторение фраз, слов Ч симптом Ђграммофонной пластинкиї).

    Ћечение. ѕоскольку в генезе болезни јльцгеймера известную роль играет снижение функции холинэргической системы мозга, в качестве заместительной терапии используют ингибиторы холинэстеразы.   ним относ€тс€ такие препараты, как амиридин, экселон (ривастигмин), галантамин (реминил), арисепт, а также предшественники ацетилхолина Ч такие, как глиатилин. Ёти препараты в некоторой степени стабилизируют состо€ние больных на раннем этапе заболевани€.

    Ѕольший эффект дает применение блокаторов NMDA, особенно показано длительное (не менее шести мес€цев) применение препарата акатинолмемантин в дозировке 10-20 мг ежедневно. »спользуютс€ также препараты ноотропного действи€ (ноотропил, фенотропил, аминалон) и церебролизин. ƒл€ купировани€ продуктивной психотической симптоматики показаны м€гкие нейролептики Ч терален (тералиджен), хлорпротиксен, клопиксол.

    ѕри болезни ѕика используют симптоматические средства, а также ноотропы.

    Ѕолезнь ѕаркинсона (G20, F02.3)

    ѕри этом дегенеративном заболевании мозга наблюдаетс€ преимущественно поражение экстрапирамидной системы. Ќачало в основном относитс€ к возрасту после 40-50 лет, основные симптомы в инициальном периоде напоминают €влени€ неврастении (церебрастении) с раздражительностью, бессонницей, неустойчивостью настроени€. «атем довольно быстро про€вл€ютс€ экстрапирамидные расстройства (тремор, мышечна€ ригидность, гипокинези€).

    Ѕолезнь была описана ƒж.†ѕаркинсоном (1817) под названием Ђдрожательный параличї. Ѕыло отмечено, что мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, психические расстройства обнаруживаютс€ у большинства больных, деменци€ развиваетс€ примерно у 10% заболевших. ’арактерны изменени€ личности с раздражительностью, назойливостью, приставучестью, депрессивные про€влени€. ¬ дальнейшем развиваютс€ нарушени€ пам€ти, когнитивные расстройства.

    Ётиопатогенетически болезнь рассматривают как наследственную (аутосомно-доминантный тип наследовани€) с невысокой степенью пенетрантности (20-25%). ƒегенераци€ в основном локализуетс€ в черной субстанции мозга (нигростриарна€ система).

    ƒл€ лечени€ используют ћ-холинолитические средства Ч такие, как леводопа (мадопар), »ћјќ-¬ (юмекс), а также акатинол-мемантин.

    ’оре€ √ентингтона (G10, F02.2)

    Ёто наследственное заболевание с передачей по аутосомно-доминантному типу, при котором возможна ƒЌ -диагностика (патологический ген расположен в коротком плече хромосомы 4).

    Ѕолезнь начинаетс€ чаще всего после 40 лет, но задолго до ее манифестации по€вл€ютс€ признаки личностной патологии. Ћишь примерно в трети случаев психические расстройства по€вл€ютс€ одновременно с неврологическими. Ќа первый план в клинической картине выступают гиперкинезы. —лабоумие нарастает постепенно, долго сохран€етс€ способность к привычной трудовой де€тельности, однако в силу постепенно нарастающего нарушени€ способности ориентироватьс€ в новых услови€х и снижени€ внимани€ эффективность работы страдает с тенденцией к снижению. Ќа определенном этапе часто обнаруживаютс€ при наличии органического снижени€ уровн€ личности €влени€ благодуши€, эйфории, аспонтанность.

    ƒл€ лечени€ гиперкинезов примен€ютс€ нейролептики (галоперидол), метилдопа (снижает уровень дофамина), используетс€ резерпин. Ёффективность лечени€ незначительна, заболевание прогрессирует с нарастанием деменции.

    ѕќ√–јЌ»„Ќџ≈ Ќ≈–¬Ќќ-ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ¬ ѕќ«ƒЌ≈ћ ¬ќ«–ј—“≈

    ¬.†я.†—емке, Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, —.†—.†ќдарченко (2006) систематизировали клинические типы пограничных состо€ний у больных пожилого и позднего возраста, выдел€€ краевые и €дерные психопатии, которые у этого контингента больных имели особые клинико-динамические соотношени€. Ётапы динамики пограничных расстройств у гериатрических больных дел€тс€ на острый, зат€жной, резидуальный. Ќа остром этапе наблюдаютс€ невротические реакции у гармоничных и акцентуированных в прошлом личностей, а также патохарактерологические, психопатоподобные, неврозоподобные реакции. Ќа подостром этапе невротические реакции трансформируютс€ в невротическое развитие (ситуационное, конституционное), патохарактерологические реакции в динамике выступают как патохарактерологическое развитие и психопатоподобное развитие. ” р€да подобных больных наблюдаютс€ умеренные когнитивные расстройства.

    ¬ качестве декомпенсирующих факторов в позднем возрасте выдел€етс€ р€д социально-психологических воздействий Ч таких, как прекращение профессиональной трудовой де€тельности, обрыв социальных св€зей и контактов, дефицит общени€, уход от прежних социальных ролей, вхождение в роль Ђстарикаї (Ђстарухиї), сужение побудительных мотивов, интересов, мировоззрени€, что приводит к нивелированию личности.

    јвторы провели клинико-катамнестическое исследование 86 психопатических личностей в возрасте от 50 до 65 лет (23 из группы возбудимых, 23 Ч тормозимых, 22 Ч с истероидной и 18 Ч с параной€льной психопатией). ¬ыдел€ютс€ два этапа динамики подобных патологических личностей. ѕервый этап протекает в основном под знаком воздействи€ эндокринно-психологических моментов, второй формируетс€ на фоне органического (сосудистого и атрофического) процесса.

    Ќачало инволюционного периода у психопатических личностей характеризуетс€ резким усилением, заострением прежних характерологических особенностей, при этом важную роль приобретают малые по своей интенсивности и значимости психические травмы, в частности длительно существующие внутрисемейные конфликты. —ущественную роль в декомпенсации играет церебральный атеросклероз. Ќаиболее стойкими по отношению к деструктивному воздействию органического процесса оказываютс€ истерические симптомы.

    ѕсихопатические реакции старческого возраста имеют налет нарочитости, театральности, отража€ ущербные переживани€ личности, характерны требование посто€нного внимани€ со стороны окружающих, некритическое поведение в виде демонстративных протестов и Ђголодовокї, крайн€€ неуживчивость и придирчивость. ¬ высказывани€х больных преобладает тема Ђстремлени€ к покоюї, Ђусталости от семейных заботї, Ђотвращени€ к жизниї. ” больных с наличием соматических симптомов в позднем возрасте преобладают про€влени€ ипохондрического развити€.

    √лава 24

    Ёѕ»Ћ≈ѕ—»я

    Ёпилепси€ Ч прогредиентное хроническое заболевание, которое характеризуетс€ возникновением повтор€ющихс€ непровоцированных пароксизмальных расстройств (судорожных и бессудорожных), а также особыми изменени€ми личности с в€зкостью мышлени€ и аффекта, развитием острых и зат€жных психозов, формированием на поздних этапах болезни слабоуми€ с апатией, общей заторможенностью.

    ѕри эпилепсии психопатологические расстройства тесно переплетаютс€ с невротическими и соматическими, так что в ћ Ѕ-10 это заболевание относитс€ к классу неврологических болезней (G40).

    Ёпилепси€, или падуча€ болезнь, известна с глубокой древности и получила свое название (от греч. ???????? Ч неожиданно быть схваченным, падать) в св€зи с внезапно наступающими судорожными припадками, при этом больные падают как Ђподкошенныеї в судорогах, сотр€сающих все тело. √иппократ (V в. до н.э.) первым стал утверждать, что эта болезнь, котора€ носила название Ђсв€щеннойї (morbus saccer), обусловлена заболеванием мозга, а Ђбожественные силыї не играют в ее происхождении никакой роли. —охранились упоминани€ о Ђлунной болезниї египт€н. јрабам были известны способы лечени€ судорожной болезни, настигающей людей в новолуние. «аболевание падучей болезнью отмечалось и среди животных.

    јретей из  аппадокии (I в. н.э.) описал некоторые виды эпилептических бессудорожных пароксизмов и слабоумие, а ÷елий јврелиан рекомендовал дл€ лечени€ общеукрепл€ющие средства.  лавдий √ален (II в. н.э.) считал, что можно говорить о разных типах эпилепсии: идиопатической (генуинной, первичной) и симптоматической (вторичной). ѕротивопоставление подобных типов подтверждали исследовани€ ученых XVIII Ч XX веков. ∆.†ѕ.†‘альре (1794 - 1870) впервые отметил, что характерные дл€ эпилепсии изменени€ личности с раздражительностью, наклонностью к тоскливым приступам могут встречатьс€ у больных, не страдающих судорожными припадками; такой вариант болезни он назвал Ђмаскированнойї, Ђскрытойї эпилепсией (epilpsie larvee, 1861).

    ѕ.†«амт (1875) указал на страх как на один из характерных признаков психической эпилепсии. ѕри этом он отметил частичную амнезию Ч симптом важный и в диагностическом, и в судебно-медицинском смысле. ≈му принадлежит описание эпилептического характера: нетерпимости, раздражительности, неискренности этих больных, которые ход€т Ђс молитвенником в кармане, со словами благочести€ на устах и с бездной лукавства на делеї.

    ¬ работах английского невролога ƒж.†’.†ƒжексона (1835 - 1911) достаточно убедительно описаны самые разные эпилептиформные пароксизмы с разделением их на судорожные и бессудорожные. ќчень важными оказались работы канадских исследователей ”иллера √.†ѕенфилда (1891-1976) и √ерберта ƒжаспера (1906 - 1999), которые доказали св€зь между эпилептическими про€влени€ми и очаговыми органическими поражени€ми мозга различного характера (кисты, посттравматические, постгеморрагические рубцы, опухоли и др.). ¬ р€де случаев не удаетс€ вы€вить какой-либо очаг в мозге: на этом основании авторы делили эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную (генуинную). ¬ зависимости от локализации очага поражени€ описаны височна€, диэнцефальна€, лобна€ и другие варианты болезни.

    ¬ 1909 году образована и с тех пор действует ћеждународна€ противоэпилептическа€ лига. ќна разрабатывает классификацию и терминологию, рекомендуемую к использованию. — 1971 года лига сотрудничает официально с ¬ќ«. ќсновные принципы ћ Ѕ-10 совпадают с предложенной лигой классификацией, при этом систематика учитывает тип пароксизмов (генерализованные или фокальные), а также идиопатический или симптоматический характер припадков.

    ¬ ћ Ѕ-10 выдел€ютс€ следующие варианты эпилепсии:

    G40.0 фокальна€ идиопатическа€ эпилепси€ с судорожными припадками без выключени€ сознани€ (детска€ эпилепси€ с локализацией очага в височной или затылочной области);

    G40.1 фокальна€ симптоматическа€ эпилепси€ с приступами без выключени€ сознани€ (или вторично-генерализованными приступами);

    G40.2 фокальна€ симптоматическа€ эпилепси€ с сумеречным помрачением сознани€;

    G40.3 генерализованна€ идиопатическа€ эпилепси€ (миоклонус-эпилепси€, пикнолепси€, семейные неонатальные судороги, первично генерализованные судороги по типу grand mal), семейные идиопатические судороги;

    G40.4 другие синдромы генерализованной эпилепсии (Ђсаламї припадки, синдром Ћеннокса Ч √асто, синдром ”эста);

    G40.5 особые эпилептические синдромы (кожевниковска€ эпилепси€, эпилепси€, св€занна€ с приемом алкогол€, лекарственных средств, лишением сна, массивной психотравмой, эндокринопатией);

    G40.6 припадки grand mal неуточненные (возможно, в сочетании с petit mal);

    G40.7 припадки petit mal неуточненные;

    G40.8 припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к генерализованным;

    G40.9 эпилепси€ неуточненна€;

    G41 эпилептический статус.

    –аспространенность эпилепсии среди всего населени€ составл€ет 0,7%.

    —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я

    ѕри эпилепсии наблюдаютс€ различные расстройства функционировани€ нервной системы и психики: припадки, острые и зат€жные психозы, стойкие деформации личности. ƒополн€ют очень сложную симптоматику заболевани€ различные соматические и биохимические патологические €влени€.

     онечно, наиболее €ркое про€вление эпилепсии Ч большой судорожный припадок, который настолько резко бросаетс€ в глаза, что сила и частота припадков часто соотнос€тс€ со степенью выраженности болезни, а начало заболевани€ св€зываетс€ именно с первым припадком. ¬ развитии припадка выдел€ют следующие фазы: ауру, тоническую и клоническую, фазу помрачени€ сознани€.

    ” многих больных наступлению припадка предшествуют предвестники в виде головных болей, раздражительности, недомогани€, сердцебиени€, плохого сна. ¬ св€зи с этим такие пациенты за несколько часов до припадка знают о его приближении. »ногда уже непосредственно перед припадком и полной потерей сознани€ могут отмечатьс€ €влени€, которые называют аурой (от греч. ????? Ч ветер, ветерок), но это уже знаменует начало припадка.

     линически аура про€вл€етс€ по-разному, что дает возможность выдел€ть следующие типы:

    Х сенсорна€ аура Ч выражаетс€ в непри€тных ощущени€х в разных част€х тела, бол€х;

    Х галлюцинаторна€ аура Ч при ней особенно часто наблюдаютс€ световые галлюцинаторные феномены (искры, вспышки, пожар, плам€);

    Х вегетативна€ аура Ч про€вл€етс€ вазомоторными и секреторными расстройствами;

    Х моторна€ аура Ч различные двигательные про€влени€, при этом больные могут внезапно бежать (эпилептическа€ фуга), прежде чем разовьетс€ припадок, или кружитьс€ на месте, выкрикивать какие-то слова; иногда движени€ про€вл€ютс€ в одной половине тела (например, больной совершает движени€ одной рукой);

    Х психическа€ аура Ч про€вл€етс€ в виде аффектов страха, более или менее сложной галлюцинацией.

    ѕосле ауры или без нее развиваетс€ Ђбольшой судорожный припадокї (grand mal), который про€вл€етс€ прежде всего потерей сознани€, расслаблением мускулатуры всего тела, вследствие чего нарушаетс€ статика и больной внезапно падает. „аще всего это падение вперед, реже Ч назад или в стороны. ¬след за первоначальным расслаблением мускулатуры наступает следующа€ фаза припадка Ч тоническа€: развиваютс€ тонические судороги, которые продолжаютс€ 20-30 с. ” больных в это врем€ кроме общего напр€жени€ мускулатуры отмечаютс€ цианоз, повышение артериального давлени€, учащение пульса. ѕосле тонической фазы развиваютс€ клонические судороги, вначале в виде отдельных беспор€дочных движений, затем, с их усилением, более резкие и равномерные сгибани€ конечностей. √олова откидываетс€ назад или в сторону и также судорожно подергиваетс€. “акие же клонические судороги отмечаютс€ и в лицевой мускулатуре, в глазных €блоках можно заметить нистагмоидные и вращательные движени€, нередко глаза бывают резко повернуты в одну сторону. —удорожные движени€ челюстей бывают причиной такого классического симптома как прикусывание €зыка во врем€ припадка.

    Ѕольные часто издают нечленораздельные звуки в виде мычани€, стона, клокотани€, что св€зано с судорожными сокращени€ми мышц гортани; происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекаци€. —ухожильные и кожные рефлексы в это врем€ не вызываютс€, зрачки расширены и неподвижны, иногда заметны их как будто бы судорожные колебани€. »з-за избыточного слюноотделени€ по€вл€етс€ пена изо рта, часто окрашенна€ кровью вследствие прикуса €зыка. ѕульс и дыхание резко учащаютс€, температура и артериальное давление повышаютс€. ≈сли тоническа€ фаза продолжаетс€ 10-30 с, то клоническа€ Ч примерно 1-2 мин. ѕостепенно судороги ослабевают, наступает расслабление мускулатуры, дыхание выравниваетс€, становитс€ спокойным, пульс замедл€етс€. ¬ фазе расслаблени€ припадок заканчиваетс€. ясность сознани€ чаще восстанавливаетс€ постепенно: по€вл€етс€ ориентировка в окружающем, больной начинает отвечать на вопросы. ѕочти посто€нный симптом в послеприпадочном периоде Ч подергивание в отдельных мышцах, дрожание, понижение рефлексов, больной говорит с трудом, не может вспомнить отдельные слова, отмечаетс€ олигофази€. ¬ыражены обща€ усталость, головные боли, разбитость. ѕосле припадка наступает сон, иногда очень продолжительный, в течение нескольких часов. ѕосле пробуждени€ еще может оставатьс€ астени€, отмечаютс€ подавленное настроение, нарушени€ зрени€.

    Ќередки случаи, когда эпилептические припадки следуют непрерывно друг за другом на прот€жении длительного времени. –азвиваетс€ состо€ние, которое определ€етс€ как эпилептический статус (status epilepticus). “€желый эпилептический статус может привести к смерти вследствие расстройства кровообращени€, дыхани€ и острого отека мозга.

    ¬ р€де случаев типичные дл€ судорожного припадка €влени€ возникают неравномерно; могут, например, быть отдельные судорожные подергивани€, но отсутствует прикусывание €зыка, нет пены изо рта, непроизвольного мочеиспускани€, припадки станов€тс€ больше похожими на обморок либо, ограничива€сь только аурой, нос€т атипичный характер (абортивный эпилептический припадок).

    ќсобую форму пароксизмов представл€ют так называемые малые припадки (фр.petit mal Ч маленькое несчастье) при эпилепсии. ѕо мнению большинства исследователей-эпилептологов, можно подразделить их на Ђабсансыї, пропульсивные и ретропульсивные Ђмалыеї припадки.

    јбсансы (от фр. absence Ч отсутствие) характеризуютс€ кратковременными, не превышающими нескольких секунд, выключени€ми сознани€ при отсутствии двигательных расстройств. јбсансы не сопровождаютс€ нарушением статики: больные внезапно замирают, прекращают разговор, взгл€д останавливаетс€ или как будто блуждает, больные Ђотключаютс€ї, остава€сь в том положении, в каком застал их припадок, они Ђзастываютї, Ђотсутствуютї, затем мгновенно приход€т в себ€, продолжают прерванные действи€ или разговор. ¬ момент припадка они могут выронить что-нибудь из рук: если держат в руках посуду, та падает и разбиваетс€. »ногда именно этот факт €вл€етс€ объективным доказательством перенесенного припадка. —ами больные чаще могут лишь отметить, что у них внезапно темнеет в глазах, а затем все про€сн€етс€.

    ѕропульсивные припадки (от лат. propulsia Ч движение вперед) про€вл€ютс€ разнообразными пропульсивными, направленными вперед движени€ми. ƒвижение вперед головы, туловища, всего тела обусловлено внезапным ослаблением постурального мышечного тонуса. ѕодобные припадки характерны дл€ детского возраста (до четырех лет). ќни возникают, как правило, ночью, чаще у мальчиков. ѕричиной €вл€етс€ пренатальное или постнатальное повреждение мозга. ¬ старшем возрасте у таких больных развиваютс€ и большие судорожные припадки.   разновидности пропульсивных припадков относ€тс€ серии кивательных движений (Ђкивкиї) головой и Ђклевкиї Ч резкие движени€ головой вперед. Ђ—алам-припадкиї получили свое название вследствие того, что движени€ больных во врем€ припадка напоминают поклоны при мусульманском приветствии (тело наклон€етс€ вперед, голова опускаетс€ вниз, руки поднимаютс€ вверх и развод€тс€ в стороны), при этом больные не падают.

     роме малых припадков, при эпилепсии наблюдаютс€ Ђфокальныеї (очаговые) пароксизмы.   ним относитс€ адверсивный судорожный припадок, начинающийс€ с тонической фазы, развертывающейс€ медленно, без ауры.  ак своеобразие при этом отмечаетс€ поворот тела вокруг продольной оси: вначале насильственный поворот глазных €блок, затем в ту же сторону поворачиваетс€ голова, потом весь корпус, и больной падает. ƒалее начинаетс€ клоническа€ фаза, неотличима€ от таковой при типичном припадке. ¬озникновение адверсивного припадка св€зано с локализацией эпилептического очага в коре, лобной доле или передневисочной области.  ак фокальный рассматриваетс€ парциальный (джексоновский) припадок, при котором в отличие от классического припадка тоническа€ и клоническа€ фазы ограничиваютс€ определенной группой мышц и лишь иногда происходит генерализаци€ припадка.

    Ѕессудорожные формы пароксизмов Ч частые про€влени€ при эпилепсии.   ним относитс€, например, сумеречное расстройство сознани€. ќно развиваетс€ внезапно, длитс€ от нескольких минут до нескольких дней, заканчиваетс€ также внезапно. ” больных сознание суживаетс€ как будто концентрически, из всех многообразных про€влений внешнего мира воспринимаетс€ лишь часть €влений и предметов, в основном те, которые эмоционально значимы дл€ больных. ѕри этом довольно часто по€вл€ютс€ галлюцинации и бредовые идеи (см. гл. 13 Ђѕатологи€ сознани€ї). √аллюцинации имеют устрашающий характер, зрительные галлюцинации окрашиваютс€ в красные, багровые, черно-синие тона (разрубленные кости, части тела, плам€, кровь). ѕрисоединение бредовых идей преследовани€, бредовых идей особого значени€ сказываетс€ на поведении больных, которые станов€тс€ агрессивными, опасными дл€ окружающих. ¬ сумеречном состо€нии сознани€ больные эпилепсией могут нападать на окружающих, наносить удары, могут убить; они часто испытывают страх, пр€чутс€, убегают, пытаютс€ покончить с собой. Ёмоции больных в сумеречном состо€нии про€вл€ютс€ чрезвычайно бурно Ч €рость, отча€ние, ужас; гораздо реже наблюдаютс€ про€влени€ восторга, экстаза, радости с бредовыми иде€ми особой миссии, величи€.  ак правило, больные полностью забывают все, что с ними происходило, реже амнези€ имеет парциальный характер с сохранением Ђостровковї воспоминаний или наблюдаетс€ запаздывающа€ (ретардированна€) амнези€, при которой Ђзапам€тованиеї наступает не сразу, а спуст€ какое-то врем€.

    ќбщественно опасные действи€ в таком состо€нии с сумеречным помрачением сознани€ обозначаютс€ как Ђамбулаторные автоматизмыї. ќни про€вл€ютс€ в виде автоматизированных действий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. ¬ыдел€ютс€ Ђоральныеї автоматизмы (приступы жевани€, причмокивани€, облизывани€, глотани€), ротаторные автоматизмы (Ђвертигої) с автоматическими однообразными вращательными движени€ми на одном месте. Ќаблюдаютс€ и более сложные автоматизмы (например, больной начинает раздеватьс€, последовательно снимать с себ€ одежду, будучи совершенно отрешенным). —юда же относ€тс€ и фуги, при этом больные вдруг начинают куда-то бежать, затем, приход€ в себ€, останавливаютс€.

    »звестны и случаи амбулаторного автоматизма, при которых больные совершают переезды, часто достаточно продолжительные (трансы), приход€ в себ€ после окончани€ приступа в совершенно незнакомом дл€ них месте, в другой части города, и не могут пон€ть, как очутились там. Ћегран дю —оль приводит следующее наблюдение77.

    Ђћолодой человек из богатого, образованного семейства раза 4 в год испытывал своеобразное ощущение в области желудка, всегда в одной и той же форме, после чего немедленно наступало помрачение сознани€. ќчнувшись через несколько часов, иногда же через два-три дн€, он находил себ€, к крайнему удивлению, далеко от своего дома, на железной дороге или в тюрьме. ќн чувствовал ужасное утомление, одежда его оказывалась изорванной, покрытой гр€зью или пылью, а карманы были наполнены самыми разнообразными вещами. –аз у него нашли несколько портмоне, бумажников, кружева, чужие ключи и т.д.  омиссар, составл€вший список краденых вещай, расспрашивал, как они попали к нему, и он, смуща€сь и красне€, объ€снил, что ничего не знает, что у него был, веро€тно, обычный припадок. —ледствие показало, что подобные случаи были с ним и раньшеї.

      бессудорожным пароксизмам относ€тс€ описанные ћ.†ќ.†√уревичем (1949) особые состо€ни€ сознани€ с фантастическим грезоподобным бредом. ќни отличаютс€ от сумеречных состо€ний отсутствием полной амнезии, фабула грезоподобного бреда обычно сохран€етс€ в сознании.

    ѕри Ђособых состо€ни€х сознани€ї больные могут переживать расстройства по типу Ђуже виденногої deja vu, Ђникогда не виденногої jamais vu, расстройства Ђсхемы телаї, €влени€ деперсонализации, изменени€ чувства времени.

      бессудорожным пароксизмальным состо€ни€м относ€тс€ и аффективные пароксизмы, чаще всего наблюдаютс€ эпилептические дисфорические состо€ни€. ¬ такие периоды больные уже с самого утра просыпаютс€ недовольными, раздраженными, придирчивыми (Ђвстал с левой ногиї), в настроении преобладают мрачна€ угрюмость и злобность. ќни брюзжат, легко станов€тс€ гневливыми, у некоторых по€вл€етс€ Ђт€жела€ тоскливостьї, нередко к тоскливо-злобному эмоциональному фону присоедин€етс€ страх, доминирующий в клинической картине. Ќаблюдаютс€ также пароксизмальные депрессивные состо€ни€ с импульсивными влечени€ми, например к алкоголю (дипсомани€), к поджогам (пиромани€), к перемещению, смене места пребывани€ (дромомани€); реже встречаютс€ эйфорически-экстатические состо€ни€, внезапно возникающие и так же внезапно прекращающиес€. ќписанные бессудорожные пароксизмы иногда называют эквивалентами припадков. ” одного и того же больного могут наблюдатьс€ и сами припадки и эквиваленты.

     Ћј——»‘» ј÷»я Ёѕ»Ћ≈ѕ“»„≈— »’ ѕ–»ѕјƒ ќ¬

    ѕриведем международную классификацию эпилептических припадков.

    I. ѕарциальные припадки (генерируютс€ в ограниченной зоне мозга)

    Х ѕростые (без нарушени€ сознани€ или пам€ти):

    Ч сенсорные;

    Ч моторные;

    Ч сенсомоторные;

    Ч психические (патологические идеи или измененное воспри€тие);

    Ч вегетативные (ощущение теплоты, тошноты, прилива и т.д.).

    Х —ложные (с нарушением сознани€ или пам€ти):

    Ч с аурой (предвестниками) или без ауры;

    Ч с автоматизмами или без автоматизмов.

    Х ¬торично генерализованные.

    II. √енерализованные припадки (генерируютс€ обширной зоной мозга)

    Х јбсансы (petit mal)

    Х “онико-клонические (grand mal)

    Х јтонические (дроп-припадки)

    Х ћиоклонические

    III. Ќеклассифицируемые припадки

    Ёѕ»Ћ≈ѕ“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ

    Ёти довольно редкие про€влени€ заболевани€, по данным р€да исследователей, возникают у 3-5% больных.

    „ем более длительное врем€ протекает заболевание, тем более веро€тно наступление психоза. Ѕолее характерными дл€ эпилепсии считаютс€ острые психозы.  линические про€влени€ при развитии психозов достаточно разнообразны. ѕримером острого эпилептического психоза может служить и сумеречное помрачение сознани€. –озенбах наблюдал больного, который венчалс€ в церкви в период предвестников такого психоза.

    Ђ«а два дн€ до свадьбы этот 28-летний сапожник почувствовал т€желую головную боль, но брачна€ церемони€ прошла спокойно, хот€ жених поражал своей бледностью и молчаливостью. ѕроводив гостей до дома своего тест€, он почувствовал себ€ дурно, так что его уложили в постель, в то врем€ как гости сели за стол в соседней комнате. ¬друг он вскочил с кровати, бросилс€ сначала на окружающих, затем выбежал из дома. —хватив лопату, он пустилс€ вслед за проходившею случайно женщиной и ударом по голове сразу убил ее. ≈го пытались остановить, но он обратил в бегство всех приблизившихс€ к нему. «атем он лег на землю и стал раскусывать зубами камешки. ¬скоре он схватил шило, взломал дверь в квартире своего тест€ и бросилс€ туда со словами: "я должен убить вас всех". “есть его, получивший несколько уколов, упал мертвым. Ќеистовство продолжалось три дн€ и было настолько сильно, что его пришлось зав€зать в мешок. ѕрид€ в себ€, он думал, что долго спал и помнил только акт венчани€ї.

    ” некоторых больных картина острого психоза может определ€тьс€ как эпилептический онейроид. Ёто случаи довольно редкие, в клинической картине преобладают иллюзорные расстройства фантастического содержани€, галлюцинации Ч как зрительные, так и слуховые. ќкружающее воспринимаетс€ больными соответственно общему аффективному фону Ч депрессивному или эйфорически-маниакальному. ќни вид€т либо картины Ђадаї с обилием его грозных визуальных деталей, либо сцены Ђрайскойї жизни с общим фоном всеобщего праздника, ликовани€. —еб€ они идентифицируют с богами, св€тыми, могущественными и всесильными, персонажами из мифов, преданий. ¬ таком качестве они участвуют в мировых событи€х, общаютс€ с богами, легендарными личност€ми, историческими персонажами. јффективные расстройства могут мен€тьс€ от экстаза, восторга до страха, ужаса, злобности, что измен€ет и фабулу фантастических переживаний. —оответственно этому может мен€тьс€ моторика. ѕреобладает или заторможенность, или чрезвычайно бурное возбуждение то эпилептиформного, то кататонического типа. ¬ отличие от страдающих сумеречными расстройствами сознани€ такие больные вспоминают содержание своих грезоподобных переживаний, но полностью амнезируют окружающую обстановку. ќнейроид у эпилептиков отличаетс€ от шизофренического онейроида преобладанием религиозного фабулировани€, кататонические расстройства могут полностью отсутствовать или быть нерезко выраженными. —ам онейроид, как и другие эпилептические эквиваленты, возникает внезапно, при нем не развиваетс€ стадийность, характерна€ дл€ шизофренического психоза.

    ќстрые психозы без помрачени€ сознани€ при эпилепсии включают в себ€ острые параноиды и аффективные психозы. ѕри остром параноиде развиваетс€ картина чувственного бреда, очень изменчивого по содержанию. Ѕольные узнают в окружающих своих преследователей, убеждены, что им хот€т навредить, движени€ и действи€ окружающих расценивают как угрозу, в речи слышат брань, насмешки, издевательства. ¬месте с иллюзорным воспри€тием окружающего часты истинные слуховые и зрительные галлюцинации. ’арактерна цветова€ гамма зрительных обманов с преобладанием €рко-синих и красных тонов, а также их подвижность и устрашающий характер.

    ќстрые аффективные психозы у больных эпилепсией могут про€вл€тьс€ в виде депрессивных или маниакальных состо€ний. ¬ картине депрессии преобладают дисфорические оттенки или Ђвитальна€ тоскаї со страхом, тревогой, ажитацией. ћаниакальные состо€ни€ представлены как экстатически- экзальтированными психозами, так и веселыми мани€ми, развивающимис€ довольно быстро и имеющими кратковременную продолжительность.

    ’ронические психозы при эпилепсии встречаютс€ еще реже, чем острые. ѕервым описал этот вид патологии ѕ.†«амт (1875), который отметил, что в одних случа€х эти психозы возникают как первичные расстройства, а в других Ч после различных эпилептических эквивалентов с помрачением сознани€, что позвол€ет отнести их к резидуально-бредовым состо€ни€м. ѕоскольку содержание таких психозов, как правило, определ€етс€ галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, их иногда называют шизофреноподобными. ѕри эпилепсии преобладает бред воспри€ти€, возникающий по типу Ђозарени€ї (фактор внезапного начала), в дальнейшем развиваютс€ идеи воздействи€, слуховые галлюцинации, в то врем€ как кататонические, гебефренические, деперсонализационные расстройства рудиментарны; отсутствуют и характерные дл€ шизофрении нарушени€ мышлени€. ѕри параной€льных психозах преобладает бред обыденного содержани€. ƒл€ галлюцинаторно-параноидных психозов характерна антагонистическа€ окраска голосов. ќдни говор€т о носителе голоса как об отвратительной личности, убийце, садисте, другие Ч как о св€той, непорочной натуре. ќчень часто встречаютс€ религиозные темы: голоса Ѕога, св€тых угодников и др. „асто подобным переживани€м сопутствует и аффективна€ патологи€: пониженное настроение, напр€женность и т.д. ѕо мнению ¬.†Ќ.†‘авориной (1968), хронические эпилептические психозы возникают на поздних этапах развити€ болезни, через 16-40 лет после ее начала, а клинические про€влени€ эпилепсии в таких случа€х крайне полиморфны. ƒж.†Ѕруенс (1974) полагает, что зат€жные психозы возникают у лиц с типичной височной эпилепсией.

    ¬ заключение описани€ клинических про€влений при эпилепсии приводим описание припадка, которое сделал поэт “ит Ћукреций  ар (95-55 гг. до н.э.) в произведении Ђќ природе вещейї.

    ћало того: человек, пораженный внезапным припадком,
    „асто у нас на глазах, как молньи удара, на землю.
    ѕадает с пеной у рта и, дрожа всеми членами, стонет;
    Ќет сознани€ в нем, сведены его мускулы корчей,
    ƒышит прерывисто он и, разбитый, лежит обессилев.
    ¬се это нам говорит, что душа, расторга€сь в суставах
    —илой болезни, кипит и пенитс€, как на соленом
    ћоре бушуют валы под напором неистовым ветра.
    ѕосле ж, как всп€ть повернет источник болезни, и в недра
    ≈дка€ влага назад, отравивша€ тело, вернетс€,
     ак в опь€нении, больной поднимаетс€, мало-помалу.
    ¬ чувство приходит оп€ть, и душа его вновь оживает.

    »«ћ≈Ќ≈Ќ»я Ћ»„Ќќ—“» ѕ–» Ёѕ»Ћ≈ѕ—»»

    ¬ыраженность личностных особенностей у больных эпилепсией, по мнению большинства исследователей, зависит от длительности заболевани€ и т€жести ее про€влений. ќсновными чертами психики таких больных становитс€ замедленность всех психических процессов, в первую очередь мышлени€ и аффектов. “орпидность, в€зкость мышлени€, склонность к обсто€тельности и застреванию на мелких, второстепенных детал€х хорошо известны каждому практическому врачу-психиатру и врачу-эпилептологу. ѕри длительном течении болезни подобные особенности мышлени€ все более углубл€ютс€, больной тер€ет способность отделить главное от второстепенного, застревает на мелких, ненужных детал€х. Ѕеседа с такими больными зат€гиваетс€ на неопределенно длительное врем€, попытка врача переключить внимание на главную тему не приводит к результату, больные упорно излагают то, что считают необходимым, с присоединением все новых и новых деталей. ћышление становитс€ все более конкретно-описательным, трафаретно-шаблонным с применением стандартных выражений, оно малопродуктивно; по мнению р€да исследователей, его можно обозначить как Ђлабиринтное мышлениеї.

    «начимую роль в структуре личностных изменений играет пол€рность аффекта в виде сочетани€ аффективной в€зкости, в особенности отрицательных аффективных переживаний, с одной стороны, и взрывчатости и эксплозивности, брутальности Ч с другой. Ёто определ€ет такие свойства личности больных эпилепсией, как злопам€тность, мстительность, злобность, эгоцентризм. ƒостаточно часто наблюдаютс€ также утрированна€ ханжеска€ слащавость, подчеркнута€ подобострастность, ласковость в обращении и сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, садистическими включени€ми, гневливостью, агрессивностью. ≈ще в старые времена религиозность считалась чуть ли не патогномоничным свойством характера эпилептика. “еперь это объ€сн€ют не столько самой болезнью, сколько фанатической настроенностью больных, приверженностью к той системе взгл€дов и среде, в которой они воспитывались, что вообще характерно дл€ людей инфантильных. Ѕольным эпилепсией часто свойствен крайний педантизм в отношении как своей одежды, так и особого пор€дка в своем доме, на рабочем месте. ќни след€т, чтобы всюду была идеальна€ чистота, предметы сто€ли на своих местах.

    ” больных эпилепсией встречаютс€ также истерические и астенические черты личности. Ёто могут быть истерические разр€ды со швыр€нием, разбиванием посуды, громкими выкриками брани, что сопровождаетс€ гневными мимическими реакци€ми, Ђсотр€сением мышц всего телаї, пронзительным визгом, или свойственна€ астении гиперестези€, котора€ наблюдаетс€ примерно у трети больных (ј.†».†Ѕолдырев, 1971).

    ≈.† .† раснушкин (1960) провел ранжирование типичных про€влений эпилептического характера, определив, что на первом месте стоит медлительность (90,3%), далее Ч в€зкость мышлени€ (88,5%), т€желовесность (75%), вспыльчивость (69,5%), эгоизм (61,5%), злопам€тность (51,9%), обсто€тельность (51,9%), ипохондричность (32,6%), сут€жность и склочность (26,5%), аккуратность и педантизм (21,1%). ¬нешний вид больных эпилепсией также достаточно характерен. ќни медлительны, сдержаны в жестах, немногословны, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны, нередко бросаетс€ в глаза особый, холодный, Ђстальнойї блеск глаз (симптом „ижа).

    ќчень тесна€ св€зь прослеживаетс€ между особенност€ми личности больных эпилепсией и формированием конечных эпилептических состо€ний (—.†—.† орсаков, 1901, Ё.† репелин, 1881). Ќаиболее удачно определение эпилептического слабоуми€ как в€зко-апатического (¬.†ћ.†ћорозов, 1967). Ќар€ду с выраженной тугоподвижностью психических процессов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаютс€ в€лость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупа€ примиренность с болезнью. ќтмечаетс€ непродуктивность в€зкого мышлени€, снижение пам€ти, оскудевает словарный запас, развиваетс€ олигофази€. ”трачиваетс€ аффект напр€женности, злобности, но могут сохран€тьс€ черты угодливости, льстивости, ханжества. ¬ исходных состо€ни€х больные лежат, ко всему безразличные, у них Ђвысыхают чувстваї (¬.†√ризингер, 1868). —обственное здоровье, мелочные интересы, эгоцентризм Ч это то, что выступает на передний план в конечной стадии болезни.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†

    ¬ насто€щее врем€ эпилепси€ считаетс€ полиэтиологическим заболеванием. ѕри тщательном исследовании анамнеза у больных значительно чаще, чем в общей попул€ции, имеютс€ указани€ на патологически протекающие роды у матери, т€желые инфекционные заболевани€, травмы головы, т.е. различные экзогенные вредности.

    ¬ то же врем€ известны случаи т€желых „ћ“, после которых эпилептические припадки в течение жизни не наблюдаютс€, кроме того, у значительного числа лиц, страдающих эпилепсией, никаких указаний на экзогенные вредности нет. „то касаетс€ наследственности, то семейные случаи заболевани€ встречаютс€ нечасто, тип наследственной передачи определен только дл€ нескольких синдромов Ч аутосомно-доминантна€ ночна€ эпилепси€ (лобна€ дол€), доброкачественные неонатальные судороги (BFRC). „аще можно говорить о передаче наследственной предрасположенности к заболеванию. »звестно, что среди ближайших родственников больных эпилепсией заболеваемость выше, чем в попул€ции (около 4%).  онкордантность по эпилепсии у одно€йцевых близнецов в несколько раз выше, чем у разно€йцевых (ћ.†≈.†¬артан€н). ѕатогенез заболевани€ в полной мере не вы€снен. ѕри генерализованной судорожной активности очаги в мозге обнаружить не удаетс€, св€зь судорог с локальным органическим процессом (мозговые кисты, рубцы) имеетс€ только при парциальных припадках. ќбнаружено, что некоторые мозговые структуры (хвостатое и клиновидное €дра, сегменты варолиева моста) предохран€ют мозг от избыточного возбуждени€. ѕри эпилепсии предполагаетс€ слабость этих структур. “акже факторами, провоцирующими припадок, считают изменение общих обменных процессов Ч накопление в мозге ацетилхолина, увеличение концентрации натри€ в нейронах, дефицит витамина ¬6 и др. ћногочисленные работы последнего времени убедительно показали отсутствие принципиальных различий как в симптоматике, так и в особенност€х течени€ случаев генуинной эпилепсии. ¬ большей части случаев так называемой эсенциальной (генуинной) эпилепсии при тщательном обследовании удаетс€ вы€вить тот или иной экзогенноэтиологический фактор. —овременными методами исследовани€ (ЁЁ√, ѕЁ√, ангиографи€, KT и др.) определены локальные морфологические изменени€ в головном мозге у большинства больных генуинной эпилепсией.

    ¬.†ј.†√ил€ровский считал, что об эпилепсии, несомненно, можно говорить как о самосто€тельной болезни. √лавной, определ€ющей основой болезни, по-видимому, можно считать поражение развивающегос€ мозга, в особенности на ранних этапах его развити€, что приводит к особому нарушению обмена, повышенной возбудимости и готовности к судорожным припадкам. Ёто подтверждаетс€ данными патологоанатомических исследований мозга больных эпилепсией, указывающими на большую наклонность к разрастанию глии. Ётот факт ¬.†ј.†√ил€ровский специально подчеркивал, относ€ эпилепсию к глиозам. — этим соглашалс€ Ћ.†».†—мирнов, акцентировавший роль глиоза в нарушении обменных процессов. ”читыва€ такие моменты, можно объ€снить механизм отдельных судорожных припадков. ќсновное Ч накапливающиес€ в коре головного мозга возбуждени€. »сследование электрической активности мозга, как правило, обнаруживает наличие медленных волн в коре мозга (две-три в секунду), чередующихс€ с острыми волнами. Ёти данные многие интерпретируют как наход€щиес€ в соответствии с клиническими про€влени€ми, а именно: с в€зкостью, медлительностью, торпидностью, которые прерываютс€ взрывом возбуждени€.

    Ќар€ду с диффузностью поражени€ мозга (глиоз при эпилепсии) отмечаетс€ и известна€ избирательность поражени€, особенно характерен склероз ножки гиппокампа. ѕоражению этой локализации придают значение в развитии височной эпилепсии. ¬ нервных клетках обнаруживают преимущественно дистрофические изменени€. »ногда встречаютс€ диспластические нарушени€ архитектоники мозговой коры, а именно: эмбриональные клетки  ахала в первом слое, гетеротопи€ нервных клеток (смещение из коры в белое вещество).

    Ќакопленные знани€ в отношении этиопатогенеза эпилепсии пытались объединить в гипотезе Ђцепного патогенеза эпилепсииї (√.†Ѕ.†јбрамович, 1969). ¬ соответствии с этой гипотезой в развитии эпилепсии участвуют наследственно обусловленна€ судорожна€ предрасположенность (Ђпароксизмальна€ реактивностьї), экзогенное повреждающее воздействие и внешний пусковой механизм. ¬заимодействие этих факторов взаимоопосредованное, системное.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј†

    ƒифференциальную диагностику при эпилепсии необходимо проводить с органическими заболевани€ми головного мозга, при которых могут возникать эпилептические или эпилептиформные припадки. «десь необходимо учитывать возможность развити€ объемных процессов (опухолей, гематом, эхинококкоза), наличие сосудистых поражений мозга, атрофических заболеваний, наличие деменции альцгеймеровского типа; также требуетс€ исключение инфекционных поражений ÷Ќ— (сифилис, —ѕ»ƒ).

     роме того, проводитс€ дифференциальна€ диагностика с эпилептическими реакци€ми. —юда включаютс€ фебрильные судороги у детей, интоксикации, в том числе лекарственные, а также абстинентные синдромы (алкогольный, барбитуровый и др.).

    ¬ р€де случаев может возникнуть необходимость дифференцировани€ с истерическими пароксизмами, а также иногда (при наличии бредовых психозов) с шизофренией. Ќаличие типичных эпилептических пароксизмов или их эквивалентов, а также весьма характерных свойств эпилептической личности, €вл€етс€ безусловным признаком эпилептической болезни.

    ¬ случае внезапной потери сознани€ с судорогами врач должен отличить эпилептический припадок от таких опасных дл€ жизни состо€ний как остановка сердца и состо€ние асфиксии. ѕри эпилептическом припадке нередко наблюдаютс€ также мочеиспускание и цианоз. ѕричиной асфиксии у больного эпилепсией может быть аспираци€ во врем€ припадка рвотных масс или кусочка искусственной челюсти. “акие больные требуют своевременной специальной помощи.

    ѕри эпилептиформных состо€ни€х всегда можно установить истинное их происхождение вследствие острой „ћ“ или обнаружени€ признаков сифилиса. ≈сли судорожные припадки или другие пароксизмальные про€влени€ развиваютс€ во врем€ текущего инфекционного заболевани€, то это, конечно, свидетельствует против истинной эпилепсии. Ќо иногда трудности диагностики бывают весьма значительны, например травматическа€ эпилепси€ со временем все больше приближаетс€ к истинной. «десь, конечно, имеют значение данные анамнеза, лабораторных и параклинических исследований.

    Ћ≈„≈Ќ»≈ Ёѕ»Ћ≈ѕ—»»†

    ќсновными моментами при подборе терапии можно считать, во-первых, индивидуальность дозировки препаратов, начина€ с наименьшей, а также смеси противоэпилептических лекарств, во-вторых Ч длительность курсового лечени€.

    “ерапи€ судорожных пароксизмов. «десь одним из основных средств €вл€етс€ люминал (фенобарбитал). —уточные дозы колеблютс€ от 0,05 до 0,15-0,2 г. Ќеобходимо помнить, что при передозировке и длительном применении могут возникать побочные про€влени€ в виде головных болей, сонливости, головокружени€, запоров, сыпей на теле. ‘енобарбитал часто сочетают с кофеином, он также €вл€етс€ основным компонентом таких смесей, как смесь —ерейского, Ѕродского, ¬оробьева и др.

    ƒифенин, как и люминал, обладает антиконвульсивным действием, показан при лечении больших судорожных припадков по 0,2-0,3 г/сут. ƒифенин противопоказан при заболевани€х сердечнососудистой системы.

    √ексамидин €вл€етс€ надежным антиконвульсантом, менее эффективен он при абортивных припадках. —уточна€ доза гексамидина от 1,0 до 1,5 г.

    Ѕолее широким спектром действи€ обладает бензонал, который примен€етс€ дл€ лечени€ и больших и малых припадков, также и при джексоновских пароксизмах. Ѕензоналом можно лечить и бессудорожные приступы и дисфории. —уточные дозы от 0,3 до 0,9 г. Ќачинают терапию с малой дозы (0,1-0,2 г/сут). ѕри стойком улучшении состо€ни€ дозу бензонала снижают до разовой 0,1 г в сутки и примен€ют длительное врем€.

    ’лоракон также назначают дл€ лечени€ малых и больших припадков. —уточна€ доза препарата достигает 2-4 г в сутки.

    ¬ насто€щее врем€ введены и новые препараты дл€ лечени€ эпилепсии. Ёто производные вальпроевой кислоты: депакин, конвулекс, дипромол и др.

    Ћечение депакином начинаетс€ с дозировки 0,3 г 3 раза в день с последующим увеличением на 0,2 г до максимальной дозы 2,6 г в сутки.

    Ћамиктал (ламотриджин) эффективен при всех видах пароксизмальных расстройств различного генеза. —уточна€ доза 100-200 мг, максимальна€ Ч до 600 мг/сут.

    Ўироким спектром действи€ обладает карбамазепин (тегретол, финлепсин). ќн примен€етс€ дл€ лечени€ больших судорожных припадков, психомоторных и фокальных припадков. ѕри малых припадках он недостаточно эффективен, но снимает дисфорические про€влени€, раздражительность, назойливость. —уточна€ доза препарата составл€ет от 0,2 до 1,2 г. ќн обычно хорошо переноситс€, может сочетатьс€ с нейролептическими средствами.

    ƒл€ купировани€ сумеречных состо€ний сознани€, при трудност€х поведени€ больным эпилепсией назначают аминазин внутримышечно. ѕри этом нужно следить за артериальным давлением ввиду возможности его резкого снижени€. ѕри выраженных аффективных нарушени€х показаны седуксен, лорафен, феназепам.

    ≈сли лечение эффективно, пароксизмы исчезают. ”меньшение дозы противоэпйлептических препаратов необходимо производить постепенно, не ранее чем через четыре-п€ть лет после начала лечени€.

    Ћечение эпилептического статуса. Ёто состо€ние €вл€етс€ ургентным, угрожающим жизни, требующим неотложной помощи.

    Ќеобходимо срочное введение внутривенно медленно диазепама, седуксена, лорафена и др. ¬ некоторых случа€х показано введение в клизме 15-20 мл 6% -ного раствора хлоралгидрата и 20-30 мл 2% -ного раствора барбитал-натри€. ѕри их неэффективности показан гексенал (1 г) в виде свежеприготовленного 10%-ного раствора. ѕосле введени€ гексенала следует ввести внутривенно раствор сульфата магни€ (5-10 мл 25%-ного раствора на 40%-ном растворе глюкозы); это удлин€ет и углубл€ет действие гексенала.  ак крайнюю меру примен€ют спинномозговую пункцию с выпусканием спинномозговой жидкости до 20 мл. ≈сли все указанные меропри€ти€ не помогают, следует перевести больного на управл€емое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга. »з сердечных средств ввод€т кордиамин и кофеин.

    ќрганизаци€ режима. ƒиетотерапи€. ќрганизаци€ правильного питани€ и режима имеет большое значение дл€ больных эпилепсией. — лечебной целью больным предлагают четыре вида диеты: голодна€, бессолева€, с резким ограничением жидкости и белков (кетогенна€ диета). Ќе рекомендуютс€ крепкие напитки (крепкий чай, кофе), необходимо категорически исключить алкоголь. ’от€ практически все пищевые режимы не всегда можно выполнить на практике, необходимо придерживатьс€ ограничени€ жидкостей, в св€зи с этим не употребл€ть острые и соленые блюда, ограничени€ белковой пищи, особенно м€са, соблюда€ молочно-растительную диету. Ѕольным эпилепсией запрещаетс€ работать около движущихс€ механизмов, на высоте, у огн€ и воды. ≈сли заболевание протекает без частых приступов, может быть рекомендован посильный физический и умственный труд. „ерез трудовую де€тельность, специально подобранную с учетом состо€ни€ больных, можно наиболее полно осуществл€ть социальную реадаптацию больных эпилепсией.

    Ёкспертиза. ћногочисленные правонарушени€, совершаемые больными эпилепсией, чаще всего происход€т во врем€ развити€ у них сумеречного помрачени€ сознани€ или эквивалентов (трансы и т.д.). ¬ этом случае больной не может нести ответственность за свои поступки и признаетс€ судом невмен€емым. ≈сли же правонарушение совершено вне приступа помраченного сознани€ или нарушени€ настроени€, то при определении невмен€емости учитываетс€ степень снижени€ уровн€ личности, слабоуми€. Ќад больными эпилепсией в состо€нии слабоуми€ учреждаетс€ опека.

    √лава 25

    —ќ—”ƒ»—“џ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј

    ѕсихические нарушени€, св€занные с участием патологии сосудистой системы, имеют различные клинические про€влени€, что может быть обусловлено разными по принадлежности заболевани€ми (атеросклероз, гипертоническа€ болезнь, тромбангиит) или их комбинаци€ми. Ќапример, в случа€х развити€ атеросклероза мозговых сосудов симптомы психических расстройств завис€т от того, поражены мелкие сосуды мозга или крупные магистральные сосуды. Ќо на практике систематизировать психическую патологию сосудистого генеза по нозологическому принципу можно только в части случаев, лишь выделив формы с преобладанием патологии атеросклеротического или гипертонического характера.

    –аспространенность сосудистых психических расстройств в точности неизвестна.  линико-эпидемиологическое обследование попул€ции психически больных в возрасте 60 лет и старше, учтенных московским психиатрическим диспансером є 2, обнаружило сосудистые психические нарушени€ у 22,9% психически больных (ћ.†√.†ўирина). “олько у 57,4% этих больных наблюдались сосудистые психозы, у остальных отмечались расстройства непсихотического уровн€ (неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, психоорганические личностные стигмы). ѕодобна€ картина отмечалась и в зарубежных исследовани€х (√.†√убер, 1972).

    ¬ св€зи с этим наиболее удобной в практическом отношении, отражающей как клиническое разнообразие, так и возможные различи€ психических нарушений с учетом их патогенеза, представл€етс€ следующа€ систематика сосудистых психических расстройств (Ё.†я.†Ўтернберг): начальные, или непсихотические, неврозоподобные, псевдо-неврастенические синдромы; различные типы сосудистой деменции; сосудистые психозы (синдромы экзогенного типа, аффективные, бредовые, галлюцинаторные и др.).

    ќбоснованность специального выделени€ Ђначальных синдромовї сосудистого генеза подтверждаетс€ не только частотой их возникновени€, но также и тем обсто€тельством, что в значительной части случаев сосудистой патологии именно этими синдромами может исчерпыватьс€ клиническа€ картина болезни на всем ее прот€жении. ¬ таких случа€х дальнейшего прогрессировани€ болезни не происходит, процесс стабилизируетс€ именно на этой стадии своего развити€.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я†

    Ќачальные синдромы

    ќбычно инициальные про€влени€ психических расстройств сосудистого генеза определ€ют как Ђпсевдо-неврастенический синдромї, име€ в виду непсихотический характер симптоматики и значительный удельный вес астенических включений, св€занных с органической (сосудистой) патологией. ѕри этом собственно психопатологические симптомы тесно переплетаютс€ с неврологическими стигмами, тоже не резко выраженными.

    “акие больные высказывают весьма характерные жалобы на шум в ушах, возникающий внезапно, часто ритмически повтор€ющий пульсовую волну (Ђслышу, как сердце бьетс€ в ушах и в головеї), или также внезапно по€вл€ющийс€ Ђзвонї в голове, быстро нарастающий и так же быстро проход€щий. „асто по€вл€ютс€ боли в голове, особенно в затылке, нос€щие характер сжати€ (спазм затылочной, позвоночной артерии), у многих больных такие боли возникают пр€мо после пробуждени€ утром. ћногие отмечают ощущени€ Ђт€желойї, Ђнесвежейї головы. Ќа фоне этих симптомов, но часто и вне их, у больных возникают ощущени€ Ђонемени€ї в области носа, щек, подбородка, легкие подергивани€ отдельных мелких мышц на лице, в других част€х тела. ѕосто€нным симптомом €вл€етс€ нарушение сна. ќбычно сон бывает непродолжительным, поверхностным, проснувшись через 2-3 ч, больные потом не могут уснуть, на следующий день испытывают состо€ние Ђразбитостиї, чувствуют себ€ слабыми, утомленными. ” них по€вл€етс€ обостренна€ чувствительность ко всем раздражител€м (звукам, свету); весьма характерны дл€ клинической картины болезни €влени€ гиперпатии (гиперакузии). Ёпизодически возникают приступы головокружени€, нарушени€ равновеси€ при ходьбе. ќтмечаютс€ забывчивость, эмоциональна€ неустойчивость, слезливость, сентиментальность. “руднее становитс€ работать из-за быстрой утомл€емости, неустойчивости внимани€, требуетс€ чаще отдыхать. —охран€етс€, как правило, осознание собственной измененности, болезненности. »з описани€ характерных начальных симптомов видно, что нар€ду с €влени€ми раздражительной слабости выражены хот€ и нерезкие, но все же доказательные признаки органического снижени€ психической де€тельности. ѕочти всегда можно зарегистрировать снижение объема воспри€ти€, больные очень часто не замечают или не воспринимают всех предметов, наход€щихс€ в поле зрени€. Ёто как раз объ€сн€ет достаточно характерные поиски очков, ключей, других мелких предметов. ƒостаточно очевидными €вл€ютс€ замедлени€ моторных реакций, речи, что приводит к затруднени€м в обыденной жизни. ¬ некоторых случа€х мышление становитс€ обсто€тельным, может обнаруживатьс€ склонность к назидательному рассуждательству. «апоминание и фиксаци€ новых событий, новой информации ослабевают, может нарушатьс€ хронологическа€ ориентировка, прежде всего возможность точно датировать событи€. ћногие пациенты замечают, что в нужный момент не могут быстро вспомнить того, что необходимо (какого-то имени, даты какого-либо событи€, фрагмента только что прочитанного, цифры и т.д.). ¬се это способствует снижению общей продуктивности психической де€тельности, ослаблению когнитивных способностей и возможностей.

    ѕосто€нно отмечаетс€ неустойчивость эмоционально-аффективной сферы, легко возникает раздражительность, капризность, обидчивость; слезливость по незначительному поводу Ч довольно посто€нный признак данной патологии (недержание аффекта). ” многих больных по€вл€етс€ склонность к тревожным опасени€м за свое здоровье, за близких, могут развиватьс€ довольно стойка€ ипохондричность, снижение настроени€.

    ¬ тех случа€х, когда у больных возникают преход€щие соматические расстройства, а это случаетс€ довольно часто, легко развиваютс€ реактивные состо€ни€, неврозоподобные расстройства. ѕосто€нны при этом депрессивные реакции, ипохондрические симптомы, страхи смерти, развити€ паралича с беспомощностью, зависимостью, в особенности у лиц, не имеющих родных, проживающих в одиночестве.

    ѕри наличии подобной симптоматики в клинической картине начальной стадии церебральной сосудистой патологии начинают выступать изменени€ личности со своеобразными психопатоподобными про€влени€ми. «аметным становитс€ заострение свойственных больным черт характера. ќсновой трансформации личности считаетс€ по€вление своеобразной ригидности всей психической сферы, но при этом совершенно очевидным фактом €вл€етс€ зависимость Ђпсихопатизацииї от возрастного фактора. ѕри развитии сосудистого процесса в инволюционном периоде можно отметить прежде всего усиление астенических структурных компонентов характера Ч таких, как нерешительность, неуверенность в себе, склонность к тревожной мнительности, тревожно-депрессивным, ипохондрическим реакци€м. ≈сли сосудистый процесс начинаетс€ в старческом возрасте, Ђпсихопатоподобныеї про€влени€ во многом сходны с теми, которые отмечаютс€ в инициальном периоде старческого слабоуми€, когда, действительно, резче всего выражены психическа€ ригидность, эгоцентризм, общее огрубение личности, общее мрачно-недовольное, угрюмое настроение с непри€зненным отношением к окружающим. Ѕезусловно, преморбидные черты личности играют основную роль в клинической картине личностных аномалий на ранних этапах развити€ сосудистого процесса. ѕри этом такие черты, как тревожна€ мнительность, капризность, истерическа€ демонстративность, эксплозивность станов€тс€ гротескно утрированными. Ќа характеристику личностных изменений оказывают вли€ние и особенности самого сосудистого процесса Ч такие, как степень прогредиентности, локализаци€ сосудистого поражени€, наличие артериальной гипертензии, различные соматические, т.е. экстрацеребральные про€влени€.

    ¬ клинической практике наличие псевдоневрастенических расстройств сосудистого генеза не исключает их сочетани€ с различными признаками ослаблени€, снижени€ умственной де€тельности различной степени выраженности. ” подобных больных посто€нно присутствуют различные дисмнестические расстройства, можно отметить снижение темпа и продуктивности психической де€тельности, критики, уровн€ суждений. —овокупность этих про€влений соответствует пон€тию Ђорганический психосиндромї, или Ђпсихоорганический синдромї. ѕри нарастании прогредиентности сосудистого поражени€, развитии мозговых инфарктов, микроинсультов обнаруживаетс€ картина сосудистой деменции.

    —осудиста€ деменци€

    —осудистое слабоумие €вл€етс€ основным синдромом при развитии т€желого атеросклероза и гипертонической болезни (эти виды сосудистой патологии часто сочетаютс€). „асто слабоумие развиваетс€ у лиц, перенесших инсульт. ѕо данным ё.†≈.†–ахальского, частота инсультов в анамнезе больных, страдающих атеросклеротической деменцией, составл€ет 70,1%.

    —осудистое слабоумие как особое качественное патологическое состо€ние формируетс€ вследствие постепенного (или быстрого) нарастани€ мнестических нарушений, тугоподвижности, ригидности мышлени€, недержани€ аффекта. ѕри наличии инсультов течение сосудистого процесса приобретает толчкообразность.

     лассическим типом сосудистого слабоуми€ считаетс€ Ђлакунарноеї, парциальное слабоумие, которое характеризуетс€ неравномерностью поражени€ различных сторон психики и интеллекта при нарастании нарушений запоминани€ и избирательной репродукции, нарушении хронологической ориентировки (при этом наблюдаетс€ относительна€ сохранность аллопсихической и аутопсихической ориентировки). ѕрогрессирует затруднение и замедление всех психических процессов. Ќаблюдаютс€ астени€ и снижение психической активности, затруднение речевого общени€, затруднение в нахождении нужных слов, снижение уровн€ суждений и критики при известной сохранности сознани€ собственной несосто€тельности и основных личностных установок (сохранение Ђ€дра личностиї). ѕри этом почти посто€нными симптомами €вл€ютс€ слезливое настроение, слабодушие. “акой тип слабоуми€ развиваетс€ при атеросклеротических процессах, манифестирующих в возрасте от 50 до 65 лет. ¬ р€де случаев он может формироватьс€ постепенно вследствие усилени€ психоорганических расстройств, возникших на ранних этапах заболевани€. ” части больных синдром лакунарного слабоуми€ возникает более остро (постапоплектиформна€ деменци€). ¬ таких случа€х наступлению деменции предшествует переходный (в понимании X.†¬ика) амнестический, корсаковоподобный синдром.

    ѕосле острого нарушени€ мозгового кровообращени€ (инсульты, т€желые гипертонические кризы, субарахноидальные кровоизли€ни€), а иногда и после острых сосудистых психозов возможно наступление синдрома амнестического слабоуми€ с выраженными нарушени€ми пам€ти типа фиксационной амнезии, грубой дезориентировкой и конфабул€ци€ми.  артина такого амнестического слабоуми€ в части случаев обратима и представл€ет описанные X.†¬айтбрехт картины Ђострой деменцииї.

    јльцгеймероподобный тип сосудистой деменции (асемическое слабоумие) характеризуетс€ про€влени€ми очаговых корковых мозговых расстройств, что св€зано с особой локализацией сосудистого процесса. ѕодобные типы деменции ранее обозначались как болезнь ¬.†ћ.†√аккебуша, “.†ј.†√ейера, ј.†».†√еймановича (1912). Ёти исследователи полагали, что при подобной клинической картине поражаютс€ локально мелкие сосуды головного мозга (атеросклероз мельчайших капилл€ров), происходит имитаци€ состо€ний, характерных дл€ болезни јльцгеймера. ѕозднее такие случаи были описаны в работах A.†B.†—нежневского (1948), Ё.†я.†Ўтернберга (1968) с указанием на вторично развивающиес€ €влени€ старческой атрофии мозга. ƒл€ таких больных характерно более острое начало, а также наблюдающеес€ в дальнейшем Ђмерцаниеї симптомов (описано √.†Ўтерцем). ¬озможны ночные, наблюдающиес€ в течение нескольких часов, психотические эпизоды, атипии очаговой симптоматики, что позвол€ет диагностировать сосудистый процесс.

    ѕсевдопаралитический тип сосудистой деменции характеризуетс€ симптоматикой, внешне напоминающей картину прогрессивного паралича. ” таких больных наблюдаетс€ сочетание деменции с эйфорией или экспансивно- маниакальным состо€нием при преобладании общей беспечности, говорливости, расторможенности влечений и утрате критики, резком снижении уровн€ суждений, пам€ти, ориентировки. ѕсевдопаралитический тип сосудистой деменции чаще обнаруживаетс€ у больных более молодого возраста (до 65 лет) при выраженной гипертонической энцефалопатии или при лобной локализации очага разм€гчени€ мозга.

    ѕри т€желой гипертонической энцефалопатии иногда встречаетс€ и редка€ форма сосудистой деменции с оглушенностью больных, адинамией и сниженной двигательной и речевой активностью, выраженной трудностью фиксации внимани€, воспри€ти€ и осмыслени€ происход€щего. »з-за сходства такой симптоматики с картинами, развивающимис€ при опухол€х мозга, эти состо€ни€ определ€ютс€ как Ђпсевдотуморозныеї.

    —енильноподобный тип сосудистой деменции развиваетс€ при манифестации сосудистого процесса в старости (после 70 лет).  ак и в случа€х старческой деменции, начальной стадии этого типа сосудистого слабоуми€ свойственны выраженные личностные изменени€ с недоверчивостью, недовольством, брюзжанием, раздражительностью, непри€зненным отношением к окружающим.  линическа€ картина деменции характеризуетс€ более глубокими и диффузными нарушени€ми пам€ти, чем это выражено при дисмнестическом слабоумии. ” больных резче выражена дезориентировка и признаки Ђсдвига ситуации в прошлоеї, отмечаетс€ более глубокое снижение всех видов умственной де€тельности. Ёто свидетельствует о том, что слабоумие больше напоминает Ђтотальную деменциюї, но в то же врем€ оно не бывает столь катастрофическим, как при сенильной деменции.

    Ёнцефалопати€ Ѕинсвангера относитс€ к микроангиопатическим деменци€м и св€зана с поражением белого вещества подкорковых мозговых структур (лейкоэнцефалопати€, болезнь Ѕинсвангера). ¬первые описана автором в 1894 году как форма сосудистого слабоуми€ с преимущественным поражением белого подкоркового вещества мозга. —осудиста€ природа заболевани€ доказана ј.†јльцгеймером после гистологического изучени€ мозга. ќн предложил назвать этот вид патологии болезнью Ѕинсвангера (ЅЅ). ѕатологи€ мозга включает диффузную или п€тнистую демиелинизацию семиовального центра за исключением ”-волокон, а также астроцитарный глиоз, микрокисты в подкорковом белом и сером веществе. Ќаблюдаютс€ единичные корковые инфаркты.  омпьютерна€ томографи€ и особенно €дерно-резонансна€ томографи€ с визуализацией белого подкоркового вещества и его патологии дают возможность прижизненной диагностики ЅЅ. ѕри этом характерные дл€ энцефалопатии изменени€ белого подкоркового вещества обнаруживаютс€ в виде лейкоариозиса, часто в сочетании с лакунарными инфарктами. ќказалось, что ЅЅ встречаетс€ довольно часто. ѕо данным клиникокомпьютерно-томографических исследований, она составл€ет около трети всех случаев сосудистой деменции (A.†B.†ћедведев и др.). ‘актором риска €вл€етс€ стойка€ артериальна€ гипертензи€.  артина слабоуми€ имеет различные степени т€жести с вариативной симптоматикой. «а исключением асемической, наблюдаютс€ практически все виды деменции, что и при обычном сосудистом слабоумии. ќтмечаетс€ преобладание признаков подкорковой и лобной дисфункции, могут быть эпилептические припадки. “ечение прогредиентное, с периодами стабилизации различной длительности. ѕричинами слабоуми€ считают разобщение корково-подкорковых св€зей.

    ћультиинфарктна€ деменци€ обусловлена большими или средней величины множественными инфарктами, в основном корковыми, которые возникают в результате тромбоэмболии крупных сосудов. ѕо данным клиникокомпьютерно-томографических исследований, она составл€ет около трети всех случаев сосудистой деменции.

    —осудистые психозы

    ѕсихопатологические про€влени€ в виде острых психозов могут возникать на любом этапе сосудистого процесса, даже в состо€нии деменции. ‘.†Ўтерн (1930) описал Ђартериосклеротические состо€ни€ спутанностиї. “акие психозы характеризуютс€ р€дом общих клинических свойств. ѕрежде всего, возникающие в структуре этих психозов синдромы помрачени€ сознани€ как реакции экзогенного типа отличаютс€ атипичностью, невыраженностью всех своих компонентов, синдромальной незавершенностью. ѕро€влени€ острых сосудистых психозов далеко не всегда соответствуют наиболее типичным картинам делири€, аменции, сумеречного состо€ни€, онейроида и другим, что позвол€ет вполне обоснованно квалифицировать их как состо€ни€ Ђспутанностиї (ћ.†Ѕлейлер, 1966). ƒругим свойством сосудистых психозов можно считать то, что острые психотические эпизоды бывают довольно часто кратковременными, возникают эпизодически, продолжаютс€ не больше нескольких часов.  ак правило, такой эпизод разворачиваетс€ в ночное врем€, а днем больные могут находитьс€ в €сном сознании, без психотических расстройств. ќбщим свойством сосудистых психозов €вл€етс€ также их повтор€емость, подчас неоднократна€. ѕрежде всего это относитс€ к ночным состо€ни€м спутанности. “ечение острых сосудистых психозов отличаетс€ от течени€ симптоматических психозов другой этиологии Ч таких, как алкогольный делирий, острый травматический психоз. “ак, в динамике белой гор€чки нарастание т€жести заболевани€ выражаетс€ чаще всего углублением самого делириозного синдрома (переход Ђпрофессионального делири€ї в мусситирующий), а при острых сосудистых психозах различные синдромы измененного сознани€ могут смен€ть друг друга (после делириозного синдрома может следовать аментивный и т.д.).

    ѕри подостром течении сосудистых психозов с более зат€жным течением кроме синдромов помрачени€ сознани€ могут возникать не сопровождающиес€ расстройством сознани€, но также обратимые синдромы, которые X.†¬ик назвал Ђпереходнымиї, или Ђпромежуточнымиї. ѕо сравнению с симптоматическими психозами такие зат€жные и более сложные формы течени€ сосудистых психозов встречаютс€ гораздо чаще. Ё.†я.†Ўтернберг подчеркивает, что при сосудистых психозах могут возникать, предшеству€ синдромам помраченного сознани€, почти все виды промежуточных синдромов: невротические, аффективные (астенические, депрессивные, тревожно- депрессивные), галлюцинаторно-бредовые (шизоформные), а также синдромы органического круга (адинамические, апатико-абулические, эйфорические, экспансивно-конфабул€торные, амнестические, корсаковоподобные).

    ƒепрессивные состо€ни€ встречаютс€, с учетом разных данных, в 5 - 20% всех случаев. ѕри этом нар€ду с €влени€ми тоскливости, ворчливости почти посто€нно наблюдаютс€ выраженна€ слезливость, ипохондричность (Ђслезлива€ депресси€ї, Ђноюща€ депресси€ї). — каждым новым повтор€ющимс€ эпизодом депрессии все более очевидным становитс€ органический дефект с формированием деменции. ƒепрессивные эпизоды столь же часто сопровождаютс€ тревогой, безотчетным страхом, они нередко предшествуют острому расстройству мозгового кровообращени€.

    ѕараноидные (шизоформные) психозы характеризуютс€ острым чувственным бредом с иде€ми отношени€, преследовани€, отравлени€, воздействи€. “акие психозы обычно кратковременны и возникают обычно в начальных стади€х церебрального атеросклероза с признаками артериальной гипертензии. ƒл€ более поздних стадий церебрального атеросклероза характерны острые галлюцинаторно-параноидные состо€ни€. √аллюцинации в таких случа€х нос€т сценичный характер, часто возникают зрительные обманы (и иллюзии, и галлюцинации).

    Ќаиболее трудны дл€ распознавани€ зат€жные эндоформные психозы сосудистого генеза. ѕомимо конституционально-генетического предрасположени€ важную роль в развитии зат€жных сосудистых психозов играют особые свойства органического процесса.  ак правило, зат€жные эндоформные психозы развиваютс€ при сосудистых процессах, манифестирующих достаточно поздно (в возрасте 60 - 70 лет), протекающих с медленной прогредиентностью и без грубых очаговых расстройств. “аким больным с картиной бредового психоза не свойственны обычные начальные астенические про€влени€ сосудистого процесса, чаще встречаетс€ заострение личностных особенностей.

     линически наиболее обосновано выделение зат€жных параной€льных психозов у мужчин, преимущественно в виде бреда ревности. ќн характеризуетс€ малой разработкой темы, слабо систематизирован. ¬ то же врем€ отличительным свойством при этом можно считать преобладание сексуальных деталей с большой обнаженностью этой фабулы. “ипичными темами в описани€х больных €вл€ютс€ измена жены с молодыми людьми, молодыми членами семьи самого пациента, в том числе с сыном, з€тем. Ѕред ревности обычно сочетаетс€ с иде€ми ущерба (жена кормит любовников-соперников лучше, отдает им любимые вещи больного и т.д.). Ќастроение слезливо- подавленное со вспышками раздражительности, злобности и агрессивности. ѕодобна€ органическа€ стигматизаци€ больше выражена при глубоких психоорганических изменени€х.

    ’ронический вербальный галлюциноз в рамках сосудистого психоза диагностируетс€ также достаточно часто. ќн обнаруживаетс€ как поливокальный (множество Ђголосовї) истинный вербальный галлюциноз, течет волнообразно, иногда на высоте развити€ становитс€ сценическим, обычно усиливаетс€ к вечеру и ночью, его содержание преимущественно угрожающее. »нтенсивность галлюциноза подвержена колебани€м. —осудистый характер его часто доказываетс€ параллельно регистрируемым повышением артериального давлени€, усилением других сосудистых стигматов (головна€ боль, усиление шума в ушах, головокружени€ и др.)

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    Ётиологи€ сосудистых психических расстройств определ€етс€ основным соматическим заболеванием Ч гипертонической болезнью, атеросклерозом, эндартериитом, тромбангиитом и др. ѕатогенез психических расстройств этой группы до насто€щего времени полностью не €сен, неизвестно прежде всего, почему лишь некотора€ часть сосудистых поражений головного мозга приводит к развитию психических нарушений. ¬ р€де случаев удаетс€ наблюдать паралеллизм сосудистых нарушений (резкие изменени€ артериального давлени€) с возникновением острых или подострых психозов (галлюциноз, €влени€ спутанности сознани€). ” других больных, по-видимому, ведущую роль играют конституциональные особенности, экстрацеребральные факторы, общесоматические причины.

    ѕри развитии острых сосудистых психозов, в том числе достаточно типичных состо€ний спутанности (ночных), важную роль играют ночные снижени€ артериального давлени€ при возникновении недостаточности кровоснабжени€ мозга. “акие расстройства чаще развиваютс€ при наличии атеросклеротического поражени€ сердечных сосудов, инфекций и других соматических причин. Ќесомненна роль резких сдвигов в мозговом кровообращении, о чем свидетельствует развитие психозов подобного типа в прединсультном или постинсультном периоде текущего сосудистого процесса.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    ¬ начальном периоде сосудистого процесса при наличии симптомов, напоминающих невротические или неврастенические, опорными признаками дл€ диагностики служат соматические артериосклеротические стигмы или симптомы гипертонической болезни, изменени€ на глазном дне, рассе€нна€ неврологическа€ микросимптоматика.

    “руднее отграничить сосудистую деменцию от старческого слабоуми€. ќтличительным признаком можно считать флуктуацию, мерцание симптоматики при сосудистых процессах, в то врем€ как старческое слабоумие неуклонно нарастает и сколько-нибудь заметных периодов стабилизации не наблюдаетс€. —.†√.†∆ислин отметил более острое начало при сосудистых расстройствах с наличием ночных пароксизмов ундул€ции сознани€, ‘.†Ўтерц главным отличием считал мерцание симптоматики у сосудистых больных с периодами полного восстановлени€ состо€ни€, после чего вновь могут наблюдатьс€ резкие изменени€ психических функций.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    √лавным в терапии сосудистых психических расстройств €вл€етс€ лечение основного соматического заболевани€ (атеросклероза, гипертонической болезни). ѕсихотропные средства назначаютс€ в соответствии с преобладанием тех или иных расстройств психической де€тельности. Ќа начальных этапах показаны седативные транквилизаторы (рудотель, феназепам, атаракс и др.). »з нейролептиков предпочтительней пропазин в малых дозах (25-75 мг/сут), галоперидол, рисполепт в капл€х также в небольших дозах. ѕри наличии тревожно-депрессивных расстройств показаны атипичные антидепрессанты (леривон, ремерон, ципрамил), так как применение амитриптилина может спровоцировать возникновение спутанности сознани€. –екомендуютс€ общеукрепл€ющие средства, витамины, ноотропы (ноотропил, пирацетам, мексидол). Ќеобходимо по возможности устранить все вредные воздействи€, которые могут отрицательно вли€ть на течение сосудистых заболеваний (алкоголь, курение, переутомление, эмоциональное напр€жение). ¬ажно стремитьс€ к сохранению трудовой де€тельности больных в оптимальном режиме.

    √лава 26

    ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћ≈

    “равматические поражени€ черепа играют значительную роль в происхождении различных видов психической патологии, в том числе и психозов различной структуры. ¬ нашей стране черепно-мозгова€ травма („ћ“) ежегодно диагностируетс€ у четырех человек на 1000 в населении (Ћ.†Ѕ.†Ћихтерман и др., 1993). ¬ —Ўј от ее последствий ежегодно страдают 2 млн человек. —реди пострадавших в св€зи с черепно-мозговой травмой преобладают мужчины. ќсобое распространение расстройств вследствие „ћ“ наблюдаетс€ в период войн. Ќ.†».†ѕирогов характеризовал войны как травматические эпидемии. ¬ насто€щее врем€ в –оссии в структуре данной патологии доминируют „ћ“ бытового характера, в последнее врем€ отмечаетс€ рост дорожного травматизма.

    ѕовреждени€ головного мозга, вызванные „ћ“, дел€т на сотр€сени€ (коммоции), ушибы (контузии), сдавлени€ (компрессии). “акое деление до известной степени условно, во многих случа€х диагностируетс€ сочетанна€ травма. ѕри типичных про€влени€х „ћ“ (“90), возникающие в ее результате психические нарушени€ прин€то делить в соответствии с этапами развити€ травматических повреждений. ѕсихическа€ патологи€ начального периода характеризуетс€ состо€ни€ми выключени€ сознани€ (кома, сопор, оглушение Ч см. гл. 13 Ђѕатологи€ сознани€ї). ¬ остром периоде преимущественно развиваютс€ острые психозы с состо€ни€ми помрачени€ сознани€: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. ¬ период реконвалесценции или позднем периоде преобладают подострые и зат€жные травматические психозы, которые могут повтор€тьс€, принимать периодическое течение. ѕсихические расстройства отдаленного периода „ћ“ выступают как варианты психоорганического синдрома в структуре травматической энцефалопатии.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я

    ¬ остром периоде (сразу после получени€ травмы) возникает потер€ сознани€ с оглушением, сопором или комой. ƒальнейшее течение и прогноз в таких случа€х определ€ютс€ длительностью бессознательного состо€ни€ и степенью его выраженности. ¬ насто€щее врем€ качественна€ реанимационна€ помощь позвол€ет делать благопри€тный прогноз с существенным улучшением психического состо€ни€ даже после длительного (несколько недель) отсутстви€ сознани€. —читаетс€, что при продолжительности комы более мес€ца качественное восстановление психических функций проблематично, однако опыт ¬еликой ќтечественной войны показал, что в р€де случаев регредиентность течени€ такова, что восстанавливаетс€ приемлемый уровень адаптации. ¬ыход из длительной комы обычно постепенный, с восстановлением движени€ глаз, эмоциональных реакций на обращение персонала, родных, с по€влением далее и восстановлением собственной речи. ѕосто€нно отмечаютс€ про€влени€ резкой истощаемости (астенический синдром) с выраженными вегетативными нарушени€ми. ќтмечаютс€ раздражительность, неустойчивость аффекта, одним из облигатных признаков этого состо€ни€ €вл€етс€ гиперестези€, повышенна€ чувствительность ко всем внешним раздражител€м. ¬ острой стадии травматической болезни при „ћ“ могут возникать различные психотические состо€ни€ как экзогенные формы реакции, по  .†Ѕогефферу (1912). ќни станов€тс€ промежуточной стадией между бессознательным состо€нием и полным восстановлением сознани€.

    ƒелирий развиваетс€ преимущественно у лиц, злоупотребл€ющих алкоголем. „аще регистрируетс€ типична€ картина с преобладанием иллюзорно-галлюцинаторных про€влений, аффект тревоги, страха, поведение обусловлено патологическими переживани€ми (см. Ђјлкогольные психозыї).

    —умеречное помрачение сознани€ чаще возникает после дополнительных вредных воздействий, развиваетс€ быстро, сопровождаетс€, как и делирий, иллюзорными, галлюцинаторными расстройствами, однако часто возникает вторичный бред, выражена злоба, дисфори€ с разрушительными тенденци€ми; может наблюдатьс€ также картина амбулаторного автоматизма. Ётот период полностью амнезируетс€ после его разрешени€.

    ќнейроид Ч сравнительно редкое про€вление психозов при „ћ“ Ч развиваетс€ в первые дни острого периода болезни на фоне легкой сонливости и адинамии. Ѕольные переживают калейдоскопически смен€ющие друг друга картины фантастического содержани€, при этом преобладает благодушно-эйфорический фон настроени€. ‘антастическа€ фабула несет печать псевдогаллюцинаторной патологии. ѕродолжительность онейроида не превышает двух-трех дней, при этом выражена астени€.

     орсаковский синдром возникает чаще сразу после исчезновени€ оглушени€, в таких случа€х обнаруживаютс€ €влени€ фиксационной амнезии, конфабул€ции, ретроградна€ амнези€.  орсаковский синдром посттравматического генеза сопровождаетс€ дезориентировкой во времени. –.†я.†√олант описала случаи, когда развитие корсаковского синдрома следует непосредственно из травматического делири€. „аще всего этот симптомокомплекс формируетс€ после длительной потери сознани€, особенно продолжительной комы.

    ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я ¬ ќ“ƒјЋ≈ЌЌќћ ѕ≈–»ќƒ≈ ѕќ—Ћ≈ „≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬ќ… “–ј¬ћџ†

    ѕризнаками отдаленных последствий „ћ“ €вл€ютс€ быстра€ утомл€емость, изменени€ личности, синдромы, св€занные с органическим поражением мозга. ¬ отдаленном периоде после „ћ“ могут развиватьс€ травматические психозы. ќни по€вл€ютс€, как правило, в св€зи с дополнительными воздействи€ми психогенного или экзогенно-токсического характера. ¬ клинической картине травматических психозов преобладают аффективные, галлюцинаторно-бредовые синдромы, которые развиваютс€ на фоне уже имеющейс€ органической основы с про€влени€ми астении. »зменени€ личности выступают в виде характерных черт с неустойчивостью настроени€, про€влени€ми раздражительности вплоть до агрессивности, аффективности, признаками общей брадифрении с тугоподвижностью мышлени€ при ослаблении критических способностей.

      отдаленным последстви€м закрытых травм черепа относ€тс€ такие психические нарушени€, как астенический синдром (почти посто€нное €вление), нередко возникают истерические реакции, могут быть кратковременные расстройства сознани€, эпилептиформные припадки, нарушени€ пам€ти, ипохондрические расстройства. »зменени€ личности представл€ют своеобразную вторичную органическую психопатизацию с ослаблением интеллектуально-мнестических функций. –азнообразные невротические и психопатические расстройства возможны не только как отдаленные последстви€ т€желых травм, они могут быть следствием и легких, не сопровождающихс€ расстройством сознани€, травм головного мозга. “ака€ патологи€ может обнаруживатьс€ как в ближайшие мес€цы после травмы, так и через несколько лет после нее.

    “равматическа€ эпилепси€ развиваетс€ вследствие наличи€ локальных –убцовых изменений в головном мозге, чаще всего ее причиной €вл€ютс€ открытые травмы черепа, а также ушибы и контузии мозга. ¬озникают припадки джексоновского типа, генерализованные судорожные пароксизмы. «начительна при этом роль провоцирующих факторов (алкоголь, психические перегрузки, переутомление). ” таких больных могут развиватьс€ кратковременные сумеречные состо€ни€ сознани€ или аффективные эквиваленты судорожных пароксизмов (дисфории). »меет значение дл€ клиники локальность „ћ“. ѕри поражении лобных долей мозга, например, в структуре изменений личности превалируют в€лость, заторможенность, в€зкость, обща€ брадифрени€. ѕрогрессирует безволие, равнодушие к своему заболеванию. ѕри травматическом поражении лобного отдела мозга могут развиватьс€ нарушение счета (акалькули€), упрощение и уплощение мыслительного процесса с формированием деменции, склонность к персеверации, выраженное снижение двигательной, волевой активности (абули€). ѕодобна€ симптоматика объ€сн€етс€ отсутствием волевого импульса, что не позвол€ет доводить начатое до конца из-за отсутстви€ активности. ƒл€ таких больных характерны непоследовательность действий, разбросанность, небрежность во всем, включа€ одежду, неадекватность действий, беззаботность, беспечность. ”трата инициативы, активности и спонтанности вследствие резкого снижени€ Ђлобного импульсаї приводит иногда к невозможности без посторонней помощи выполн€ть повседневные действи€ (принимать пищу, мытьс€, ходить в туалет).

    Ќа поздних (исходных) стади€х болезни выражены полное отсутствие интересов, безучастность ко всему, оскудение словарного запаса и мыслительных способностей (дефицит когнитивных функций).

    ѕри повреждении базальных частей височной доли мозга развиваютс€ т€желые изменени€ личности с выраженными про€влени€ми душевного безразличи€, холодности, расторможенности инстинктов, агрессивности, с антисоциальным поведением, извращенной оценкой своей личности, своих способностей.

    ѕовреждени€ самой височной доли приводит к по€влению эпилептических черт: отсутствию чувства юмора, раздражительности, недоверчивости, замедлению речи, моторики, склонности к сут€жничеству. “емпорально-базальные травматические повреждени€ мозга €вл€ютс€ причиной возникновени€ раздражительности, агрессивности, гиперсексуальности. ѕри сочетании с алкоголизмом вы€вл€ютс€ полова€ распущенность, аморальное поведение, цинизм. ќчень часто отмечаетс€ сексуальна€ патологи€ с повышением либидо и ослаблением эрекционной функции, наблюдаютс€ и €влени€ преждевременного сем€извержени€ при наличии заинтересованности (локального поражени€) парацентральных долек.

    Ћ≈„≈Ќ»≈†

    “ерапи€ больных, перенесших „ћ“, предусматривает в остром периоде соблюдение поко€ (в течение трех-четырех недель), проведение дегидратационной терапии с использованием внутривенного или внутримышечного введени€ сульфата магни€, лазикса, диакарба перорально. Ќазначаютс€ ноотропы (ноотропил, пирацетам, пиридитол, мексидол, церебролизин, акатинол-мемантин, семакс). –екомендуютс€ витамины, особенно группы ¬, препараты, улучшающие мозговой кровоток (сермион, танакан, инстенон). »спользуютс€ транквилизаторы в случа€х, где выражена бессонница (лорафен, феназепам, радедорм Ч короткими курсами до 10 дней). ѕри эпилептиформных пароксизмах используютс€ противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин, финлепсин, вальпроаты).  арбамазепин (финлепсин, тегретол) как нормотимик способствует стабилизации настроени€, купирует €влени€ раздражительности, вспыльчивости, агрессивности, дисфории, см€гчает психопатоподобные про€влени€, так что может назначатьс€ и при отсутствии судорожных пароксизмальных состо€ний. ѕри стойкой астении показаны актовегин, нобен, адеметионин, адаптогены (алоэ, китайский лимонник, женьшень и др.)

    √лава 27

    ќѕ”’ќЋ» √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј

     линически опухоли мозга характеризуютс€ общемозговыми органическими и очаговыми симптомами, которые представл€ют собой про€влени€ локальной патологии.

    Ќа начальных стади€х чаще всего наблюдаютс€ неврастенические или ипохондрические симптомы. ’арактерны повышенна€ раздражительность, резка€ утомл€емость, головные боли, дисмнестические расстройства.

    ѕри ут€желении состо€ни€ может развиватьс€ оглушенность, возникают галлюцинаторные, бредовые €влени€, обнаруживаютс€ аффекты страха, тоски, по€вл€етс€ сонливость. ќдновременно могут возникать и очаговые симптомы в соответствии с наличием определенной зоны поражени€: параличи, эпилептиформные припадки, гиперкинезы. ѕрипадки в р€де случаев обусловлены общим повышением внутричерепного давлени€, у таких больных при обследовании глазного дна наблюдаетс€ застойный сосок зрительного нерва и ослабление зрени€. ¬ дальнейшем могут по€вл€тьс€ рвота, замедление пульса, неуверенность походки, расстройства речи. ” некоторых больных развиваетс€ амнестический симптомокомплекс. ¬ спинномозговой жидкости обнаруживаетс€ увеличение белка при отсутствии плеоцитоза. »зучение локальных симптомов при опухоли мозга имеет значение дл€ определени€ ее места расположени€, что очень важно дл€ решени€ вопроса о возможном оперативном вмешательстве.

    ќбычно психические нарушени€ в случа€х возникновени€ опухолей головного мозга подраздел€ют на стойкие, имеющие тенденцию к нарастанию, и транзиторные, преход€щие.

    —“ќ… »≈ ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я

      ним относ€тс€ продуктивные и негативные про€влени€, которые в течение длительного времени остаютс€ неизменными, а в дальнейшем имеют тенденцию к нарастанию.

    –асстройства сна выражаютс€ в нарушении ритма сон - бодрствование, развивающейс€ в течение дн€ сонливости и по€влении кошмарных сновидений, которые имеют тенденцию к стереотипному повторению.

    Ќарушени€ пам€ти про€вл€ютс€ развитием признаков корсаковского синдрома с различной степенью выраженности всех его структурных компонентов. “акие €влени€ чаще обнаруживаютс€ в случа€х развити€ опухоли третьего желудочка, задних отделов правого полушари€. ќтчетливо выражены про€влени€ фиксационной амнезии, парамнезии, амнестическа€ дезориентировка. Ќа фоне развити€ синдрома  орсакова у многих больных отмечаютс€ эйфори€, анозогнози€. Ќарушени€ пам€ти развиваютс€ и при локализации опухолей в левом полушарии головного мозга. ќни обычно выражены не резко и про€вл€ютс€ в форме дисмнестических расстройств. Ѕольные не запоминают имена, адреса, номера телефонов, то, что сами собираютс€ сделать. ћогут наблюдатьс€ посто€нные смены настроени€, эйфори€ переходит в дисфорию и наоборот.

    ѕри опухол€х левого полушари€ развиваетс€ длительна€ тревожна€ депресси€ с утратой эмоциональной откликаемости. Ёйфори€ €вл€етс€ почти облигатным симптомом при новообразовани€х в области дна третьего желудочка, при этом у больных регистрируютс€ про€влени€ анозогнозии.

    “осклива€ депресси€ при опухол€х мозга сочетаетс€ с двигательной заторможенностью и неадекватным отношением к своему заболеванию. Ќередко така€ тосклива€ депресси€ сопровождаетс€ развитием обон€тельных галлюцинаций, деперсонализацией, дереализацией, нарушением Ђсхемы телаї. ѕодобна€ депресси€ может смен€тьс€ эйфорией при распространении опухоли на лобную область правого полушари€.

    ƒлительные периоды помрачени€ сознани€ обычно развиваютс€ у больных с быстрорастущими злокачественными опухол€ми и, как правило, про€вл€ютс€ в виде оглушени€, сопора, комы.

    “–јЌ«»“ќ–Ќџ≈ ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я†

    ѕодобные расстройства достаточно часто характеризуютс€ развитием эпилептиформных пароксизмов различной длительности и структуры в случа€х супратенториальных опухолей или астроцитомах височной локализации. ѕарциальные джексоновские припадки обычно наблюдаютс€ при опухол€х с локализацией в области центральной извилины.

    √аллюцинации (обон€тельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаютс€ при опухол€х височных долей мозга. ќни часто сочетаютс€ с вегетовисцеральными про€влени€ми, такими как сердцебиение, урчание в животе, гипереми€ или бледность лица, гипергидроз.

    ќбон€тельные галлюцинации довольно разнообразны, больные говор€т о запахе гари, тухлых €иц, нестерпимой вони и т.д. «апахи больные локализуют по-разному, они ощущают их то непосредственно возле носа, то исход€щими изо рта, некоторые говор€т, что пахнет само тело. ѕриступы обон€тельных галлюцинаций иногда €вл€ютс€ первым симптомом опухоли височной области или дна третьего желудочка.

    ¬кусовые галлюцинации возникают обычно позже обон€тельных, они про€вл€ютс€ ощущением непри€тного вкуса во рту, который больные не сразу могут идентифицировать.

    —луховые галлюцинации возникают при опухол€х правого полушари€, они представл€ют собой довольно часто акоазмы, отрывки каких-то мелодий, чаще всего грустных, чириканье птиц и т.д.

    —луховые галлюцинации вербального характера отмечаютс€ при левополушарных опухол€х; больные слышат, как кто-то повтор€ет их им€, фамилию; Ђголосаї, как правило, однообразные, слышатс€ извне, иногда откуда-то издалека; Ђслуховых диалоговї, императивных галлюцинаций не отмечаетс€.

    «рительные галлюцинации встречаютс€ у больных при опухол€х головного мозга гораздо реже. ѕри правополушарной локализации такие галлюцинации нос€т характер фотопсий Ч это свет€щиес€ круги, искры, Ђтуманностьї, Ђр€бьї перед глазами, изредка какие-то лица, фигуры неопределенной формы. ѕри левополушарной локализации больные могут видеть движущиес€ предметы, такие Ђвидени€ї стереотипно повтор€ютс€, мешают процессу обычного воспри€ти€. √аллюцинации нос€т характер объективной реальности, относ€тс€ к истинным зрительным обманам воспри€ти€.

    “актильные галлюцинации у больных опухол€ми встречаютс€, но крайне редко, обычно они развиваютс€ при локализации очага в правом полушарии. “акие симптомы пациенты описывают как прикосновение к коже неопределенных предметов или как щекотание, легкое покалывание. “актильные галлюцинации могут сочетатьс€ со зрительными или слуховыми обманами.

    јффективные расстройства. ѕри опухол€х правополушарной локализации могут развиватьс€ приступы тоскливости, страха, ужаса. Ёто сопровождаетс€ изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков. јффективные про€влени€ часто могут сопровождатьс€ пароксизмальным развитием деперсонализации, дереализации, обон€тельными галлюцинаци€ми.

    ѕри локализации очага в левом полушарии у больных часто развиваютс€ приступы тревоги с двигательным беспокойством, речевыми вербигераци€ми.

    ¬ случа€х правосторонней височной локализации опухоли у больных могут развиватьс€ деперсонализационно-дереализационные пароксизмы по типу Ђуже виденногої, Ђникогда не виденногої, Ђникогда не переживавшегос€ї или Ђуже пережитогої. — такой же частотой отмечаютс€ €влени€ макропсии, микропсии, метаморфопсии, воспри€тие ускорени€ или замедлени€ времени. явлени€ деперсонализации сопровождаютс€ ощущением увеличени€ или уменьшени€ длины конечностей, объема головы, чувством отчуждени€ отдельных частей собственного тела, расщеплением тела и души на мельчайшие частицы.

    ѕри опухол€х лобной локализации могут развиватьс€ преход€щие речевые расстройства по типу моторной афазии (невозможность произнесени€ отдельных слов на фоне нормальной речи).

    “очно так же в р€де случаев височной локализации опухоли наблюдаютс€ €влени€ Ђсловесной глухотыї, или сенсорной афазии, что напоминает симптоматику болезни јльцгеймера, когда больные не понимают обращенной к ним речи и в то же врем€ говор€т с напором, произнос€ отдельные слоги или короткие слова. ќсобенностью симптоматики €вл€етс€ транзиторный характер сенсорной афазии.

    “ак же пароксизмально у больных могут возникать расстройства ассоциаций в виде Ђперерыва мыслейї, Ђнасильственных мыслейї, что соответствует локализации патологического очага в левой височно-теменно-затылочной области.

    ѕочти посто€нно при опухол€х мозга по€вл€ютс€ транзиторные расстройства сознани€ в виде преход€щего оглушени€ или легкой обнубил€ции, в р€де случаев отмечаютс€ кратковременные парэйдолии. ѕри повышении внутричерепного давлени€ развивающеес€ оглушение может углубл€тьс€ и переходить в сопорозное или даже коматозное состо€ние. ѕри оглушении внимание больного можно привлечь лишь только очень сильным раздражителем, пациенты станов€тс€ в€лыми, безучастными ко всему происход€щему, их психическа€ жизнь становитс€ обедненной, крайне замедленной. ƒелириозное состо€ние у подобных больных может развиватьс€ вслед за оглушением, либо оно смен€етс€ сумеречным помрачением сознани€. “ака€ флюктуаци€ симптоматики затрудн€ет диагностику, требу€ исключени€ динамического нарушени€ мозгового кровообращени€.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј†

    ƒифференциальна€ диагностика психических расстройств при опухол€х головного мозга проводитс€ прежде всего с сосудистой патологией. ¬ клиническом отношении часто возникают затруднени€ из-за сходства симптоматики и ее транзиторности. ¬ таких случа€х требуетс€ тщательное неврологическое обследование, которое помогает установить топику поражени€, а также проведение KT, ангиографии сосудов головного мозга. Ќачало процесса с по€влени€ обон€тельных или ос€зательных галлюцинаций требует об€зательного проведени€ ћ–“, котора€ дает картину локального поражени€ при развитии опухоли. „асто повтор€ющиес€ состо€ни€ оглушени€ также свидетельствуют в пользу диагностики опухоли, что затем верифицируетс€ при параклиническом инструментальном и ћ–“-исследовании.

    Ё“»ќЋќ√»я ѕ—»’»„≈— »’ –ј——“–ќ…—“¬ ѕ–» ќѕ”’ќЋя’ ћќ«√ј

    ѕричиной психических нарушений в таких случа€х €вл€етс€ сам опухолевый процесс, который повреждает мозг механически, оказыва€ давление на клеточные структуры тех или иных отделов. Ёто приводит к нарушению питани€ нейронов и вызывает ответное раздражение, про€вл€ющеес€ тем или иным психопатологическим расстройством (галлюцинации, аффективные нарушени€, дереализаци€, деперсонализаци€, патологи€ сознани€, речевые, мнестические нарушени€ и др.). ѕовышение внутричерепного давлени€ также играет значительную роль в возникновении психопатологических расстройств при опухоли мозга.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    “актика лечени€ определ€етс€ р€дом факторов Ч таких, как локализаци€ опухоли, характер ее роста (доброкачественна€, злокачественна€), особенности психопатологической симптоматики, данные лабораторных исследований и др. „аще всего радикальным методом лечени€ €вл€етс€ оперативное удаление опухоли, что диктуетс€ соответствующими показани€ми и проводитс€ в нейрохирургических клиниках. ѕри развитии психотической симптоматики примен€ют небольшие дозы таких нейролептиков, как пропазин, терален, хлорпротиксен. ¬ случа€х развити€ тревоги, страха показано назначение транквилизаторов Ч феназепама, лорафена, афобазола, атаракса.

    √лава 28

    ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ-ќ–√јЌ»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’ ћќ«√ј. ЁЌ÷≈‘јЋ»“џ

    Ёпидемический, клещевой (весенне-летний), €понский и другие энцефалиты €вл€ютс€ первичными инфекционными заболевани€ми головного мозга. ќни возникают в виде осложнений при общих инфекци€х (например, при кори, эпидемическом паротите и др.).

    Ёѕ»ƒ≈ћ»„≈— »… ЁЌ÷≈‘јЋ»“ (ЁЌ÷≈‘јЋ»“ Ё ќЌќћќ, Ћ≈“ј–√»„≈— »… ЁЌ÷≈‘јЋ»“)†

     .†Ёкономо описал это заболевание в 1917 году в св€зи с эпидемией. Ёнцефалит Ёкономо €вл€етс€ инфекционным заболеванием вирусной природы, которое передаетс€ воздушно-капельным путем. «аболевание в силу контагиозности может прин€ть характер эпидемии. ¬ыдел€ют острую и хроническую стадии эпидемического энцефалита, между которыми может быть светлый промежуток или наблюдаютс€ различные резидуальные расстройства. –еже остра€ стади€ переходит в хроническую или болезнь про€вл€етс€ только симптомами хронической стадии.

     линические про€влени€ эпидемического энцефалита

    ќстра€ стади€. ’арактерно внезапное начало заболевани€, иногда его симптомы развиваютс€ после непродолжительного периода продрома. —амым типичным расстройством острой стадии €вл€етс€ патологическа€ сонливость (летарги€). ¬ значительной части случаев именно с летаргии начинаетс€ эпидемический энцефалит, но все же чаще она по€вл€етс€ вслед за делириозными или гиперкинетическими расстройствами. Ѕольные сп€т днем и ночью в самых разных позах, хот€ их можно разбудить дл€ приема пищи. »зредка в начальной стадии болезни может про€витьс€ оглушение, вызванное повышением внутричерепного давлени€.

    ƒелириозные расстройства во многих случа€х возникают еще до развити€ неврологической симптоматики (это могут быть парезы глазодвигательного нерва, отвод€щего нерва, птоз, диплопи€). ƒелирий Ч сама€ часта€ форма острых экзогенных психозов при эпидемическом энцефалите. «рительные галлюцинации при таком делирии могут быть движущимис€, устрашающими, грезоподобными или простыми (видение тумана, молний, света). —луховые галлюцинации не развернуты, просты (музыка, колокольный звон, стуки, выстрелы). ƒелириозные состо€ни€ сочетаютс€ с €влени€ми гиперкинезов. ¬ острой стадии эпидемического энцефалита часто развиваетс€ психомоторное возбуждение, напоминающее двигательные психозы гиперкинетического характера. √ораздо реже отмечаетс€ возникновение бредовых расстройств с €влени€ми катестезии.

    ѕсихозы острой стадии различны. ћногие больные умирают на этой стадии течени€ болезни, но в большей части случаев заболевание принимает хронический характер.

    —тади€ хронического течени€. ѕри хронификации эпидемического энцефалита клиническа€ картина определ€етс€ €влени€ми постэнцефалитического паркинсонизма, реже отмечаютс€ гиперкинетические расстройства. ќсновные про€влени€ психических изменений в хронической стадии энцефалита Ёкономо описываютс€ как брадифрени€. ѕри этом наблюдаетс€ сочетание слабости побуждений с замедленностью и затрудненностью психических процессов, выражено снижение эмоциональных про€влений и настроени€. ћогут наблюдатьс€ и пароксизмальные расстройства, судорога взора, преход€щие нав€зчивые расстройства вплоть до нав€зчивого мудрствовани€. ќтмечаютс€ Ђприступы крикаї, эпизоды сновидного состо€ни€. ќчень редко, описываютс€ зат€жные галлюцинаторно-бредовые состо€ни€ с эпизодами психических автоматизмов.

    ƒифференциальный диагноз

    ƒл€ доказательности диагностики основным можно считать наличие неврологических расстройств в острой и хронической стадии, а также €влени€ патологической сонливости. ¬о многих случа€х эпидемический энцефалит необходимо отличать от опухолей головного мозга, диагноз которых устанавливаетс€ более точно после проведени€ KT, котора€ помогает установить наличие очагов поражени€ мозга опухолью. ƒиагностике помогает исследование спинномозговой жидкости, в которой обнаруживаетс€ повышенное содержани€ лейкоцитов.

    Ћечение

    “ерапи€ энцефалита Ёкономо и психических нарушений малоэффективна. ѕримен€ют кортикостероиды или адренокортикотропные гормоны. »спользуют симптоматические средства. ѕаркинсонические расстройства требуют назначени€ циклодола, ѕ -мерц, артана, L-ƒќѕј. »спользование психотропных средств возможно в малых дозах, причем с исключительной осторожностью.

     Ћ≈ў≈¬ќ… (¬≈—≈ЌЌ≈-Ћ≈“Ќ»…) ЁЌ÷≈‘јЋ»“

     лещевой энцефалит стал наблюдатьс€ в виде эпидемий с 30-х годов XX века в разных част€х нашей страны и в р€де европейских стран.

    Ёто природно-очагова€ инфекци€, котора€ вызываетс€ нейротропным фильтрующимс€ вирусом. ≈го переносчиком служат иксодовые клещи, через укус которых вирус передаетс€ человеку. Ѕиологический цикл развити€ клещей определ€ет сезонность заболевани€ (весна - лето), очаговость и клинические особенности. –азличают менингеальные формы с более благопри€тным прогнозом, энцефалитические (наиболее частые) формы и самые т€желые полноэнцефалитические с высокой летальностью, достигающей 25% в острой стадии болезни.

     линические про€влени€

    ѕсихические расстройства при клещевом энцефалите наблюдаютс€ довольно часто, примерно у 2/3 больных. “ак же, как и при эпидемическом энцефалите, различают острую и хроническую стадии клещевого энцефалита.

    ќстра€ стади€ развиваетс€ после инкубационного периода различной продолжительности (от 7 до 21 дн€). ¬ продромальном периоде больные высказывают жалобы неопределенного характера (слабость, адинами€, повышенна€ раздражительность). ¬ острой стадии могут возникать эпизоды помрачени€ сознани€ от легкой оглушенности до сопора и комы. ѕсихотические состо€ни€ про€вл€ютс€ в виде делири€, аментивного нарушени€ сознани€, эпилептиформного возбуждени€ (».†».†Ћукомский).

    ¬ р€де т€желых случаев клещевого энцефалита встречаютс€ острейшие психозы, про€влени€ которых напоминают картину delirium acutum. ƒелириозные помрачени€ сознани€ и аментивна€ спутанность могут возникать и в стадии реконвалесценции, и при рецидиве заболевани€.

    ’роническа€ стади€. Ќа этой стадии заболевани€ клещевой энцефалит имеет прогредиентное течение. Ќаиболее типично дл€ него возникновение синдрома кожевниковской эпилепсии.

    ѕсихические нарушени€ на поздней стадии клещевого энцефалита характеризуютс€ изменением личности и признаками деменции, которые соответствуют эпилептическим при синдроме кожевниковской эпилепсии.

    ћогут обнаруживатьс€ психические расстройства, практически мало отличимые от таковых при эпидемическом энцефалите Ёкономо, однако они развиваютс€ гораздо чаще (при наличии конституционально-генетического предрасположени€). „асто отмечаютс€ дистимические расстройства, которые могут сопровождатьс€ признаками вегетативной дистонии. ѕо многим данным отечественных дальневосточных клиник вы€влено ведущее значение Ђэпилептогенных свойствї заболевани€ как специфичных дл€ клиники клещевого энцефалита.

     роме достаточно часто встречающейс€ кожевниковской эпилепсии описаны более редкие варианты пароксизмальных расстройств Ч такие, как психосенсорные, расстройства Ђсхемы телаї, сумеречные помрачени€ сознани€, а также патологи€, напоминающа€ Ђхореическую падучуюї ¬.†¬.†Ѕехтерева.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    — целью терапии клещевого энцефалита ввод€т сыворотку реконвалесцентов, гомогенный гамма-глобулин, гипериммунную сыворотку животных, кортикостероиды, антибиотики (внутримышечно).

    ѕоказаны повторные спиномозговые пункции, дегидратационна€ терапи€ дл€ борьбы с отеком мозга и ликворной гипертензией, назначают витамины, симптоматические средства.

    ѕоказано введение рибонуклеазы (внутримышечно и интралюмбально).  ак и при эпидемическом энцефалите, психотропные средства назначают очень осторожно, в малых дозах (терален, хлорпротиксен, пропазин).

    √лава 29

    ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ѕ–» —»‘»Ћ»“»„≈— ќћ ѕќ–ј∆≈Ќ»» ћќ«√ј (—»‘»Ћ»— ћќ«√ј » ѕ–ќ√–≈——»¬Ќџ… ѕј–јЋ»„)

    —ифилитическа€ инфекци€, как известно, поражает все органы и ткани, в том числе и головной мозг. ¬ клинической психиатрии традиционно различают два отдельных заболевани€: собственно сифилис мозга и прогрессивный паралич (ѕѕ). »ногда эти заболевани€ объедин€ют под общим названием Ђнейросифилисї (ј52.1, F02.8). —ифилис (от названи€ поэмы италь€нского врача ƒж.†‘ракасторо ЂSyphilis sive de morbo Gallicoї Ч Ђ—ифилис, или ‘ранцузска€ болезньї, 1530) мозга возникает чаще всего через 2 - 4 года после заражени€, его относ€т к ранним формам нейролюэса, а прогрессивный паралич Ч к поздним. ѕри раннем нейролюэсе первично поражаетс€ ткань мезодермального происхождени€ (сосуды, оболочки), при позднем (прогрессивный паралич) нар€ду с этими изменени€ми возникают обширные дистрофические и атрофические изменени€ нейроцитов коры мозга.

    “ермин lues Venerea был введен ∆.†‘ернелем в 1554 году дл€ обозначени€ контагиозных инфекций; в —редние века во ‘ранции сифилис называли Ђиталь€нской болезньюї, а в »талии Ч Ђфранцузской болезньюї. ¬последствии было отмечено, что сифилитические психозы развивались лишь у 5-7% инфицированных. ¬ведение антибиотиков дл€ лечени€ инфекций в XX веке привело к значительному снижению заболеваемости сифилисом в ———–, но с 1990 года отмечен резкий рост заболеваемости, выросла в 3 - 4 раза и частота заболеваемости нейросифилисом.

    —ифилис мозга и ѕѕ €вл€ютс€ прогредиентными заболевани€ми и возникают, как правило, в случа€х нелеченной или недолеченной болезни.  ак фактор предрасположени€ отмечают травмы головного мозга и алкоголизм.

    —»‘»Ћ»— ћќ«√ј (LUES CEREBRI)

    —ифилис мозга (менинговаскул€рный сифилис) Ч специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек головного мозга. Ќачало болезни более раннее, чем ѕѕ (через четыре-п€ть лет после заражени€). ƒиффузному характеру поражени€ мозга соответствует значительный полиморфизм симптоматики, что напоминает про€влени€ при неспецифических сосудистых заболевани€х мозга.

    Ќачало заболевани€ постепенное, с возникновени€ симптомов, свойственных неврозам, прежде всего напоминающих неврастению. ” больных по€вл€ютс€ раздражительность, головные боли, повышенна€ утомл€емость, снижаетс€ работоспособность. ѕри специальном исследовании разных форм психической де€тельности можно обнаружить обычно их нерезкое снижение. ѕри неврологическом исследовании определ€ютс€ нерезко выраженные знаки стигматизации: анизокори€ с в€лой реакцией зрачков на свет, асимметри€ лицевой мускулатуры, неравномерность сухожильных рефлексов, их повышение. ¬ отличие от похожей симптоматики, наблюдающейс€ при развитии мозгового атеросклероза, заболевание сифилисом начинаетс€ в молодом возрасте и обнаруживает неуклонное прогрессирование при отсутствии типичного дл€ сосудистых расстройств Ђмерцани€ї симптоматики.

    Ќа этом фоне при поражении мозговых оболочек обнаруживаютс€ признаки менингизма, или развиваетс€ картина типичного менингита, который может протекать остро или хронически. ¬ острых случа€х на передний план выступают общемозговые €влени€ (головокружени€, головные боли, рвота), повышаетс€ температура тела, типичны ригидность затылочных мышц, симптом  ернига. ’арактерно поражение черепных нервов, могут возникать эпилептиформные припадки, симптомы нарушени€ сознани€ в виде оглушени€, спутанности или делири€. ќднако чаще в оболочках мозга развиваетс€ хронический воспалительный процесс, с проникновением последнего в некоторых случа€х и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит). ћогут нарастать раздражительность, аффективна€ неустойчивость, нередко наблюдаетс€ подавленное настроение.

    ≈сли менингит развиваетс€ на выпуклой (конвекситальной) поверхности мозга, наиболее выраженными симптомами €вл€ютс€ расстройства сознани€ и судорожные пароксизмы, которые нос€т характер джексоновских или генерализованных припадков. “ипичный симптом јргайл-–обертсона при этом встречаетс€ не всегда. ¬ р€де случаев менингит протекает асимптомно, заболевание про€вл€етс€ только характерными изменени€ми спинномозговой жидкости.

    ѕри апоплектиформном течении сифилиса мозга клинические про€влени€ характеризуютс€ частыми инсультами с последующими очаговыми поражени€ми мозговой ткани.

    ¬начале очаговые поражени€ нестойки, обратимы, затем они станов€тс€ более многочисленными, стабильными. ѕри этом посто€нно отмечаетс€ обширна€ неврологическа€ симптоматика, ее разнообразие обусловлено различием локализации очагов поражени€; могут развиватьс€ параличи и парезы конечностей, поражени€ черепных нервов, €влени€ агнозии, апраксии, псевдобульбарные расстройства. ѕочти у всех больных наблюдаетс€ ослабление зрачковой реакции на свет.

     роме наличи€ очаговой симптоматики у больных посто€нно отмечаютс€ упорные головные боли, головокружени€, снижение пам€ти, раздражительность, дисфоричность или слабодушие.

    ” некоторых больных развиваютс€ пароксизмальные состо€ни€ с помрачением сознани€, в основном по типу сумеречного расстройства. ѕо мере нарастани€ болезни и ут€желени€ неврологической симптоматики наблюдаетс€ прогрессирование дисмнестического слабоуми€.

    √уммозна€ форма сифилиса мозга про€вл€етс€ формированием хронических инфильтратов в мозгу в виде узлов, имеющих различную локализацию, что определ€ет особенности симптоматики заболевани€. √уммы могут быть единичными или множественными, небольшими по размеру.

    ƒл€ гуммозной формы характерны признаки повышени€ внутричерепного давлени€ с рвотой, мучительными головными бол€ми, адинамией, иногда могут развиватьс€ €влени€ помрачени€ сознани€, судорожные пароксизмы. ѕри обследовании глазного дна могут наблюдатьс€ застойные соски зрительных нервов.

    —ифилитический галлюциноз ѕлаута относитс€ к экзогенному типу реакций, по  .†Ѕонгефферу. ѕодобные про€влени€ не сразу можно отграничить от шизофрении, в то врем€ как сифилитический параноид  репелина характеризуетс€ преобладанием бредовых расстройств. ¬ насто€щее врем€ оба варианта группируютс€ как галлюцинаторно-параноидна€ форма сифилиса с про€влением обманов чувств и возникновением бредовых идей, причем преобладают то галлюцинации, то бредова€ симптоматика. „аще наблюдаетс€ бред преследовани€ или самообвинени€. Ѕредовые идеи просты, св€заны с непосредственным окружением больного, с конкретными жизненными ситуаци€ми.

    ѕ–ќ√–≈——»¬Ќџ… ѕј–јЋ»„†

    ѕрогрессивный паралич помешанных впервые описал ј.†Ѕейль в 1822 году как самосто€тельную болезнь, что послужило в дальнейшем основанием дл€ развити€ нозологического направлени€ в психиатрии. ”же гораздо позже ј.†¬ассерман (1883) определил наличие спирохеты в крови, а X.†Ќогучи (1913) обнаружил ее в мозгу.

    «аболевание представл€ет собой сифилитический менингоэнцефалит, который приводит к прогрессирующему глобальному разрушению и распаду личности и всей психики в целом с развитием различных психотических расстройств, полиморфных неврологических нарушений и по€влению типичных серологических изменений в крови и спинномозговой жидкости. Ќелеченный прогрессивный паралич в большинстве случаев через четыре-п€ть лет приводит к развитию маразма и смерти.

    ѕо данным ѕ.†Ѕ.†ѕосв€нского (1954), частота прогрессивного паралича у больных, поступающих в психиатрические больницы, имеет тенденцию к снижению с 13,7% в 1885 - 1900 годах и 10,8% в 1900 - 1913 годах до 2,8% в 1935-1939 годах и 0,78% в 1944-1948 годах.

    „астота прогрессивного паралича, по A.†C.† осову (1970), составила в 1960-1964 годах 0,5%, по данным X.†ћюллера (1970) Ч 0,3%.

     линические про€влени€

    «аболевание, как правило, развиваетс€ через 10-15 лет после заражени€ сифилисом и характеризуетс€ медленным, постепенным вы€влением симптомов. Ёто незаметное подкрадывание болезни очень точно описывает √.†Ўюле: ЂЅесшумно и тихо, резко отлича€сь от трагического течени€ и финала, наступает начало болезни. ƒо сих пор трудолюбивый и верный своему слову человек начинает несколько хуже справл€тьс€ со своими делами, обычные вещи даютс€ ему труднее, его превосходна€ пам€ть начинает спотыкатьс€, преимущественно в вещах, которые до сих пор принадлежали к самым дл€ него обыденным, наиболее привычным. Ќо кто же станет подозревать в этом что-нибудь особенное? ѕоведение больного ведь то же, что и прежде. ≈го характер не изменилс€, его остроумие не пострадало. “ем не менее кака€-то перемена произошла с больным. ≈го настроение стало не тем, что оно было раньше. Ѕольной ни угрюм, ни возбужден, он все еще высказывает свои прежние симпатии и наклонности, но он стал раздражительнее. ћалейший пуст€к может вывести его из себ€, и притом с такой вспыльчивостью, какой прежде за ним никогда не замечалось, он может забытьс€ до такой степени, что дает волю рукам, в то врем€ как раньше он превосходно владел чувствами и словамиї.

    “акие симптомы напоминают про€влени€ неврастении, нар€ду с раздражительностью отмечаетс€ повышенна€ утомл€емость, забывчивость, снижение работоспособности, нарушение сна. ¬се же нельз€ не заметить, что подобна€ псевдоневрастеническа€ симптоматика сочетаетс€ с различными прогрессирующими изменени€ми личности. Ѕольные обнаруживают безразличие к членам своей семьи, утрачивают свойственную им чуткость, деликатность, они про€вл€ют несвойственную им ранее нер€шливость, расточительность, утрачивают стыдливость, могут, к удивлению знакомых, неожиданно употребл€ть нецензурную брань.

    ¬ следующей стадии полного развити€ прогрессивного паралича на первый план выступает главный симптом болезни Ч слабоумие, очевидными станов€тс€ выраженные расстройства пам€ти, способности к запоминанию, обнаруживаетс€ слабость суждени€, утрата критики. ¬нешние про€влени€ болезни в это врем€ могут быть различными, что дает возможность описывать их как отдельные формы прогрессивного паралича, про€вл€ющиес€ на этом этапе болезни достаточно отчетливо.

    Ёкспансивна€ форма считаетс€ классической, про€вл€етс€ маниакальным возбуждением с пышным бредом величи€ нелепо-грандиозного характера. Ќастроение больных повышено, оно то эйфорически благодушное, то сопровождаетс€ ощущением счасть€, то взбудораженностью и гневливостью. Ѕольные высказывают пышные, нелепые, неверо€тные в своей бессмысленности идеи величи€, которые наход€тс€ в абсолютном противоречии с реальным положением дел. ќбнаруживаетс€ полна€ утрата критики, неадекватное возбуждение, расторможенность влечений.

    Ёйфорической формой называют такие случаи, при которых деменци€ тотального типа постепенно нарастает на фоне благодушно-эйфорического настроени€ и наличи€ фрагментарных, большей частью конфабул€торных идей величи€ при отсутствии острого маниакального возбуждени€, свойственного экспансивному параличу.

    ƒепрессивна€ форма отличаетс€ подавленным настроением и нелепыми ипохондрическими иде€ми (больные утверждают, что у них нет внутренностей, они давно умерли и разлагаютс€ и т.д.).

    ƒементна€ (проста€) форма Ч сама€ часта€, она характеризуетс€ прогрессирующим слабоумием, благодушием при отсутствии €рких психических симптомов и сравнительно медленным течением.

    јжитированна€ форма отличаетс€ состо€нием непрекращающегос€ бессмысленного возбуждени€ со спутанностью, злокачественностью течени€, быстрым распадом личности.

    ƒругие формы (галлюцинаторно-параноидные, кататонические, циркул€рные) встречаютс€ гораздо реже.

    ёвенильный прогрессивный паралич возникает в св€зи с наличием врожденного сифилиса при трансплацентарном инфицировании плода от больной матери. Ётот вид болезни в насто€щее врем€ встречаетс€ крайне редко. ¬ подобных случа€х, как правило, возникают и другие признаки конгенитального сифилиса Ч паренхиматозный кератит, деформаци€ передних зубов, поражени€ внутреннего уха (триада √етчинсона). ѕаралитические расстройства часто сочетаютс€ с симптомами ювенильной спинной сухотки. ёвенильный паралич манифестирует не раньше шести лет, чаще всего в период от 10 до 15 лет. ≈му может предшествовать задержка умственного развити€, но иногда болезнь начинаетс€ как будто среди полного здоровь€. ¬озможно острое начало с эпилептиформных припадков, вслед за которыми развиваетс€ слабоумие с про€влени€ми дизартрии, иногда речь полностью утрачиваетс€.

    ƒиагностика прогрессивного паралича основываетс€ не только на особенност€х психопатологии, но опираетс€ также на данные неврологической симптоматики, соматических расстройств и лабораторных исследований. ” большинства больных определ€етс€ симптом јргайла Ч –обертсона с ослаблением или отсутствием реакции зрачков на свет при сохранении их реакции на конвергенцию и аккомодацию. «начительно реже наблюдаютс€ абсолютное отсутствие зрачковой реакции, сужение (миоз) или расширение (мидриаз) зрачков, в некоторых случа€х их неравномерность (анизокори€) и деформаци€.   частым и ранним симптомам относ€тс€ дизартри€, невн€тность или скандирование речи. ѕримерно в 60% случаев прогрессивного паралича развиваютс€ признаки сифилитического поражени€ аорты. „астые костные переломы обусловлены сочетанием со спинной сухоткой.

    ƒанные лабораторных исследований. —ерологические реакции на сифилис (например, реакци€ ¬ассермана) бывают положительными в крови и спинномозговой жидкости в большинстве случаев прогрессивного паралича уже при разведении 0,2. ѕредложены и используютс€ более чувствительные реакции на сифилис Ч реакци€ иммобилизации бледных трепонем (–»Ѕ“), реакци€ иммунофлуоресценции (–»‘). ’арактерно увеличение числа клеток в спинномозговой жидкости (плеоцитоз), в основном лимфоцитов, но встречаетс€ и увеличение плазматических клеток. ¬се глобулиновые реакции (ЌонеЧјппельта, ѕанди, ¬ейхбродта) бывают положительными. ќбщее содержание белка в спинномозговой жидкости в два-три раза превышает норму. —оотношение глобулиныЧальбумины (в норме 1:4) резко изменено из-за увеличени€ глобулинов. –еакци€ Ћанге демонстрирует Ђпаралитическую кривуюї с максимальным выпадением в первых пробирках.

    Ётиологи€ и патогенез. —ифилитическа€ этиологи€ прогрессивного паралича доказываетс€ клинически и лабораторно. японец X.†Ќогучи (1913) обнаружил бледные трепонемы в мозге больных прогрессивным параличом. Ќо сам патогенез заболевани€ до конца остаетс€ неуточненным. ѕрогрессивным параличом страдают только около 5% лиц, заразившихс€ сифилисом.   числу предрасполагающих факторов относ€т наследственную от€гощенность, алкоголизм, травмы черепа и др. ¬се же большинство исследователей полагают, что отсутствие или недостаточность лечени€ может способствовать развитию заболевани€.

    ƒифференциальный диагноз

    —амым важным €вл€етс€ распознавание прогрессивного паралича на ранних стади€х развити€ болезни, так как установлено, что только те психические расстройства, которые возникают до момента разрушени€ мозговой ткани, могут быть ликвидированы при лечении.

    ”читыва€ неспецифичность Ђпсевдоневрастеническихї про€влений в дебюте, при обнаружении признаков даже нерезкого снижени€ уровн€ личности по органическому типу, эпилептиформных пароксизмов, преход€щих апоплектиформных состо€ний следует исключать начинающийс€ прогрессивный паралич. ¬ таких случа€х необходимо проводить тщательное неврологическое, соматическое, серологическое исследование. “рудности могут возникать при отграничении прогрессивного паралича от сосудистой мозговой патологии (атеросклероз, гипертоническа€ болезнь), а также от сенильной деменции. ¬ таких случа€х диагностическим подспорьем станов€тс€ данные неврологического и серологического исследовани€.

    Ћечение

    ¬ведение ¬агнером фон яуреггом (1917) мал€риотерапии, других видов пиротерапии стало важным этапом лечени€ сифилиса и прогрессивного паралича. — 40-х годов XX века основным методом терапии становитс€ пенициллинотерапи€. ≈е эффективность зависит от т€жести клинических про€влений болезни и срока начала лечени€. ’орошие по качеству ремиссии развиваютс€ не менее чем в 50% случаев. ѕсихическое состо€ние на фоне пенициллинотерапии улучшаетс€ через три-четыре недели, санаци€ крови может завершатьс€ в период от двух до п€ти лет. Ќа курс лечени€ в среднем требуетс€ 14 млн. ≈ƒ пенициллина. ∆елательно применение депо-препарата. –екомендуетс€ проведение 6 - 8 курсов пенициллинотерапии с интервалом в один-два мес€ца. ѕри непереносимости пенициллина можно использовать эритромицин 5 раз в сутки по 300 ќќќ ≈ƒ в комбинации с курсами бийохинола или бисмоверола. ” леченых больных различают состо€ни€ стационарной деменции, хронические экспансивные состо€ни€, психотические варианты дефекта (ѕ.†Ѕ.†ѕосв€нский, 1954). ѕосле терапии показано контрольное исследование спинномозговой жидкости с целью диагностики возможного рецидива. ѕоказателем стабильности ремиссии €вл€етс€ доказательное санирование спинномозговой жидкости в течение не менее двух лет.

    √лава 30

    ѕ—»’»„≈— »≈ Ќј–”Ў≈Ќ»я ѕ–» —»Ќƒ–ќћ≈ ѕ–»ќЅ–≈“≈ЌЌќ√ќ »ћћ”Ќќƒ≈‘»÷»“ј

    ѕричиной синдрома приобретенного иммунодефицита (—ѕ»ƒа) €вл€етс€ инфицирование вирусом иммунодефицита человека (¬»„), который вызывает поражение иммунитета. ¬ результате этого возникают и быстро прогрессируют разного рода инфекции (которые в данном случае называют Ђоппортунистическимиї), а также новообразовани€. ¬первые —ѕ»ƒ был зарегистрирован в —Ўј в 1981 году, по данным ¬ќ« официально зарегистрирован в 1989 году.

    «аболевание передаетс€ половым путем и при парентеральных манипул€ци€х.

    ѕсихические нарушени€ при —ѕ»ƒе могут быть самыми разнообразными, включа€ широкий спектр от неврозоподобных до т€желых органических поражений головного мозга. ѕсихические расстройства возникают у заболевших —ѕ»ƒом, а также у серопозитивных носителей.

    ¬ эпидемиологических исследовани€х —ѕ»ƒа лица, имеющие серопозитивную реакцию на —ѕ»ƒ, но без признаков этого заболевани€, составл€ют первую группу риска. Ћица без признаков заболевани€ и без наличи€ серопозитивной реакции, но имеющие особый стиль жизни (гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки) относ€тс€ к группе Ђбеспокойстваї, второй группе риска.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я

    Ќейротропный вирус —ѕ»ƒа, поражающий нейроны ÷Ќ—, может вызывать психические расстройства задолго до снижени€ иммунитета у больного. »нкубационный период при —ѕ»ƒе продолжаетс€ от одного мес€ца до п€ти лет. ” многих больных задолго до манифестации заболевани€ может по€вл€тьс€ апати€, снижение работоспособности, нарушени€ сна, ухудшение настроени€.

    ѕри дебютных про€влени€х инфекции в виде лихорадки, обильных ночных потов, диареи, пневмонии все ранее обнаруживавшиес€ психические нарушени€ станов€тс€ более резко выраженными.

    Ѕольшое значение имеет то обсто€тельство, как человек реагирует на диагностику у него —ѕ»ƒа, так как в обществе установилось мнение, что это самое опасное заболевание человека, Ђчума XX векаї. Ќедаром в последние годы у многих невротиков развиваютс€ —ѕ»ƒофобии. —ам факт наличи€ —ѕ»ƒа расцениваетс€ как про€вление мощного психологического стресса. ѕри этом на ранних этапах болезни преобладают именно психогенные расстройства невротического или даже психотического регистра. ¬ большинстве случаев у больных, узнавших о заболевании —ѕ»ƒом, развиваетс€ депресси€, достаточно выраженна€, с иде€ми самообвинени€, мысл€ми о безысходности ситуации, что приводит к суицидальным поступкам. Ќо, по данным многочисленных исследователей, завершенные суициды бывают редко (чаще у тех, кто сам был свидетелем смерти своих друзей или близких от —ѕ»ƒа). Ќа этом этапе (Ђэтап осознани€ болезниї) могут возникать нав€зчивости, в основном €влени€ танатофобии, нав€зчивые представлени€ о самом процессе умирани€, нав€зчивые представлени€ о тех сексуальных партнерах, которые могли заразить —ѕ»ƒом. ќтмечаютс€ нав€зчивые мысли о возможности заражени€ своих родных —ѕ»ƒом бытовым путем, хот€ больной знает, что такого не бывает, подобные опасени€ подчас так же принимают характер нав€зчивых, больные борютс€ с ними, но не могут Ђпреодолеть сомненийї.

    Ќесмотр€ на преобладание психических расстройств, уже на ранней стадии заболевани€ можно наблюдать отчетливо про€вл€ющуюс€ органическую симптоматику. ” больных возникают дисфории, психопатоподобное поведение, не свойственное ранее, с гневливостью, эксплозивностью, брутальной взрывчатостью, агрессивностью, иногда обнаруживаютс€ эпилептиформные припадки. ¬о многих случа€х тревога €вл€етс€ стойким, преобладающим симптомом, развившимс€ после осознани€ своего заболевани€. ќна может приводить к ажитации, развитию реакций паники, бессоннице, €влени€м анорексии, даже агрессивности по отношению к врачам (ћ.†¬.† оркина, 1995).

    ¬ дальнейшем по мере прогрессировани€ —ѕ»ƒа станов€тс€ все более отчетливыми симптомы органического поражени€ головного мозга. ¬ то же врем€ еще задолго до вы€влени€ доказательных признаков поражени€ ÷Ќ— у многих больных в течение нескольких мес€цев вы€вл€ютс€ разнообразные психотические расстройства, к которым относ€тс€ эпизоды с помрачением сознани€, особенно делириозные, галлюцинозы, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состо€ни€.

    ƒальнейша€ прогредиентность заболевани€ приводит к поражению головного мозга с быстрым нарастанием деменции у большинства (до 90%) всех заболевших —ѕ»ƒом. Ёто послужило основанием по€влени€ таких терминов, как Ђ—ѕ»ƒ-дементный синдромї, Ђ—ѕ»ƒ-дементный комплексї (ћ.†¬.† оркина). ѕримерно у четверти больных —ѕ»ƒ-дементный комплекс вы€вл€етс€ уже в манифестном периоде болезни. ѕричиной деменции служит возникновение таких поражений мозга, как диффузный простой энцефалит, менингит, менингеальна€ и церебральна€ лимфомы (псевдоопухолевые про€влени€ болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты.  линически можно отмечать постепенно нарастающую утрату концентрации внимани€, снижение пам€ти на текущие событи€ (фиксационна€ амнези€), дисмнестические про€влени€, нарастание прогрессирующей амнезии. «атем симптомы слабоуми€ могут быстро нарастать, при этом возникают эпизоды сумеречного помрачени€ сознани€, эпилептиформные пароксизмы; судорожные про€влени€ могут принимать характер эпилептического статуса. ѕри распаде личности отмечаетс€ недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, переход€ща€ в сопор и кому, при проведении KT определ€етс€ обща€ мозгова€ атрофи€, котора€ про€вл€етс€ обнаружением афазии.

    »з числа заболевших —ѕ»ƒом 80% умирают в течение двух лет, это преимущественно мужчины. —уществует мнение, что одной из главных причин смерти от —ѕ»ƒа €вл€етс€ органическое поражение мозга и его последстви€. ” некоторых больных —ѕ»ƒом развиваетс€ саркома или друга€ злокачественна€ опухоль, многие погибают от двухсторонней пневмонии.

    Ё“»ќЋќ√»я, ѕј“ќ√≈Ќ≈«, ѕј“ќЋќ√»„≈— јя јЌј“ќћ»я

    Ётиопатогенез психических нарушений при —ѕ»ƒе св€зан с двум€ факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражени€ нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимс€ после получени€ извести€ о наличии неизлечимого заболевани€. Ёти факторы очень тесно переплетаютс€ в процессе развити€ заболевани€. «начение психологического воздействи€ зависит от особенностей личности, у которой был диагностирован —ѕ»ƒ. ќчень бурные психологические реакции отмечаютс€ у лиц с чертами тревожной мнительности, эмоциональной неустойчивости, ранимости, у истероидных субъектов.

    ѕатологическа€ анатоми€. ¬ирус —ѕ»ƒа обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. ѕо данным патоморфологических исследований, различные изменени€ тканей головного мозга обнаруживаютс€ в большинстве наблюдений (до 90%). —ущность морфологических €влений заключаетс€ в обнаружении распространенной демиелинйзации, диссеминированных периваскул€рных церебральных €влени€х. Ќаблюдаетс€ реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. ѕодобные признаки поражени€ отмечаютс€ почти во всех структурах мозга.

    »зменени€ мозга при —ѕ»ƒе могут напоминать таковые при вирусных энцефалитах, нейросифилисе, токсоплазмозе, рассе€нном склерозе.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    ѕри установлении психических нарушений в св€зи с заболеванием —ѕ»ƒом прежде всего необходимо исключить синдром —ѕ»ƒофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в насто€щее врем€ болезненна€ фабула заражени€ —ѕ»ƒом достаточно распространена в обществе, которое информировано о неизлечимости заболевани€. ѕодобные пациенты, так же как и больные с про€влени€ми канцерофобии, часто обращаютс€ в учреждени€ общемедицинской службы, где им провод€т специальные обследовани€ (анализы, осмотр специалистами), подчас повторные, которые не подтверждают диагностику при использовании точных лабораторных исследований.

    ¬ процессе дифференциальной диагностики при —ѕ»ƒе психических нарушений, напоминающих шизофренические, эндогенно-аффективные, большое значение имеют данные подробного анамнеза, семейного и личного, так как не исключено, что —ѕ»ƒом заболел человек, ранее страдавший шизофренией, ћƒѕ и т.д. ¬ таких случа€х психотическа€ симптоматика может наблюдатьс€ задолго до заражени€ —ѕ»ƒом и развити€ вирусного заболевани€.

    ќрганическа€ симптоматика при —ѕ»ƒе требует отграничени€ от подобной симптоматики при других органических процессах (энцефалиты, менингиты, рассе€нный склероз, опухоль мозга, нейросифилис и т.д.). ¬ таких случа€х вопрос решаетс€ после проведени€ специальных лабораторных исследований, подтверждающих наличие вируса —ѕ»ƒа.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    Ћечение больных —ѕ»ƒом основано на оценке т€жести и клинической картины психических про€влений. ѕроводитс€ этиотропна€, патогенетическа€ и симптоматическа€ терапи€. Ётиотропными препаратами €вл€ютс€ азидотимедин, дидезоксициллин, фосфонофомат и др. ¬ первые 6-12 мес€цев примен€ют также зидовудин (ингибитор репликации ¬»„) и дианозидин. Ёти средства снижают риск развити€ деменции у пациентов с начальными признаками органического снижени€ уровн€ личности.

    ѕри развивающемс€ слабоумии используют традиционные средства симптоматической терапии, церебропротекторы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, седативные средства, антидепрессанты, нейролептики.

    Ѕольшое место в реабилитации и организации помощи больным —ѕ»ƒом отводитс€ специальным программам, предусматривающим психологическую и психотерапевтическую помощь пациентам и создание дл€ этого специальных служб дл€ разных категорий больных ¬»„. ѕри этом большую роль играют средства лечени€ соматической патологии при —ѕ»ƒе.

    √лава 31

    —»ћѕ“ќћј“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ

    —имптоматические психозы Ч психотические состо€ни€, возникающие при некоторых соматических заболевани€х. Ёта группа заболеваний включает инфекционные и неинфекционные болезни, интоксикации, эндокринопатии, сосудистую патологию. ќстрые симптоматические психозы, как правило, протекают с €влени€ми помрачени€ сознани€; протрагированные формы обычно имеют клинические про€влени€ психопатоподобных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состо€ний, а также стойкого психоорганического синдрома. Ќачальные и завершающие стадии симптоматических психозов характеризуютс€ астенией.

    ќтдельным соматическим заболевани€м и интоксикаци€м свойственны различные неспецифические типы реакций. —труктура симптоматического психоза зависит также от интенсивности и продолжительности воздействи€ вредности. Ѕольшое значение имеет возраст: в младенчестве реакци€ на вредность ограничиваетс€ судорожным синдромом, в детстве наиболее часто развиваетс€ эпилептиформное возбуждение, в зрелом возрасте Ч практически все виды экзогенных и эндоформных реакций, старческому возрасту присущи картины делири€. ќсобенности психических нарушений в известной мере завис€т от соматического страдани€, вызвавшего психоз.

     Ћј——»‘» ј÷»я —»ћѕ“ќћј“»„≈— »’ ѕ—»’ќ«ќ¬

    ¬ыдел€ют различные клинические типы симптоматических психозов.

    1. ќстрые симптоматические психозы с помрачением сознани€ (оглушение, делирий, аменци€, эпилептиформные и онирические состо€ни€, острый вербальный галлюциноз).

    2. ѕротрагированные симптоматические психозы Ч переходные синдромы, по ¬ику (депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные состо€ни€, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состо€ни€, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез).

    3. ќрганический психосиндром вследствие длительного воздействи€ вредности на мозг.

    ¬ большинстве случаев острые симптоматические психозы проход€т бесследно. ѕосле соматических заболеваний с картиной протрагированных психозов могут развитьс€ €влени€ астении или изменени€ личности по органическому типу.

    –аспространенность. “очных данных о распространенности симптоматических психозов нет. Ёто св€зано с отсутствием единой концепции их происхождени€ и клинических границ.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ‘ќ–ћџ

    ќстрые симптоматические психозы

    ¬ продромальном периоде и после выхода из симптоматического психоза наблюдаетс€ эмоционально-гиперестетическа€ слабость с лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напр€жени€, а также громких звуков, €ркого света.

    ќстрые психотические состо€ни€ протекают в форме оглушени€ различной степени глубины, аменции, сумеречного помрачени€ сознани€, делири€, ониризма, онейроида, а также острого вербального галлюциноза. ѕродолжительность такого психоза составл€ет от нескольких часов до двух-трех суток.

    —умеречные помрачени€ сознани€ начинаютс€ внезапно, часто сопровождаютс€ эпилептиформным возбуждением, страхом, бессмысленным стремлением убежать. «аканчиваетс€ психоз тоже внезапно, продолжительность его составл€ет от 30 мин до 2 ч. ¬ р€де случаев вслед за сумеречным помрачением сознани€ возникает сопор или аментивное состо€ние.

    ƒелирий обычно развиваетс€ ночью, ему, как правило, предшествуют нарушени€ сна. ¬ т€желых случа€х делирий может сменитьс€ аментивным синдромом либо аментиформным состо€нием.

    јментиформные состо€ни€ клинически про€вл€ютс€ астенической спутанностью с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышлени€. √лубина помрачени€ сознани€ колеблетс€, что в значительной степени св€зано с утомлением или отдыхом. —путанность усиливаетс€ даже во врем€ непродолжительной беседы. Ѕольные дезориентированы, присутствует аффект страха, тревоги, растер€нности.

    ќнейроидные состо€ни€ при симптоматических психозах отличаютс€ такими особенност€ми, как изменчивость содержани€ фантастических переживаний (обыденна€ тематика смен€етс€ приключенческой, сказочной); отмечаетс€ заторможенность, отрешенность от окружающего, непроизвольные фантазировани€. ќриентировка не тер€етс€.

    ќстрый вербальный галлюциноз. Ќа фоне тревожного ожидани€, неопределенного страха внезапно по€вл€ютс€ комментирующие вербальные галлюцинации, обычно в виде диалога. ¬ дальнейшем галлюцинаторные расстройства приобретают императивный характер. ѕод вли€нием голосов больные могут совершать агрессивные действи€. ƒлительность психоза от нескольких дней до мес€ца и более.

    ѕротрагированные симптоматические психозы

    Ёти виды психозов протекают более продолжительное врем€, чем острые, в виде депрессий, депрессий с бредом, галлюцинаторно-бредовых состо€ний, маниакальных синдромов, а также псевдопаралитических состо€ний, конфабулеза и транзиторного корсаковского синдрома. ¬се перечисленные синдромы оставл€ют после себ€ длительные астенические состо€ни€. ¬ р€де случаев заболевани€, сопровождаемые протрагированными симптоматическими психозами, оставл€ют после себ€ органические изменени€ личности (психопатоподобные изменени€, иногда психоорганический синдром).

    ƒепрессии отличаютс€ от фазы ћƒѕ отсутствием циркадного ритма, выраженной астенией, слезливостью.

    ƒепресси€ может сменитьс€ депрессией с бредом, что указывает на прогредиентность соматического состо€ни€. ¬ структуре депрессивно-бредовых состо€ний присутствуют вербальные галлюцинации, бред осуждени€, нигилистический бред, делириозные эпизоды.

    √аллюцинаторно-бредовые состо€ни€ имеют черты острого параноида с бредом преследовани€, вербальными галлюцинаци€ми, иллюзи€ми, ложными узнавани€ми. ќни могут исчезать при перемене местопребывани€ больного.

    ћаниакальные состо€ни€ представл€ют собой непродуктивные эйфоричные мании без психомоторного возбуждени€ и стремлени€ к де€тельности. ќни сопровождаютс€ выраженными астеническими расстройствами. Ќа высоте их нередко развиваютс€ псевдопаралитические состо€ни€ с эйфорией, но без бреда величи€.

     онфабулез выражаетс€ в рассказах больных о событи€х, в действительности не происходивших (подвиги, героические и самоотверженные поступки). —осто€ние внезапно возникает и столь же внезапно заканчиваетс€.

    ќрганический психосиндром Ч состо€ние, характеризующеес€ необратимыми изменени€ми личности со снижением пам€ти, ослаблением воли, аффективной лабильностью и снижением трудоспособности и способности к адаптации.

    ѕериодические симптоматические психозы. ¬ отдаленном периоде травматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний, вызвавших органический психосиндром, могут развиватьс€ периодические органические психозы. ќни протекают с сумеречным помрачением сознани€, сопровождающимс€ стереотипным возбуждением, нередко с элементами пропульсии, или эпилептиформным возбуждением. ¬ р€де случаев отмечаетс€ неполна€ амнези€ психотического состо€ни€. ѕсихоз сопровождаетс€ разнообразными диэнцефальными расстройствами (гипертерми€, колебани€ артериального давлени€, повышенный аппетит, чрезмерна€ жажда).

    —»ћѕ“ќћј“»„≈— »≈ ѕ—»’ќ«џ ѕ–» Ќ≈ ќ“ќ–џ’ —ќћј“»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’†

    »нфаркт миокарда. ¬ острой стадии отмечаютс€ страх, беспокойство, нередки аментивные или делириозные состо€ни€. ¬ подострой стадии Ч легкое оглушение, обилие сенестопатий, часто наблюдаетс€ двойна€ ориентировка (больной утверждает, что находитс€ и дома, и в больнице). ѕоведение больных может быть различным. ќни могут быть внешне безразличны, неподвижны, при этом лежат, не мен€€ позы. ƒругие больные, наоборот, возбуждены, суетливы, растер€ны. ƒл€ инфаркта миокарда очень характерна астеническа€ симптоматика. ¬ остром периоде преобладает соматогенна€ астени€, затем нарастают симптомы психогенного характера. ¬ отдаленном периоде можно наблюдать патологическое развитие личности.

    —ердечна€ недостаточность. ѕри остро развившейс€ сердечной декомпенсации наблюдаетс€ картина оглушени€, а также аментивные состо€ни€. Ѕольные с хронической сердечной недостаточностью обнаруживают в€лость, апатию, дисмнестические расстройства. —имптоматика Ђмерцаетї в зависимости от соматического состо€ни€ больного.

    –евматизм. јктивна€ фаза ревматизма сопровождаетс€ астенией с €влени€ми раздражительной слабости. ¬озможно возникновение истериформных про€влений, оглушенности, психосенсорных расстройств, тревожно-тоскливых состо€ний, делириев.

    «локачественные опухоли. ќстрые симптоматические психозы про€вл€ютс€, как правило, картиной делири€ с резким возбуждением, немногочисленными галлюцинаци€ми, иллюзи€ми, развитием на высоте делири€ онирических состо€ний. ¬ т€желых, нередко претерминальных, состо€ни€х развиваютс€ картины мусситирующего делири€ или аменции. –еже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессий или бредовых состо€ний.

    ѕеллагра. ѕри нет€желой пеллагре отмечаютс€ пониженный фон настроени€, повышенна€ утомл€емость, гиперестези€, раздражительна€ слабость. ѕеред развитием кахексии возникает делирий, аменци€, сумеречное состо€ние, при кахексии Ч депресси€ с бредом, ажитаци€, бред  отара, галлюцинаторно-параноидные состо€ни€ и апатический ступор.

    ѕочечна€ недостаточность. ѕри компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостаточности наблюдаютс€ астенические расстройства. јдинамические варианты астенического синдрома свойственны декомпенсации соматического состо€ни€. ќстрые симптоматические психозы в виде оглушени€, делири€, аменции указывают на резкое ухудшение соматического статуса. ќглушение сопровождает т€желые формы уремического токсикоза, делирий развиваетс€ в начале уремии. Ёндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного бреда, апатическим ступором или кататоническим возбуждением развиваютс€, как правило, при нарастании уремии.

    —имптоматические психозы при отдельных инфекционных заболевани€х

    Ѕруцеллез. ¬ начальных стади€х болезни наблюдаетс€ стойка€ астени€ с гиперстезией и аффективной лабильностью. ¬ р€де случаев возникают острые психозы, делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознани€, а также эпилептиформное возбуждение. ѕротрагированные психозы представлены депресси€ми и мани€ми.

    ¬ирусные пневмонии. ¬ остром периоде заболевани€ развиваютс€ делириозные и онейроидные состо€ни€. ≈сли пневмони€ зат€гиваетс€, то возможно развитие протрагированных симптоматических психозов в виде депрессий с ажитацией или галлюцинаторно-параноидных психозов с бредом обыденного содержани€.

    »нфекционный гепатит. —опровождаетс€ выраженной астенией, раздражительностью, дисфорией, адинамическими депресси€ми. ѕри т€желом сывороточном гепатите возможно развитие органического психосиндрома.

    “уберкулез. Ѕольным свойствен повышенный фон настроени€ с эйфорическим оттенком. јстенические расстройства про€вл€ютс€ резкой раздражительной слабостью, слезливостью. ѕсихозы редки, среди них чаще встречаютс€ маниакальные состо€ни€, реже Ч галлюцинаторно-параноидные.

    ѕсихические расстройства при отравлении промышленными €дами

    јнилин. ¬ легких случа€х развиваютс€ €влени€ обнубил€ции, головные боли, тошнота, рвота, отдельные судорожные подергивани€. ¬ т€желых случа€х Ч делириозные состо€ни€, возможно развитие мусситирующего делири€.

    јцетон. Ќар€ду с астенией, сопровождающейс€ головокружением, шаткой походкой, тошнотой и рвотой, возникают зат€жные делириозные состо€ни€ с резким ухудшением в вечерние часы. ¬озможно развитие депрессий с тревогой, тоскливостью, иде€ми самообвинени€. ћенее типичны галлюцинозы комментирующего или императивного содержани€. ѕри хроническом отравлении ацетоном возможно развитие органических изменений личности различной глубины.

    Ѕензин. ѕри остром отравлении наблюдаютс€ эйфори€ или астени€ с головными бол€ми, тошнотой, рвотой, затем делирий и онейроид, в последующем сопор и кома. ¬озможны судороги, параличи; т€желые случаи могут закончитьс€ летально.

    Ѕензол, нитробензол. ѕсихические нарушени€ близки к расстройствам, описанным при интоксикации анилином. ’арактерен выраженный лейкоцитоз. ѕри отравлении нитробензолом выдыхаемый воздух имеет запах горького миндал€.

    ћарганец. ѕри хронических интоксикаци€х наблюдаютс€ астенические €влени€, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушени€ в виде депрессий, нередко с суицидальными мысл€ми, преход€щие идеи отношени€.

    ћышь€к. ѕри остром отравлении Ч оглушение, переход€щее в сопор и кому. ѕервыми симптомами отравлени€ бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, резкое увеличение печени и селезенки. ѕри хроническом отравлении мышь€ком развиваетс€ органический психосиндром.

    ќксид углерода. ¬ остром периоде интоксикации наблюдаетс€ картина оглушени€, возможно возникновение делири€. —пуст€ несколько дней или неделю после отравлени€ на фоне кажущегос€ здоровь€ развиваютс€ психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, €влени€ афазии и агнозии, паркинсонизм.

    –туть. ѕри хронической интоксикации по€вл€ютс€ органические психопатоподобные расстройства с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда эйфорией и снижением критики, в наиболее т€желых случа€х Ч с аспонтанностью и в€лостью. ќтмечаютс€ дизартри€, атаксическа€ походка, тремор.

    —винец. Ќачальные про€влени€ интоксикации Ч головные боли, головокружени€, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомл€емости и выраженной раздражительной слабости. ѕри т€желой острой интоксикации наблюдаютс€ делирий, эпилептиформное возбуждение. ’роническа€ интоксикаци€ вызывает развернутый органический психосиндром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами пам€ти.

    “етраэтилсвинец. Ќаблюдаютс€ брадикарди€, снижение артериального давлени€, гипотерми€, а также головные боли, тошнота, рвота, поносы, резкие боли в животе, потливость. ќтмечаютс€ гиперкинезы различной выраженности и интенционный тремор, подергивани€ отдельных мышечных групп, хореиформные движени€, мышечна€ слабость, гипотони€, атактическа€ походка, симптом Ђпостороннего тела во ртуї. „асто отмечаетс€ ощущение во рту волос, тр€пок и других предметов, и больные посто€нно пытаютс€ освободитьс€ от них. ¬озможно развитие эпилептических припадков, а также синдромов помрачени€ сознани€ (оглушение, делирий).

    ‘осфор и фосфорорганические соединени€. ’арактерны астенические расстройства, эмоциональна€ неустойчивость, светобо€знь, тревога, судорожные €влени€ с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможно развитие оглушени€, сопора, коматозных состо€ний. ¬озникает неукротима€ рвота, рвотные массы пахнут чесноком и свет€тс€ в темноте.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†

    Ётиологи€ св€зана с трем€ основными группами взаимодействующих факторов: соматическими заболевани€ми, инфекци€ми и интоксикаци€ми. ƒействие экзогенных факторов реализует, по мнению ».†¬.†ƒавыдовского и A.†B.†—нежневского, существующую в организме предрасположенность к формированию тех или иных психических расстройств.

     .†Ўнайдер полагал, что развитие соматогенных психозов обусловливаетс€ сочетанием р€да характерных признаков.   ним он относил наличие верифицированного соматического заболевани€, существование заметной св€зи во времени между соматическими нарушени€ми и психической патологией, наблюдающийс€ параллелизм в течении и нарастании психических и соматических расстройств, а также возможное по€вление органической симптоматики.

    ѕатогенез остаетс€ все же малоизученным, одно и то же вредное воздействие может вызвать и острые, и зат€жные психозы, а в т€желых случа€х привести к органическому поражению головного мозга. »нтенсивна€, но непродолжительна€ экзогени€ чаще вызывает острые психозы. ƒлительное воздействие более слабой вредности приводит к формированию зат€жных симптоматических психозов, структура которых может приближатьс€ к эндогенным психозам.

    ¬ажную роль играет возраст, по мере которого усложн€ютс€ психопатологические расстройства.

    ƒ»ј√Ќќ—“» ј

    ƒиагностика симптоматических психозов основана на распознавании соматического заболевани€ и картины острого или протрагированного экзогенного психоза. —имптоматические психозы следует отличать от эндогенных заболеваний (приступы шизофрении или фазы ћƒѕ), провоцированных экзогенно. Ќаибольшие диагностические трудности возникают в дебюте, который может быть сходным с картиной острого экзогенного психоза. ќднако в дальнейшем эндогенные черты станов€тс€ все более очевидными.

    ¬ отдельных случа€х необходима дифференциальна€ диагностика с фебрильной шизофренией. ƒл€ фебрильной шизофрении характерен дебют с кататоническим возбуждением или ступором, а также онейроидным помрачением сознани€, что не свойственно дебюту симптоматических психозов. ≈сли кататонические расстройства и наблюдаютс€ при симптоматических психозах, то на отдаленных этапах. ќбратное развитие симптоматических психозов сопровождаетс€ астеническими расстройствами.

    Ћ≈„≈Ќ»≈†

    Ѕольные с симптоматическими психозами подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу. ¬ последнем случае больные должны находитьс€ под посто€нным наблюдением не только психиатра, но и терапевта, а при необходимости Ч инфекциониста.

    Ѕольные инфарктом миокарда, а также после операции на сердце и с подострым септическим энодокардитом нетранспортабельны. ѕри развитии у них психоза перевод в психиатрическую клинику категорически противопоказан. “аких больных лечат в стационаре общего типа, где надлежит обеспечить круглосуточный надзор, особенно при возбуждении и депрессии дл€ предотвращени€ суицида.

    Ѕольным с выраженными органическими изменени€ми личности рекомендуетс€ лечение в психиатрической больнице.

    “ерапи€ симптоматических психозов направлена на устранение их причины. ѕри соматических инфекционных заболевани€х следует лечить основное заболевание, а также проводить дезинтоксикационную терапию. ќстрые симптоматические психозы с помрачением сознани€, а также галлюцинозы лечат нейролептиками. ѕри протрагированных симптоматических психозах примен€ют препараты в зависимости от клинической картины. ѕри галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состо€ни€х, а также конфабулезе показаны нейролептики с выраженным седативным действием (пропазин, клопиксол, сероквель). ƒепрессии следует лечить антидепрессантами с учетом клинических особенностей (депрессии с заторможенностью, депрессии с ажитацией и др.).

    “ерапевтические меропри€ти€ при интоксикационных психозах направлены на устранение интоксикации. ƒетоксицирующие препараты: унитиол Ч до 1 г/сут внутрь или по 5-10 мл 50%-ного раствора внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней при отравлении соединени€ми ртути, мышь€ка (но не свинца!) и других металлов; тиосульфат натри€ (10 мл 30%-ного раствора внутривенно). ѕоказаны подкожное введение изотонического раствора хлорида натри€, переливание крови, плазмы, кровезаменителей.

    ѕри острых отравлени€х снотворными нар€ду с общими меропри€ти€ми (сердечные средства, лобелиин, кислород) делают промывание желудка, внутривенно ввод€т стрихнин (0,001-0,003 г каждые 3-4 ч), подкожно коразол.

    ѕ–ќ√Ќќ«

    ѕрогноз при симптоматических психозах зависит от основного заболевани€ или интоксикации. ѕри благопри€тном исходе основного заболевани€ острые симптоматические психозы проход€т бесследно. ≈сли соматическое заболевание становитс€ подострым или хроническим и сопровождаетс€ протрагированным симптоматическим психозом, то могут развитьс€ черты органического психосиндрома.

    √лава 32

    јЋ ќ√ќЋ»«ћ

    јлкоголизм Ч прогрессирующее (прогредиентное) заболевание, развивающеес€ в св€зи с длительным злоупотреблением спиртными напитками при формировании патологического влечени€ к ним, что обусловлено психической, а затем и физической зависимостью от алкогол€. јлкоголизм может протекать и без психозов, и с по€влением психотических эпизодов различной психопатологической структуры и длительности. ѕричиной психозов могут быть как сама алкогольна€ интоксикаци€, так и нарушени€ метаболизма вследствие патологии печени. јлкогольное опь€нение может стать провоцирующим фактором дл€ развити€ эндогенных психозов. Ќа поздних стади€х алкоголизма развиваетс€ слабоумие (деменци€) органического типа.

    ¬ насто€щее врем€ около 150 млн. человек на земном шаре подвергают свое здоровье серьезному риску вследствие употреблени€ алкогол€ и психоактивных веществ ( .†ётен, 2001). ”потребление алкогол€ получило широкое распространение во всем мире. ћаксимальное потребление приходитс€ на регионы, где отмечаетс€ высокий уровень экономического развити€, там годовые показатели составл€ют 5-10 л абсолютного алкогол€ на каждого взрослого жител€. ”ровень потреблени€ алкогол€ в –оссии имеет тенденцию к росту и составл€ет около 15 л (≈.†ј.† ошкина, 2002). ¬ западных странах, по данным ¬ќ«, в целом 67% мужчин регул€рно употребл€ют алкоголь, а 28% злоупотребл€ют им, до 18% €вл€ютс€ зависимыми от алкогол€ (“.†ћиллер, 1997). Ќаркологическа€ ситуаци€ в –оссии большинством исследователей оцениваетс€ как крайне напр€женна€. Ќе менее 10 млн росси€н страдают алкоголизмом (¬.†ѕ.†јлферов, 1999), что составл€ет 7% населени€ (√.†ѕ.†Ёнтин, Ќ.†–.†ƒинеева, 1996). ѕо данным Ќаучного ÷ентра наркологии –осздрава, в 2004 году в –оссии количество госпитализированных больных с диагнозом алкоголизм составило 647 512 человек, что на 28,4% больше, чем в 1999 году. ѕри этом показатель первичной заболеваемости алкоголизмом, включа€ алкогольные психозы, составил 152,7 на 100 000 населени€ (на 54% больше, чем в 1999 году).

    јЋ ќ√ќЋ№Ќќ≈ ќѕ№яЌ≈Ќ»≈†

    ќпь€нение при употреблении алкогол€ про€вл€етс€ психическими, соматическими и неврологическими расстройствами. »х т€жесть зависит как от дозы алкогол€, его крепости, так и от скорости всасывани€ из желудочно-кишечного тракта, от состо€ни€ человека, чувствительности организма к алкоголю. ¬сасывание этанола происходит в желудочно-кишечном тракте, кишечнике (тонком). ќбильна€ пища, особенно богата€ жиром, крахмалом, замедл€ет всасывание. ѕрием алкогол€ натощак ускор€ет этот процесс. „увствительность к этанолу повышаетс€ при утомлении, голодании, недосыпании, переохлаждении, перегревании. ќсобенно чувствительны к алкоголю дети, подростки, пожилые люди. ћногое зависит от активности ферментов, расщепл€ющих алкоголь. ѕри генетически обусловленной низкой их активности и малом содержании подобных ферментов в крови (например, низкий уровень алкоголь-дегидрогеназы у народов  райнего —евера) выражена крайн€€ непереносимость алкогол€, так что от умеренных доз может наступить опасное дл€ жизни коматозное состо€ние.

    ¬ зависимости от т€жести состо€ни€ выдел€ют три степени опь€нени€.

    Ћегкое опь€нение вызывает эйфорию с чувством довольства, комфорта; по€вл€ютс€ легкость в общении, говорливость. ћимика становитс€ более оживленной, жесты и движени€ порывистыми, размашистыми, но менее точными. ¬нимание легко отвлекаетс€, качество работы, требующей особого сосредоточени€, ухудшаетс€; однако люди в таком состо€нии этого не замечают, даже переоценивают свои возможности. »змен€етс€ и соматическое состо€ние, по€вл€ютс€ гипереми€ лица, тахикарди€, повышаетс€ аппетит, оживл€етс€ сексуальное влечение. „ерез 3 - 5 ч наступает в€лость, сонливость. ¬есь период опь€нени€ впоследствии помнитс€ хорошо, нет даже легких мнестических расстройств.

    —редн€€ степень опь€нени€ характеризуетс€ выраженными неврологическими стигмами. –ечь становитс€ смазанной (дизартри€), походка нетвердой, шаткой, обнаруживаютс€ €влени€ атаксии. ѕальценосова€ проба выполн€етс€ с очевидными промахивани€ми. ћожет возникнуть тошнота или рвота. Ёйфори€ может смен€тьс€ дисфорией с озлобленностью, агрессией. ¬нимание привлекаетс€ с трудом, хот€ ориентировка в окружающем сохран€етс€. ¬озбуждение смен€етс€ глубоким сном, за которым следует разбитость, в€лость, головна€ боль. Ќекоторые событи€ периода опь€нени€ в дальнейшем вспоминаютс€ неотчетливо.

    “€жела€ степень опь€нени€ диагностируетс€ тогда, когда возникают признаки угнетени€ сознани€, которые нарастают от выраженного оглушени€ до сопора и комы. ѕри оглушении утрачиваетс€ способность сто€ть на ногах (атакси€), отмечаетс€ амими€, по€вл€етс€ т€жела€ рвота, котора€ опасна в силу возможной аспирации рвотных масс. ћожет наблюдатьс€ недержание мочи и кала. ¬ыражена цианотичность конечностей, похолодание тела. ѕри нарастании оглушени€ можно наблюдать неразборчивое бормотание, которое затем прерываетс€ отдельными выкриками. ќглушение переходит в сопор, в котором не удаетс€ пробудить опь€невшего даже с помощью нашатырного спирта, при этом иногда этот раздражитель вызывает негативную гримасу и стоны. “аким же образом сопор переходит в кому, когда исчезает реакци€ зрачков на свет, корнеальный рефлекс, дыхание делаетс€ затрудненным, пульс слабым. ѕосле пробуждени€ (протрезвлени€) воспоминаний не остаетс€ (амнези€ периода опь€нени€), сохран€етс€ астени€, ослабление или потер€ аппетита.

    ѕри легкой степени опь€нени€ концентраци€ алкогол€ в крови составл€ет от 20 до 100 ммоль/л, при средней степени Ч от 100 до 250 ммоль/л, при развитии т€желой степени Ч от 250 до 400 ммоль/л и выше.

    ѕатологическое опь€нение. Ёто состо€ние определ€етс€ как острый транзиторный психоз, развивающийс€ вслед за употреблением алкогол€, чаще всего в небольших дозах, и протекающий в форме сумеречного помрачени€ сознани€. ќстро начина€сь, патологическое опь€нение завершаетс€ либо сном, либо резким психическим и физическим утомлением (астени€), вплоть до развити€ прострации с безразличием к самому себе и ко всему происход€щему. ¬есь период психоза амнезируетс€ полностью. —труктура развивающегос€ сумеречного состо€ни€ может быть различной. »ногда можно говорить о простом сумеречном состо€нии (см. гл. 13 Ђѕатологи€ сознани€ї). ¬озникает отрешенность от окружающего, поведение внешне упор€дочено, но отдельные его элементы автоматизированы, таких людей задерживают лишь тогда, когда они обрат€т на себ€ внимание своим необычным видом или вызовут удивление каким-либо необычным поступком, резко бросающимс€ в глаза. ¬ р€де случаев в состо€нии патологического опь€нени€ выражены продуктивные симптомы психоза Ч двигательное возбуждение, аффект страха, бредовые высказывани€. ¬ подобном состо€нии часто совершаютс€ антисоциальные действи€, преступлени€, требующие специального, не только криминалистического, но и судебно-психиатрического исследовани€ и анализа.

    ѕри эпилептоидной форме патологического опь€нени€ на передний план выступает резчайшее двигательное возбуждение, обнаруживаютс€ агрессивные, совершенно непон€тные по своим мотивам действи€. „асто наблюдаютс€ двигательные стереотипии. ѕреобладает аффект неистовой €рости, злобы, ожесточенности. –ечь, как правило, скудна€, обедненна€. ћожет встречатьс€ немое возбуждение, галлюцинаций и бреда нет, либо они фрагментарны и не занимают ведущего места в состо€нии.

    ѕараноидна€ форма патологического опь€нени€, наоборот, протекает с преобладанием аффективно бредовых переживаний; больные убеждены, что им угрожает опасность, их намереваютс€ убить, против них что-то замышл€ют. ¬озникает иллюзорное воспри€тие окружающего с по€влением ложных узнаваний, соответствующих бредовым переживани€м. –езко выражены страх, ужас. ¬ то же врем€ поведение сохран€ет видимую целенаправленность. –ечева€ продукци€ состоит из отдельных фраз. ћогут преобладать галлюцинаторные расстройства. «авершение психоза также критическое, наступает глубокий сон с амнезией эпизода.

    —»ћѕ“ќћј“ќЋќ√»я » “≈„≈Ќ»≈ јЋ ќ√ќЋ»«ћј†

    ќсевым (стержневым) симптомом алкоголизма €вл€етс€ патологическое влечение к употреблению спиртного. ѕри этом развиваютс€ привыкание к алкоголю, патологическа€ зависимость от него. ¬ыдел€ют психическую зависимость (потребность при помощи алкогол€ изменить свое психическое состо€ние) и физическую зависимость (потребность сн€ть дискомфорт физического самочувстви€, развивающийс€ в отсутствие алкогольного воздействи€).

    ѕричина патологического влечени€ к алкоголю окончательно не вы€снена. ¬ клинике различают первичное влечение (психическую зависимость), не св€занное ни с опь€нением, ни с состо€нием похмель€ (похмельным синдромом); также выдел€ют влечение, возникающее в состо€нии опь€нени€ после приема какого-либо количества алкогол€ (утрата контрол€ за количеством прин€того), и, наконец, патологическое влечение в период абстинентного (похмельного) синдрома, который развиваетс€ после прекращени€ приема алкогол€. A.†A.†ѕортнов и ».†Ќ.†ѕ€тницка€ считают, что можно выдел€ть тип влечени€, обусловленный нав€зчивой (обсессивной) идеей, с которой больные пытаютс€ боротьс€, особенно в начале заболевани€, и тип влечени€ в рамках компульсивной идеи (идеи, нос€щей компульсивный, насильственный характер), что придает личности алкоголика особый склад. Ёта позици€ не €вл€етс€ общепризнанной, но во многих случа€х подтверждаетс€ практикой наблюдений.

    —имптом первичного влечени€ к алкоголю (не св€занного, в отличие от вторичного, с присутствием этанола в организме) в начале заболевани€ очень часто бывает обусловлен ситуационно, т.е. возникает в ситуаци€х, которые привычно ассоциируютс€ с выпивкой. ¬нешне он выражаетс€ в активно про€вл€ющейс€ инициативе при подготовке к выпивке, устранении каких-либо преп€тствий, которые могут Ђсорватьї эксцесс. ѕри этом у больных отмечаетс€ Ђподъем духаї, они радостно предвкушают предсто€щую при€тную процедуру. ƒанный симптом наблюдаетс€ в I стадии алкоголизма (при отсутствии абстинентных €влений и потребности опохмелитьс€).

    ќ первичном влечении к алкоголю свидетельствуют объективные признаки: изменение мимики, ее оживление при воспоминании о спиртном; аффективные нарушени€ Ч Ђнервозностьї, или пониженное настроение; вегетативно-рефлекторные про€влени€, выраженные особенно перед едой (слюноотделение с гиперсаливацией, глотательные движени€, Ђподсасываниеї в желудке вплоть до ощущени€ вкуса спиртного во рту). ¬се мысли больных сконцентрированы на алкоголе, они вспоминают испытанное ранее Ђудовольствиеї после выпивки, обдумывают новые Ђпланыї, с радостью предвкуша€ их исполнение. ѕервичное патологическое влечение к алкоголю чаще прин€то подраздел€ть по т€жести (легкий и средний варианты), по выраженности влечени€ с наличием или отсутствием компонентов борьбы мотивов (обсессивноподобное и компульсивное), по возможности преодолени€ больным влечени€ (Ђодолимоеї и Ђнеодолимоеї), по охваченности влечением (парциальное и тотальное), по характеру про€влени€ (посто€нное и периодическое), по св€зи с ситуационными моментами (спонтанно возникающее и обусловленное ситуативными факторами).

    ѕервичное патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости наблюдаетс€ при II и III стади€х алкоголизма. «десь его возникновение спонтанно и сразу достигает интенсивности, привод€щей к немедленному употреблению спиртного. ѕри этом больные могут пренебрегать любыми правилами морали, этики, нравственности.

    ѕатологическое влечение к алкоголю в опь€нении (или утрата количественного контрол€ за выпитым) свидетельствует о неспособности больного алкоголизмом ограничить прием спиртного небольшим количеством. ѕервые дозы алкогол€ в таких случа€х вызывают интенсивное влечение к его дальнейшему приему, в результате у больного развиваетс€ состо€ние выраженного опь€нени€. ”трата контрол€, так же как и необходимость опохмелитьс€, €вл€етс€ про€влением вторичного влечени€ к алкоголю. ¬ практике чаще используетс€ термин Ђпатологическое влечение к алкоголю в опь€ненииї.

    ¬торичное влечение к алкоголю может возникать и в I, и во II, и в III стади€х развити€ алкоголизма. ¬ III стадии чаще развиваетс€ патологическое влечение с утратой ситуационного контрол€.

    »зменение толерантности к алкоголю также €вл€етс€ облигатным симптомом алкоголизма. ѕо данным H.†H.†»ванца и соавт. (2006), выдел€етс€ симптом нарастающей толерантности, когда первоначально употребл€вшеес€ количество алкогол€ уже не вызывает прежних состо€ний опь€нени€ и поэтому пациенты увеличивают дозу в два-три раза. ѕри этом исчезает защитный рвотный рефлекс, возникает опь€нение средней или т€желой степени.

    —имптом нарастающей толерантности свидетельствует о наличии I-II стадии алкоголизма.

    —имптом снижени€ толерантности следует за стадией Ђплато-толерантностиї с установлением стабилизации дозы алкогол€ и характерен дл€ III стадии алкоголизма. «десь опь€нение возникает от приема гораздо меньших разовых доз этанола, иногда пациенты переход€т к употреблению напитков меньшей крепости, например крепленых вин.

    јлкогольный абстинентный (похмельный) синдром (AAC, F10.3) выделен впервые —.†√.†∆ислиным (1929) и соответствует синдрому Ђлишени€ї алкогол€. ” больных при этом на следующее утро после прин€того накануне спиртного наблюдаютс€ угнетенное настроение, тоскливость, по€вл€ютс€ сверхценные идеи самоуничижени€ и самообвинени€ в поступках, совершенных накануне, ощущаетс€ физическое недомогание, слабость, сердцебиение, т€жесть в голове, многие испытывают дрожание в пальцах рук. √лавный симптом похмель€ Ч см€гчение или полное исчезновение перечисленных расстройств после приема той или иной дозы этанола. ¬ легких случа€х (при начальных про€влени€х II стадии) в абстиненции преобладают вегетативно-соматические расстройства, в т€желых (при развернутой II-III стадии) нар€ду с ними определ€ютс€ и психопатологические нарушени€.

    јмнестические алкогольные симптомы про€вл€ютс€ в виде палимпсестов (запам€тование событий заключительной части алкогольного опь€нени€) при I стадии. Ћакунарна€ амнези€ с запам€тованием отдельных эпизодов значительной части эксцесса Ч признак II и III стадии, так же как и тотальна€ амнези€ всего периода опь€нени€ (III стади€).

    ‘ормы злоупотреблени€ при алкоголизме могут быть различными, например, по типу псевдозапо€ с продолжительностью от 2-3 дней до 1-1,5 недель, с воздержанием от 2-3 дней до 1-1,5 недель или по типу посто€нного пь€нства (либо перемежающегос€) на фоне высокой толерантности.

    ѕоскольку алкоголизм рассматриваетс€ как прогредиентное заболевание с определенной этиологией (длительна€ алкогольна€ интоксикаци€), совершенно очевидно, что болезнь имеет свое начало, апогей и исход. ¬ св€зи с этим выдел€ют три стадии развити€ заболевани€.

    ѕерва€ стади€ про€вл€етс€ патологическим влечением к алкоголю, у больных утрачиваетс€ контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. ћожно видеть переход от эпизодического к систематическому пь€нству. јбстинентный синдром в этой стадии еще не выражен. ѕсихические расстройства про€вл€ютс€ в виде Ђневрастеноподобныхї симптомов: отмечаетс€ вегето-сосудиста€ дистони€, расстройства сна, аппетита. ѕо мере нарастани€ интоксикации заостр€ютс€ или деформируютс€ личностные черты. ѕри этом одновременно начинает про€вл€тьс€ снижение интересов к общественной жизни, работе, семье. ѕродолжительность начальной стадии различна Ч от одного года до 8-10 лет.

    ¬тора€ (наркоманическа€) стади€. ¬лечение к алкоголю становитс€ более выраженным. «десь уже четко про€вл€етс€ јј— и устанавливаетс€ максимальна€ толерантность к спиртным напиткам (от 500,0 до 1500,0 мл водки). Ќа этой стадии в Ђсветлыеї, свободные от употреблени€ алкогол€ промежутки времени у больных мен€етс€ психическое и физическое состо€ние. »м трудно сосредоточитьс€, наблюдаетс€ утомление при интеллектуальной нагрузке, по€вл€ютс€ раздражительность, тревожность, различные непри€тные соматические ощущени€. ”потребление в таком состо€нии первой дозы спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и обусловливает посто€нное стремление к повторным, частым и массивным алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведени€, конфликтам в быту, на службе. ѕри этом заметнее выступают личностные изменени€, заметными станов€тс€ неуравновешенность, быстра€ истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Ёто подтверждаетс€ и про€влением неодолимого влечени€ к алкоголю. Ёмоции станов€тс€ легковесными, поверхностными, про€вл€етс€ Ђалкогольный юморї. ѕо мнению ѕ.†Ѕ.†√аннушкина, подобный Ђюморї €вл€етс€ признаком огрублени€ у психопатических личностей вследствие ослаблени€ самоконтрол€ при алкогольной интоксикации. ¬ыражены также общее моральное и нравственное огрубление, больные сверхвозбудимы, агрессивны. Ёмоции поверхностны, аффективность характеризуетс€ лабильностью, неустойчивостью (Ё.†Ѕлейлер).  руг интересов сужаетс€, снижаетс€ способность к запоминанию.

    ¬ наркоманической стадии возникают эпизодические психотические расстройства в виде делири€, галлюциноза или параноида. ќни чаще развиваютс€ в период воздержани€ после длительного злоупотреблени€ алкоголем. ћногие считают, что подобные про€влени€ свидетельствуют о первых органических симптомах с последующим нарастанием признаков токсической энцефалопатии.

    “реть€ (исходна€, энцефалопатическа€) стади€ сопровождаетс€ ут€желением абстинентного синдрома. ¬ этой стадии в большей степени выраженности про€вл€ютс€ различные психозы, наблюдаютс€ эпилептические припадки. “олерантность к алкоголю падает. ѕочти у всех больных наблюдаютс€ запои или систематическое пь€нство. јбстиненци€ возникает даже после приема очень небольших доз спиртного. ѕсихическа€ и физическа€ зависимость от алкогол€ настолько выражена, что соматические нарушени€ при абстиненции могут быть опасными дл€ жизни больного. Ѕольные пьют ежедневно, непрерывно, происходит своеобразное Ђнасыщениеї организма Ђнеобходимымї количеством алкогол€. Ѕольной употребл€ет алкоголь уже Ђкак лекарствої, необходимое дл€ сн€ти€ абстиненции.

    «десь снижение уровн€ личности €вл€етс€ грубым, искажающим личность, опустошающим ее. ѕам€ть и интеллект резко снижены, деградаци€ личности такова, что исчезает интерес не только к своей профессии, труду, но и к своей судьбе, все интересы свод€тс€ к выпивке. ” многих больных на заключительном этапе болезни по€вл€ютс€ апати€, в€лость, бездействие.

    јЋ ќ√ќЋ№Ќџ≈ (ћ≈“јЋ ќ√ќЋ№Ќџ≈) ѕ—»’ќ«џ

    јлкогольные психозы возникают во второй и третьей стади€х развити€ заболевани€ как различные по продолжительности психотические эпизоды. —труктура и динамика психотических расстройств алкогольного генеза завис€т от многих факторов, сущность которых в насто€щее врем€ еще полностью не изучена.

    јлкогольный делирий (бела€ гор€чка)

    Ёто наиболее распространенный вид алкогольного психоза. ƒелирий возникает почти всегда остро, в период абстиненции. ќн может быть спровоцирован предрасполагающими факторами: пневмонией, дизентерией, черепно-мозговой травмой и др.

     ак правило, психоз развиваетс€ в ночное врем€ с кратковременных предвестников в виде бессонницы, кошмарных сновидений, тревоги, снижени€ аппетита. “ипичным симптомом белой гор€чки €вл€етс€ дрожание конечностей (дрожательный делирий).

    ¬ наиболее типичной форме делирий при алкоголизме был описан  .†Ћибермайстером (1886), затем основна€ последовательность усложнени€ расстройств была отмечена в наблюдени€х современных отечественных исследователей (√.†¬.†ћорозов, Ќ.†√.†Ўумский, 1998). —тадии развити€ алкогольного делири€ описаны подробно в гл. 13 Ђѕатологи€ сознани€ї.

    Ѕольшую роль в формировании картины делири€ играют тактильные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Ѕольным кажетс€, что по ним ползают насекомые, что их кусают собаки, хватают за ноги, колют иглами, режут. ’арактерно также и то, что чаще всего бывают комбинированные обманы воспри€тий, относ€щиес€ к различным органам чувств, очень часто больные переживают различные сцены т€желого, непри€тного дл€ них содержани€. ¬ св€зи с этим можно выделить один очень существенный признак делири€ Ч чрезвычайную €ркость галлюцинаций, которые нос€т дл€ больного характер полнейшей реальности. ќб этом свидетельствуют эмоциональные реакции больных Ч экспрессивные, бурные, окрашенные аффектом страха или ужаса. ќхваченность галлюцинаторными переживани€ми больных доказываетс€ объективным наблюдением Ч они встр€хивают оде€ло, простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых, лов€т в воздухе каких-то птиц, отгон€ют набрасывающихс€ на них собак и т.д. ќчень часто больные в своих галлюцинаторных переживани€х отражают какую-нибудь привычную дл€ них ситуацию, как это бывает при алкогольном Ђпрофессиональномї делирии. ’арактерны дл€ галлюцинаций больных Ђбелой гор€чкойї также разнообразие и смен€емость разворачивающихс€ картин, которые они вид€т, возможность вызвать галлюцинации того или иного содержани€ путем соответствующего внушени€. ¬.†ј.†√ил€ровский (1938) наблюдал подобное при алкогольном делирии, предлага€ больным смотреть на себ€ в зеркало. ¬ таких случа€х у пациентов возникали отчетливые истинные зрительные галлюцинации. ќдин из подобных больных после долгого рассматривани€ себ€ в зеркале неожиданно бросилс€ к нему и хотел разбить. Ќа вопрос о причине он ответил: Ђ¬ каждом зеркале очень много хитростиї. ≈му виделись в зеркале лица каких-то людей, которые издевались над ним. ѕо мнению ¬.†ј.†√ил€ровского, предложение галлюцинанту в состо€нии делири€ посмотреть в зеркало может быть использовано в диагностических цел€х в еще большей мере, чем рассматривание гладкого листа бумаги, примен€емое по предложению ћ.†–ейхардта (1905), или надавливание на глазные €блоки по методу √.†Ћипмана (1895).

    јлкогольный галлюциноз

    ќписан впервые  .†¬ернике (1900) как психоз, не сопровождающийс€ помрачением сознани€ при обилии слуховых (преимущественно) истинных галлюцинаций.

    ѕри остром течении галлюциноза слуховые галлюцинации настолько €вственны, что больной практически не отличает их от реальных голосов окружающих. —одержание Ђголосовї непри€тное, они обвин€ют больного в пь€нстве, других Ђнехорошихї поступках, угрожают расправой, наказанием вплоть до убийства. —очувствующие Ђголосаї слышатс€ редко, иногда возникают зрительные, обон€тельные, тактильные галлюцинации. ”грозы могут быть направлены в адрес родных. ƒостаточно типичными €вл€ютс€ Ђголосаї в форме диалога, в котором о больном говор€т в третьем лице. ¬ остром периоде больные не критичны к голосам, по€вл€етс€ тревога, страх, больные начинают спорить с Ђголосамиї, могут обращатьс€ за помощью в милицию, к сосед€м. ѕод воздействием галлюцинаций некоторые начинают считать, что их преследуют. Ѕредовые идеи могут быть направлены на кого-либо из окружающих. ќстрое состо€ние продолжаетс€ от нескольких дней до нескольких недель, выздоровление наступает постепенно, после выхода из психоза может наблюдатьс€ астеническое состо€ние.

    ѕри подостром и хроническом течении больные постепенно привыкают к Ђголосамї и начинают относитьс€ к ним критически. “акое состо€ние отмечаетс€ обычно в третьей стадии алкоголизма, в основном у лиц пожилого возраста. ” больных, как правило, отмечаетс€ пониженное настроение, что соответствует непри€тному характеру галлюцинаций. Ѕольные станов€тс€ замкнутыми, малообщительными. ƒаже после прекращени€ приема алкогол€ галлюциноз продолжаетс€, течение болезни может стать многолетним. ѕри хронификации состо€ни€ постепенно начинают выступать симптомы слабоуми€ (галлюцинаторное слабоумие пь€ниц).

    јлкогольный бред ревности

    ѕри алкоголизме вообще довольно часто по€вл€ютс€ идеи супружеской неверности, ревности, но в р€де случаев они принимают нелепый, вычурный характер, происходит формирование бредовой системы с преобладанием немотивированной ревности, а также присоединением идей отношени€, преследовани€. ќтечественные психиатры —.†ј.†—уханов, —.†√.†∆ислин, ».†¬.†—трельчук подчеркивают клиническую самосто€тельность алкогольного бреда ревности. Ќеобходимо учитывать, что алкоголизм приводит к стойкому снижению сексуальной функции (ј.†Ќохуров, 1974), что вместе с фактом выраженного злоупотреблени€ алкоголем, приводит к внутрисемейной дисгармонии, способствует прекращению супружеских отношений. Ѕредовые высказывани€ обычно нелепы, больные во всем начинают видеть доказательства неверности своей жены, убеждены, что жена измен€ет им с более молодыми любовниками, даже с родными брать€ми, сыновь€ми, другими родственниками. ¬се свое врем€ такие больные трат€т на выслеживание соперников, они посто€нно след€т за супругой, могут нанимать сыщиков, провер€ют белье, личные вещи и т.д. ¬ дальнейшем дело может доходить до развити€ идей преследовани€, больные считают, что их могут убить, жена с любовником замышл€ют разные козни. ¬о взгл€дах окружающих они иногда вид€т сочувствие их горю, далее больные могут стать Ђпреследуемыми преследовател€миї, социально опасными, агрессивными.

     орсаковский психоз

    Ётот психоз впервые был описан великим русским психиатром —.†—.† орсаковым (1887) и по предложению ‘.†∆олли назван именем автора. ѕсихоз, как правило, развиваетс€ в третьей стадии алкоголизма у лиц после 40-50 лет, часто после употреблени€ различных суррогатов (некачественный спирт, одеколон и др.). «аболевание развиваетс€ постепенно, оно про€вл€етс€ выраженными психическими расстройствами, которые сочетаютс€ с поражени€ми периферической нервной системы.

    ¬ клинической картине первыми симптомами €вл€ютс€ нарушени€ пам€ти с фиксационной амнезией, больные тут же забывают, что они делали, о чем их спрашивали, они не помн€т прошлого и насто€щего, нарушаетс€ способность к запоминанию и воспроизведению. ѕо€вл€ютс€ конфабул€ции и псевдореминисценции. Ѕольные не запоминают имен окружающих, могут по нескольку раз с ними здороватьс€. — нарушением пам€ти св€заны расстройства ориентировки в окружающей обстановке и во времени (амнестическа€ дезориентировка). ћышление и интеллект на ранних этапах болезни не расстроены так резко, как пам€ть, так что в целом Ђ€дро личностиї может оставатьс€ сохранным.  онфабул€ции, которыми заполн€ютс€ пробелы пам€ти, €вл€ютс€ конкретными, в них отсутствуют признаки фантастичности, сказочности. јффективна€ сфера характеризуетс€ тревожностью, бо€зливостью. ¬ дальнейшем обнаруживаютс€ признаки органического психосиндрома Ч эйфори€, благодушие или, наоборот, в€лость, безразличие, апати€. Ќеврологические расстройства про€вл€ютс€ множественными полиневритами (алкогольный полиневрит) с расстройствами чувствительности, ослаблением и последующим исчезновением сухожильных рефлексов, болезненностью по ходу нервных стволов. –азвиваютс€ парезы и параличи, инвалидизирующие больных. Ќарушаетс€ походка, многие больные остаютс€ прикованными к постели.

    “ечение болезни зат€жное, хроническое. ѕри условии прекращени€ приема алкогол€ состо€ние больных может стабилизироватьс€ и даже частично улучшитьс€.

    ¬ некоторых случа€х такого рода через два-три года наблюдаетс€ улучшение пам€ти. Ќо у большинства больных работоспособность снижаетс€.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    ≈сли очевидность этиологического фактора, каким €вл€етс€ алкоголь, его токсическое действие, не вызывает никаких сомнений, то само заболевание (алкоголизм) большинством исследователей считаетс€ мультифакториальным. јлкоголизмом страдают не все люди, употребл€ющие этанол. Ёто обусловливаетс€ наследственным предрасположением, и, действительно, Ђсемейныйї алкоголизм уже давно известен. ј.†‘орель в св€зи с этим писал, что у детей пь€ниц выражена наклонность к злоупотреблению алкоголем. ¬ то же врем€ алкоголизм не €вл€етс€ исключительно генетически детерменированным заболеванием, как, например, болезнь ƒауна. Ќаследственное предрасположение становитс€ благодатной почвой дл€ развити€ заболевани€ при наличии других внешних (средовых) факторов.  аким образом взаимодействуют внутренние (эндогенные) факторы предрасположени€ и внешние (экзогенные) вли€ни€, до насто€щего времени в полной мере не изучено, так что сущность патогенеза алкоголизма до конца не вы€снена.

    –азвитию органического психосиндрома при длительном течении заболевани€, несомненно, способствуют сосудистые изменени€ в системе церебрального кровоснабжени€ и патологи€ печени, развивающиес€ в результате токсического действи€ продуктов расщеплени€ алкогол€. ѕатологи€ печени вли€ет на изменение внутриклеточного метаболизма. —осудистый и метаболический аспекты патогенеза при алкоголизме, сочета€сь, способствуют нарастанию дистрофических процессов в нейрональных структурах и прогредиентности алкоголизма как экзогенно-токсического процесса. Ёто обусловливает разнообразие клинических картин на разных стади€х развити€ заболевани€.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    Ћечение патологического влечени€. ¬ основе этого вида терапии лежит выработка отвращени€ к алкоголю, закрепление рвотного рефлекса на запах, вкус, внешний вид алкогольной продукции.  роме того, ставитс€ цель выработки рефлекса страха перед употреблением спиртного.

    ”словно-рефлекторна€ терапи€ (”–“) используетс€ с начала XX века (Ќ.†¬.† анторович, 1929). Ќа раннем этапе введени€ ”–“ больным предлагалось нюхать спиртные напитки, это сочеталось с воздействием слабого электрического тока (удар тока в руку). Ѕолее эффективным оказалс€ метод приема алкогол€ на фоне действи€ рвотных средств (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.). ѕосле нескольких проб такого рода может образоватьс€ рвотный рефлекс на вид водки, ее запах, вкус. ѕри таком методе периодически надо подкрепл€ть возникший рефлекс, так как в противном случае он угасает.

    — этой же целью может быть использована сенсибилизирующа€ терапи€, заключающа€с€ в приеме антабуса (дисульфирам, тетурам). јнтабус угнетает фермент ацетилдегидрогеназу. ѕри приеме алкогол€ его окисление задерживаетс€, ацетальдегид накапливаетс€ в крови, что дает токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиени€, потливости, слабости. »ногда могут возникать гипертонические кризы, коллапсы. ¬с€ процедура проводитс€ в процедурном кабинете под наблюдением врача. ѕри возникновении у больного т€гостного состо€ни€ примен€ютс€ симптоматические средства с целью его купировани€ (вливание глюкозы с кофеином и др.). ” пациента возникает представление об опасности, котора€ обусловлена приемом алкогол€, и бо€знь его употреблени€. — этой целью примен€етс€ также имплантаци€ под кожу депо-препарата дисульфирама (ЂЁсперальї).

     упирование абстинентного синдрома. — этой целью используютс€ средства дл€ детоксикации и транквилизаторы. Ѕольным назначаютс€ капельницы дл€ внутривенных вливаний гемодеза, реополигмокина, 5%-ного раствора глюкозы.

    —едативные средства (седуксен, релиум, феназепам, бромазепам и др.) назначают в течение первых п€ти-шести дней лечени€ внутрь (каждые четыре часа) или парэнтерально 2-3 раза в день. ƒозировки подбираютс€ индивидуально.

    —пециально назначаютс€ витамины группы ¬ (¬1 ¬6, ¬12, ¬15). —уществует мнение, что в патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах и формировании алкогольной энцефалопатии лежит недостаточность витаминов ¬12 и PP.

    ѕри обнаружении гиперактивации симпатической нервной системы (симпатикотони€) показано применение клонидина, пирроксана, бета-блокаторов (атенолол). »меютс€ наблюдени€, что сочетание бета-блокаторов с бензодиазепинами может не только купировать вегетативные нарушени€, но и подавл€ет влечение к алкоголю. ѕри т€желом јј— показано внутримышечное введение сульфата магни€.

     ак правило, подобна€ комбинированна€ терапи€ купирует јј— к четвертому-п€тому дню лечени€.

    ”спешно примен€ютс€ также немедикаментозные методы лечени€ (прием внутрь сорбентов — ћ, ј”¬ћ, ј”¬), что сокращает длительность јј— на один-два дн€. »ногда используют гипербарическую оксигенацию (Ќ.†ћ.†≈пифанова, 1989).

    Ќа следующем этапе лечени€ происходит становление ремиссии. √лавными терапевтическими ориентирами здесь €вл€етс€ психопатологическа€ симптоматика. ѕри наличии депрессивной симптоматики назначаютс€ антидепрессанты (миансерин, леривон, паксил Ч из группы —»ќ«—). ѕри наличии психогенных состо€ний назначают терален, неулептил. «ат€жные астенические состо€ни€ требуют назначени€ ноотропов.

    Ћечение алкогольного делири€. ¬ насто€щее врем€ патогенетическа€ терапи€ делири€ предусматривает соблюдение определенных стандартов.

    Ќеобходим контроль за соотношением введенной жидкости и диуреза; об€зательны общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (белок, сахар, остаточный азот, мочевина, калий, натрий, кальций, магний); гематокрит, pH крови, газы крови, Ё √, консультаци€ терапевта, окулиста, невропатолога.

    ѕроводитс€ детоксикаци€ с применением препаратов трисоль, хлосоль, изотонического раствора глюкозы, раствора –ингера внутривенно (капельно) или тиосульфата натри€, хлорида кальци€, унитиола Ч 5-10 мл внутримышечно. ѕроводитс€ и немедикаментозна€ детоксикаци€ (очистительна€ клизма, плазмаферез, энтеросорбенты). ќб€зательно назначение витаминов группы ¬, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты. »спользуютс€ ноотропы, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), антиконвульсанты. ƒл€ купировани€ возбуждени€ внутривенно используют введение рели€, седуксена по 20-40 мг 2-3 раза в сутки. ћожно примен€ть оксибутират натри€ целью достижени€ седативного эффекта, его назначают по 2-4 г, раствор€€ в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы, внутрь 3-4 раза в сутки. ¬нутривенно вводитс€ официнальный 20%-ный водный раствор по 20-40 мл капельно (медленно). — учетом этиопатогенической роли прекращени€ приема алкогол€ в возникновении делири€ используют также с целью купировани€ делири€ смесь ѕопова, содержащую фенобарбитал, винный спирт Ч в ночное врем€ (200 мл).

    Ќейролептики должны назначатьс€ очень осторожно (галоперидол 0,5%- ный раствор по 2,0-3,0 внутримышечно).

    ¬ последнее врем€ предложен метод ксенонотерапии (ƒ.†‘.†’ритинин, Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, —.†ј.†Ўамов, 2008) путем дачи ксенонового наркоза, что быстро купирует €влени€ јј—, начального делири€ и предотвращает развитие корсаковского психоза, алкогольной энцефалопатии.

    Ћечение алкогольного (слухового) галлюциноза включает в себ€ собственно антиалкогольную терапию, котора€ описана выше (с использованием детоксикации, восстановлени€ электролитного баланса), а также применение нейролептиков с элективным действием в отношении галлюцинаторных расстройств (трифтазин, галоперидол, этаперазин, триседил, модитен-депо в случа€х пролонгированного течени€ галлюциноза). ѕоказано назначение клозапина (по истечении семи дней после приема алкогол€).

    ¬ р€де случаев галоперидол и трифтазин можно комбинировать с аминазином и левомепромазином в дозе 50 мг на ночь перорально, что способствует достижению снотворного эффекта. Ћечение психотропными препаратами всегда сочетают с витаминотерапией. ѕри длительных, стойких галлюцинозах показана инсулинкоматозна€ терапи€. ѕри начальных стади€х формировани€ ремиссии широко используютс€ различные психотерапевтические методики (эмоционально-стрессова€ психотерапи€, по ¬.†≈.†–ожнову, различные методы вербальной аверсивной терапии). ќсобое значение приобретает группова€ психотерапи€, что особенно важно в отношении тех пациентов, которые не желают признавать себ€ больными, не могут правильно, оценить отрицательное вли€ние пристрасти€ к алкоголю на свою личную жизнь, социальное положение. ќсновной позитивной стороной групповой психотерапии €вл€етс€ наличие в ней выраженного фактора рациональной психотерапии, который в группе оказывает более существенное воздействие с целью коррекции поведени€ и формировани€ в сознании пациента доминанты трезвого, здорового образа жизни как гарантии личного успеха и социального благополучи€.

    √лава 33

    Ќј– ќћјЌ»» » “ќ —» ќћјЌ»»

    Ќаркомании (токсикомании) Ч психические заболевани€, характеризующиес€ патологическим влечением к различным наркотическим (психоактивным) веществам, развитием зависимости и прогрессирующей деградацией личности.

    „астый систематический прием наркотиков вызывает хроническую интоксикацию, формирует стойкое болезненное пристрастие (психическую и физическую зависимость) к этим токсическим веществам. ѕрекращение (обрыв) приема наркотиков приводит к декомпенсации психической де€тельности.

    ¬ отечественной науке прин€то выдел€ть наркомании и токсикомании.

      наркомании относ€т заболевани€, обусловленные приемом веществ, включенных в официальный Ђѕеречень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в –‘ї (списки I, II, III), т.е. признанных законом наркотическими.

    “ермин Ђнаркотическое веществої, таким образом, содержит в себе медицинский критерий (специфическое действие на ÷Ќ—, седативное, стимулирующее, галлюциногенное), социальный критерий (социальна€ значимость и опасность) и юридический (включение в вышеуказанный Ђѕереченьї).

    “оксикомани€ми называют болезни, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, не признанными по закону наркотическими.

    ѕри использовании двух или более наркотических веществ говор€т о полинаркомании.

    ѕо ћ Ѕ-10 наркомани€ и токсикомани€ не раздел€ютс€, эта систематика базируетс€ лишь на клинических критери€х (F11-F19).

    ¬ клинической практике наблюдаютс€ наркомании и токсикомании, возникающие при злоупотреблении снотворными, транквилизаторами, стимул€торами, психотомиметическими веществами, производными дизергиновой кислоты (Ћ—ƒ), в последнее врем€ описаны случаи злоупотреблени€ антидепрессантами (коаксил) и др.

    Ћечение этих видов зависимости проводитс€ в стационаре после отмены наркотиков или токсических веществ, при проведении дезинтоксикационной терапии, общеукрепл€ющего лечени€ (витамины, ноотропил и др.). ¬ дальнейшем вводитс€ психотерапи€ (различные техники) с целью создани€ установки на вытеснение патологического влечени€ к наркотическим веществам, восстановление социальной активности.

    ќѕ»…Ќјя Ќј– ќћјЌ»я†

    ¬ последнее врем€ этот вид наркомании в нашей стране €вл€етс€ самым распространенным. ќн включает в себ€ больных, злоупотребл€ющих опием, кустарно обработанными препаратами опи€ (ацетилированный опий), а также тех, у кого развиваетс€ зависимость от морфи€, кодеина, промедола, проксидола, фентанила, метадона, героина, диоксина, тенодила.

    ѕервый прием, опиатов вызывает у половины больных тошноту, рвоту, непри€тное самочувствие, у других Ч при€тное настроение с благодушием. ѕри повторном приеме опиатов по€вл€етс€ патологическое влечение к ним. ѕри систематическом использовании опиатов развиваетс€ начальна€ стади€ наркомании. ≈е признаками станов€тс€ снижение аппетита, падение массы тела, по€вление запоров; у женщин может развиватьс€ аменоре€. ¬лечение к наркотику становитс€ посто€нным. ƒлительность начальной стадии может составл€ть несколько мес€цев.

      врачу чаще всего обращаютс€ уже во второй стадии развити€ заболевани€, когда заметно возрастает толерантность к наркотику и его доза увеличиваетс€ в 1,5-2 раза (от 2 до 5 г кустарного героина). Ќаркотик при этом ввод€т внутривенно несколько раз в день дл€ достижени€ особого состо€ни€ комфорта с целью предотвращени€ абстиненции (Ђломкиї).

    ѕосле внутривенной инъекции морфи€ наблюдаетс€ сужение зрачков, отмечаетс€ подъем настроени€, возникает ощущение тепла, которое разливаетс€ по всему телу; некоторые больные ощущают при€тный кожный зуд, испытывают состо€ние блаженства (эйфори€). —ами наркоманы обозначают подобное самочувствие термином Ђприходї. ’от€ эйфори€ и сопровождаетс€ необыкновенным ощущением телесного и душевного комфорта, но повышени€ активности, потребности в общении, в отличие от мании, при ней не наблюдаетс€. —воим Ђкайфомї больные наслаждаютс€ наедине с собой. ќни сид€т или лежат молча, предава€сь мечтам, прекрасным воспоминани€м, мысл€м, отражающим их желани€, стремлени€. —ознание почти всегда остаетс€ €сным (если нет передозировки наркотика). ќпытные наркоманы при этом могут диссимулировать опийное опь€нение, но объективным признаком его наличи€ €вл€етс€ резкое сужение зрачков (зрачки Ђточечныеї, они не расшир€ютс€ в темноте). ќпь€нение длитс€ несколько часов, затем смен€етс€ сонливостью. ѕри передозировке сонливость развиваетс€ очень быстро, может возникнуть даже коматозное состо€ние, опасное дл€ жизни, больных невозможно разбудить, суженные зрачки не реагируют на свет. ѕри углублении состо€ни€ нарастает нарушение дыхани€, которое становитс€ редким, неровным, затрудненным (храп€щим). »менно от паралича дыхани€ может наступить смерть.  огда больные ввод€т препараты опи€ подкожно (это бывает реже), первоначальна€ вегетативна€ реакци€ отсутствует, эйфори€ наступает через 20-30 мин.

     ак правило, начальна€ стади€ развиваетс€ уже после 5-10 повторных вливаний, затем влечение к опиатам становитс€ посто€нным, главным смыслом жизни наркомана. »з-за посто€нного сужени€ зрачков страдает зрение.

    ѕри вынужденном перерыве в приеме наркотиков €влени€ абстиненции бывают стертыми, резко усиливаетс€ наркотическое влечение, настроение мен€ет свою окраску, станов€сь дисфорическим с раздражительностью, гневливостью, истерическими реакци€ми, рыдани€ми, требованием денег от близких или знакомых дл€ покупки наркотика. Ќа первой стадии начинает расти толерантность.

    ¬тора€ стади€ наркомании характеризуетс€ выраженной физической зависимостью от наркотика. јбстиненци€ начинаетс€ через 12-24 ч после перерыва, характеризуетс€ т€жестью про€влений. ¬озникают мышечные боли, судорожные сведени€ мышц, спазмы в животе, очень часты диспептические про€влени€ Ч рвота и понос, а также боли в сердце. «рачки расширены (мидриаз), учащаетс€ пульс, характерными €вл€ютс€ слюнотечение и слезотечение, непрекращающеес€ чихание. „ередуютс€ между собой ознобы и проливные поты. ¬озникают обострени€ соматических заболеваний. “€желое соматическое состо€ние длитс€ несколько суток. –ост толерантности во второй стадии настолько высок, что дозы достигают величины нескольких дес€тков смертельных доз в сутки. ѕосле перенесенной абстиненции толерантность резко падает и прежн€€ доза, котора€ была привычной, может привести к смерти.  артина опь€нени€ мен€етс€, так что прежний Ђкайфї уже не повтор€етс€. Ќаркотик становитс€ жизненной потребностью, необходимостью, так как без него невозможна обычна€ жизненна€ активность, работоспособность, привычна€ бодрость, присутствие аппетита. ƒействие наркотика продолжаетс€ лишь несколько часов, это требует повторных вливаний в течение дн€. ” больных значительно выражены такие соматические расстройства, как шелушение кожи, ломкость ногтей и волос; по€вл€етс€ необычна€ бледность, анеми€ и др.  ак осложнени€ возникают вирусные гепатиты, —ѕ»ƒ, тромбофлебиты и тромбоэмболии.

    ¬ третьей стадии у наркоманов толерантность к наркотику снижаетс€, наступает глубока€ астени€, больные истощены, почти все врем€ они наход€тс€ в постели, наблюдаютс€ обмороки, коллапсы, иные умирают от интеркуррентных заболеваний.

    Ћечение

    — целью купировани€ опийного абстинентного синдрома примен€етс€ клофелин (клонидин) Ч агонист ?2-адренорецепторов ÷Ќ—, тиаприд (тиапридал) Ч нейролептик (атипический) из группы замещенных бензаминов, и трамал Ч анальгетик центрального действи€.  лофелин назначают с первого дн€ развити€ абстиненции курсом на 5-10 дней, начина€ с 0,6-0,9 мг на три-четыре приема, далее дозу снижают. ќн быстро купирует соматовегетативные расстройства, меньше вли€ет на психопатологические про€влени€. “иаприд снимает болевой синдром, психопатоподобные и аффективные расстройства. ≈го ввод€т внутримышечно в дозе 200 мг три или четыре раза в день первые 3-5 дней, затем доза снижаетс€ до 100 мг/сут. “рамал даетс€ сразу после отмены наркотика как аналгетик по 2-4 мл (100-200 мг) внутримышечно три раза в день, затем он назначаетс€ внутрь по 50-100 мг три-четыре раза в день со снижением дозы параллельно снижению интенсивности болевого синдрома. »спользуетс€ также геминеврин с целью нормализации функции катехоламиновой системы. ѕрепарат дают в капсулах по 600-900 мг/сутки.

    ¬ последнее врем€ дл€ купировани€ опийной абстиненции примен€ют комбинацию антагонистов опиатов налоксона, налтренсона с клофелином. Ќалоксон ускор€ет высвобождение метаболитов опи€ из рецепторов, а это сокращает сроки купировани€ абстиненции до п€ти-шести дней. ¬ первые дни дают 0,9-1,2 мг клофелина (это максимальные дозы), налоксон назначаетс€ в минимальных дозах (0,2 мг), затем постепенно снижаютс€ дозы клофелина и увеличиваютс€ дозы налоксона до 1,8 мг/сут.

    Ёффективным методом лечени€ становитс€ терапи€ нейропептидами (холецистокинин, такус).

    ѕри абстиненции такус вводитс€ внутривенно, медленно, средн€€ разова€ доза равна 3,5-4 мкг, суточна€ 9-10,5 мкг. ”лучшение после приема такуса наступает через 15-20 мин, эффект длитс€ п€ть часов, так что в сутки требуетс€ три-четыре инъекции.  урс лечени€ такусом 5-7 дней. ».†Ќ.†ѕ€тницка€ ввела дл€ купировани€ абстиненции пирроксан по 0,03 (две таблетки) четыре-п€ть раз в день.

    ѕосле купировани€ абстиненции следует направить усили€ на подавление влечени€ к опиатам, что €вл€етс€ весьма трудным делом из-за отсутстви€ средств патогенетического лечени€. ќслабл€ют влечение нейролептики (неулептил, пропазин, но только до тех пор, пока продолжаетс€ их прием).

    Ќовым средством лечени€ опийной наркомании €вл€етс€ ксенон, который впервые стал использоватьс€ в 1999 году в хирургической практике в качестве ингал€ционного анестетика. ќн зарекомендовал себ€ впоследствии как эффективный, нетоксичный и легко управл€емый препарат при лечении зависимости от ѕј¬. ¬ процессе его применени€ были выделены два определ€ющих этапа (ƒ.†‘.†’ритинин, —.†ј.†Ўамов, Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, ¬.†ѕ.†—метанников, 2008). ѕервый этап Ч интенсивна€ терапи€ острых состо€ний. «десь устран€ютс€ нарушени€, вызванные хронической опийной интоксикацией, осуществл€етс€ лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных злоупотреблением ѕј¬, подавление патологического влечени€ к ѕј¬, установление психотерапевтического контакта с больным. ƒлительность первого этапа составл€ет 5-8 сут. ¬торой этап начинаетс€ сразу после купировани€ острых симптомов абстиненции. ≈го можно определить как этап противорецидивной терапии, он совпадает с ранним постабстинентным периодом. ƒлительность этого этапа составл€ет 10-15 дней. ” больных с опийным абстинентным синдромом средней степени т€жести при проведении ингал€ций ксенона через 30-60 с после начала ингал€ции наблюдаетс€ нормализаци€ частоты сердечных сокращений до 68-72 в минуту. ѕосле окончани€ ингал€ций через 45-60 с больные приход€т в сознание, они отмечают резкое уменьшение или полное исчезновение боли в ногах, при€тное расслабление. ” них значительно снижаетс€ или полностью устран€етс€ чувство тревоги, страха. ѕосле сеанса ингал€ции ксенона больные обычно засыпают. —он продолжаетс€ 1,5-3 ч. Ќа вторые-третьи сутки у больных нормализуетс€ и ночной сон уже без проведени€ вечернего сеанса ингал€ции ксенона. ” всех больных после ингал€ции ксенона наблюдаетс€ очевидное снижение или полное исчезновение синдрома патологического влечени€ к опиатам.  огнитивные функции при этом полностью сохран€ютс€, больные готовы к проведению психотерапии уже на вторые сутки нахождени€ в стационаре.

    ≈сли у пациента имеетс€ настрой на полное излечение от наркотической зависимости, показана интенсивна€ и продолжительна€ психотерапи€, в том числе группова€ и семейна€. ¬ырабатываетс€ отвращение к наркотику путем формировани€ отрицательного рефлекса. — этой целью во врем€ наркотического опь€нени€ внутривенно ввод€т коразол, вызывающий острый страх, что закрепл€ет отрицательную реакцию на прием опиатов.

    Ќј– ќћјЌ»» ¬—Ћ≈ƒ—“¬»≈ «Ћќ”ѕќ“–≈ЅЋ≈Ќ»я –ј«Ћ»„Ќџћ» —ќ–“јћ»  ќЌќѕЋ» ( јЌЌјЅ»—ј)

    √ашишизм

    ѕроизводные конопли включают в себ€ гашиш, марихуану, анашу, смолу каннибиса, гашишное масло, различные кустарно приготовленные препараты конопли.

    јктивность наркотика определ€етс€ по уровню содержани€ тетрагидроканнабиола (“√ ). ¬ лабораторных услови€х при экспериментах на люд€х установлено, что пороговой дозой действи€ гашиша €вл€ет€ 50 мг “√  на 1 кг веса тела исследуемого. ясный эффект наблюдаетс€ при введении 200-250 мг/кг. ƒоза 300-480 мг/кг вызывает нарушени€ сознани€, галлюцинации. “аким образом, разрыв между начальной и токсической дозами €вл€етс€ 6-9 кратным78.

    ѕервые приемы гашиша при курении иногда не дают никакого эффекта. ѕри опь€нении по€вл€етс€ ощущение легкости, расслабленности, приподн€того настроени€. –азвиваютс€ нарушени€ воспри€ти€ пространства, звуков, времени; предметы воспринимаютс€ как изменившие размеры или интенсивность окраски. ¬озникает гипоманиакальное состо€ние с быстрой сменой представлений, переоценкой своих возможностей, легкостью прин€ти€ решений, самоуверенностью, беспечностью. ћожет по€вл€тьс€ насильственный смех. »нтоксикаци€ сопровождаетс€ гиперемией кожи лица, расширением зрачков; походка становитс€ неуверенной, а речь заплетающейс€. Ѕольные отмечают сухость во рту, жажду, повышение аппетита, выгл€д€т заторможенными.

    ¬ первой стадии (несколько лет от начала злоупотреблени€) толерантность к гашишу возрастает; во второй стадии курение дает временное расслабление, формируетс€ абстинентный синдром со слабостью, понижением настроени€, ознобом, ухудшением сна, повышением артериального давлени€, тахикардией, дискомфортными телесными ощущени€ми.

    ƒлительность абстинентного синдрома составл€ет от 5 до 15 дней. ѕри многолетнем злоупотреблении гашишем формируютс€, постепенно нараста€, признаки органического психосиндрома, вплоть до возникновени€ апатического состо€ни€. ћогут развиватьс€ психозы с преобладанием галлюцинаторной симптоматики. —оматическа€ патологи€ определ€етс€ возникновением миокардиодистрофии, гепатитов, бронхитов, почечной недостаточности.

    Ћечение гашишеманий начинаетс€ с отмены наркотика в услови€х стационара. –азвитие депрессии и дисфории устран€етс€ назначением финлепсина, неулептила и антидепрессантов (амитриптилин, анафринил, лудиомил). ѕри купировании абстиненции используют также инсулин (гипогликемические дозы), который был введен дл€ лечени€ наркомании еще ћ.†«акелем (1938). — помощью делагила абстинентный синдром купируют за четыре дн€ (лекарство ввод€т внутривенно по 1 мг/сут).

     ќ ј»Ќќ¬јя Ќј– ќћјЌ»я

     окаин используетс€ со времен далекой древности. јборигены ёжной јмерики инки веками жевали коку. Ћисть€ коки не только играли важную роль в религиозных ритуалах инков, но и использовались в лечебных цел€х, а также в процессе работы (особенно физической). ¬ ≈вропе распространение коки началось в середине и особенно в конце XIX века. ¬ 1884 году 3. ‘рейд в своей первой крупной публикации Ђќ кокеї рекомендовал кокаин как местное обезболивающее средство, как лекарство от депрессий, несварени€ желудка, астмы, различных неврозов, сифилиса, наркомании и алкоголизма, а также импотенции. Ёти соображени€ ‘рейда по поводу кокаина (за исключением местного обезболивающего эффекта) были ошибочными и повлекли за собой волну злоупотреблени€ этим наркотиком в «ападной ≈вропе и —Ўј. ќсобый рост кокаиномании был отмечен в годы ѕервой мировой войны. ѕорошок кокаина закладывали в нос, где он быстро нагревалс€ и всасывалс€ через слизистую. ¬ последующем в —Ўј по€вилс€ Ђкрекї Ч устойчивый к высокой температуре препарат кокаина, его уже можно было курить. — того времени (втора€ половина XX века) кокаинова€ наркомани€ стала распростран€тьс€ среди молодежи.

     артина опь€нени€ характеризуетс€ изменением поведени€ (эйфори€, учащение пульса и др.), которое начинаетс€ через 2 мин после внутривенного введени€ кокаина и достигают пика в течение 5-10 мин. ѕри интраназальном способе применени€ наркотика его действие начинаетс€ через 5-10 минут и пик наблюдаетс€ в пределах 15-20 мин. ¬ течение приблизительно 30 мин эффекты постепенно исчезают.

    ѕри употреблении Ђкрекаї сроки начала действи€ сравнимы с таковыми при внутривенном введении кокаина. ќстра€ кокаинова€ интоксикаци€ характеризуетс€ стимулирующим действием на центральную нервную систему. ќтмечаютс€ эйфори€, ощущение своих повышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактивность. —осто€ние кокаинового опь€нени€ можно расценить как маниакальноподобное: отмечаютс€ нарушение суждений, грандиозность планов, импульсивность, безответственность, Ђшвыр€ниеї деньгами, гиперсексуальность, резка€ переоценка собственной личности и своих возможностей, иногда бывает выраженное психомоторное возбуждение. ѕри употреблении слишком больших доз эйфори€ сочетаетс€ с тревогой, повышенной раздражительностью и страхом смерти.

    ѕри передозировке могут развитьс€ и психотические расстройства со страхами, тревогой, растер€нностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинаци€ми. Ѕольному кажетс€, что окружающие что-то замышл€ют против него, хот€т его убить. ќсобенно характерны дл€ этого состо€ни€ тактильные галлюцинации, больные ощущают ползание каких-то насекомых по телу и под кожей, кожу при этом они расчесывают до крови. Ќередко отмечаютс€ так называемые кокаиновый делирий, кокаиновый онейроид, кокаиновый параноид.  окаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и проходит после ночного сна.

    ¬ период острой кокаиновой интоксикации наблюдаютс€ также соматические и неврологические симптомы: потливость, сухость во рту, дрожание, жжение в глазах, головные боли, частые позывы к мочеиспусканию, повышение сухожильных рефлексов, подергивание мышц, бессонница, тошнота, понос. ѕри употреблении больших доз возможны эпилептические припадки, вплоть до эпилептического статуса, а также острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановкой дыхани€.

    ѕериод эйфории после употреблени€ кокаина смен€етс€ второй фазой кокаиновой интоксикации Ч так называемой посткокаиновой дисфорией, дл€ сн€ти€ которой больные прибегают к приему новой дозы кокаина.

    — течением времени при кокаиновой наркомании мен€етс€ и картина наркотического опь€нени€. ѕо€вл€етс€ выраженна€ психическа€ зависимость (посто€нное влечение к кокаину), а при вынужденном перерыве Ч т€желые дисфории с гневом и агрессией, направленной вовне или на себ€. ¬ первом случае речь идет о различных противоправных действи€х, во втором Ч о суицидальных тенденци€х.

    ѕри уже сформированной кокаиновой наркомании мен€етс€ картина наркотического опь€нени€: эйфории уже не бывает, кокаин служит лишь дл€ того, чтобы предотвратить т€желую дисфорию. ќтчетливых признаков физической зависимости при кокаиновой наркомании не вы€вл€етс€.

    ѕри длительном употреблении кокаина у больных постепенно нарастают истощение, апати€, безде€тельность, ослабевает пам€ть.

     окаин и другие наркотики.  окаин часто принимают вместе с другими наркотиками, особенно с алкоголем и опиатами.  ак показали новейшие исследовани€, при смешивании алкогол€ с кокаином в организме образуетс€ новое вещество Ч кокаэтилен. ѕо своим фармакологическим свойствам он сходен с кокаином, но значительнее токсичнее последнего. ћногие случаи летального исхода от передозировки кокаина в действительности св€заны с кокаэтиленовым отравлением. —очетание кокаина с героином особенно попул€рно среди героиновых наркоманов.

    јћ‘≈“јћ»Ќќ¬јя Ќј– ќћјЌ»я

    ѕсихостимул€тор фенамин (сульфат амфетамина) используетс€ в медицине дл€ лечени€ нарколепсии, постэнцефалического паркинсонизма, а также в качестве стимул€тора при астенических и апатических состо€ни€х. «лоупотребление этим препаратом отмечаетс€ с 1950 года в основном в среде подростков и юношей. ѕрепарат ввод€т внутривенно и принимают внутрь.

    јбстинентные и постабстинентные расстройства про€вл€ютс€ вегетативным психосиндромом. ѕри передозировке могут развиватьс€ амфетаминовые психозы с галлюцинаци€ми, бредом. ƒифференциальна€ диагностика проводитс€ с бредовой шизофренией, при которой имеетс€ характерный продром с наличием личностных изменений (аутизм, настороженность, подозрительность). Ќаличие признаков органического психосиндрома не характерно дл€ шизофрении.

    «ј¬»—»ћќ—“№ ќ“ “–јЌ ¬»Ћ»«ј“ќ–ќ¬

    «лоупотребление транквилизаторами Ч одна из самых распространенных форм токсикомании, поскольку эти препараты относительно легко доступны, назначаютс€ врачами разных специальностей. “акие транквилизаторы, как бензодиазепины, нар€ду с сердечно-сосудистыми средствами широко используютс€ в мире в качестве лекарственных препаратов. Ќаиболее часто средствами злоупотреблени€ служат седуксен, реланиум, сибазон, ативан (лоразепам), радедорм (эуноктин, нитразепам), феназепам, клоназепам, элениум.

     линическа€ практика показывает, что эффективность бензодиазепинов при длительном их применении снижаетс€. Ёто ведет к развитию толерантности и Ђсиндрома отменыї, т.е. возникают основные признаки зависимости Ч токсикомании.

    ’арактерными дл€ привыкани€ к бензодиазепинам €вл€ютс€ нарушени€ циркадного ритма сон Ч бодрствование с ночными пробуждени€ми и невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата. –иск развити€ физической зависимости увеличиваетс€ при длительном (свыше шести мес€цев) приеме препаратов и при употреблении чрезмерно высоких доз. ќсобенно часто привыкание и развитие абстинентного синдрома при отмене вызывают ативан (лоразепам), альпрозолам, клоназепам и диазепам (седуксен, реланиум, сибазон).

     линическа€ картина токсикоманий, обусловленных злоупотреблением транквилизаторами, в целом соответствует таковой при барбитуровой наркомании, но при злоупотреблении транквилизаторами развитие соответствующих симптомов происходит медленнее, а выраженность аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестического снижени€ не так выражены. ƒл€ достижени€ исходной эйфории больные принимают 4-5 таблеток (20-25 мг), например, седуксена или реланиума. Ёйфори€ характеризуетс€ повышенным настроением, при€тной неусидчивостью, посто€нным стремлением к двигательной активности. ѕри этом может снижатьс€ четкость воспри€ти€ окружающего, затрудн€етс€ переключение внимани€, уменьшаетс€ скорость мгновенных реакций. »ногда у некоторых пациентов отмечаетс€ по€вление ощущени€ невесомости и даже парени€ над землей. ¬нешне такие пациенты напоминают людей в состо€нии алкогольного опь€нени€ - у них нарушена координаци€, походка неуверенна€ с пошатыванием, они оживлены, болтливы, речь дизартрична, лицо бледное, зрачки расширены с в€лой реакцией на свет. ћышечный тонус нижних конечностей резко снижен. Ёто опь€нение транквилизаторами заканчиваетс€ сном или постепенно проходит и замен€етс€ состо€нием в€лости, усталости, физического изнеможени€.

    „ерез три-четыре недели после начала систематического приема транквилизаторов прежние дозы уже не вызывают эйфории. ѕоэтому количество принимаемого препарата увеличиваетс€. “олерантность возрастает, требуютс€ все большие дозы транквилизаторов, что делает диагностику зависимости вполне очевидной.

    Ћечение направлено на постепенную отмену транквилизаторов в услови€х стационара при проведении дезинтоксикационной терапии (гемодез, глюкоза, витамины), замену транквилизаторов теми, которые не вызывают привыкани€ (атаракс, стрезам, анксипар), или седативными ноотропами (фенибут, пантогам).

    √лава 34

    –≈ј “»¬Ќџ≈ (ѕ—»’ќ√≈ЌЌџ≈) ѕ—»’ќ«џ

    –еактивные психозы (их называют также психогенными психозами) представл€ют собой психические нарушени€ психотического уровн€, которые возникают вследствие воздействи€ сверхсильных потр€сений, психических травм, эмоционально значимых дл€ личности.

    ”же в первой классификации психозов ‘.†ѕлатер (1662) выдел€л особый тип, который обозначалс€ термином Ђcommotio animiї (потр€сени€ души, душевные потр€сени€). Ёто может про€вл€тьс€ и огромной радостью, и смертельной печалью, и безудержным гневом, и другими видами патологии, включа€ бред. ¬ ћ Ѕ-10 термин Ђпсихогенное расстройствої относ€т к тем случа€м, при которых фактические жизненные событи€ или проблемы играют важную роль в происхождении данного расстройства. ѕри этом €сно, что не вс€кий психоз, развивающийс€ после психической травмы, можно расценивать как реактивны; в р€де случаев психическа€ травма выступает лишь как провоцирующий фактор, способствующий вы€влению уже существующего в скрытой форме заболевани€ либо его обострению.

    ѕсихогенные заболевани€ (реактивный психоз) в большинстве случаев имеют тенденцию к обратному развитию. ¬се особенности возникновени€, течени€ и разрешени€ реактивных психозов сформулированы в триаде  .†ясперса (1923).

    1. ѕсихические расстройства возникают после психической травмы, т.е. имеетс€ четка€ временна€ св€зь между этими €влени€ми.

    2. “ечение психических расстройств имеет обратимый характер. „ем дальше по времени отстоит психическа€ травма, тем более заметно ослабление признаков психических расстройств, и затем чаще всего наступает полное выздоровление.

    3. —уществует психологически пон€тна€ св€зь (пон€тность) Ч между содержанием психической травмы и содержанием болезненных переживаний.

    ќсобенное значение реактивные психозы имеют дл€ диагностики состо€ний, развивающихс€ в услови€х судебной ситуации (арест, следствие, ожидание приговора), так что €вл€ютс€ пон€тными описани€ данной патологии судебными врачами. —.†√анзер (1897) описал истерическое сумеречное помрачение сознани€ в услови€х тюремного заключени€, так называемый Ђганзеровский синдромї. ¬ последующем были даны описани€ истерического ступора ( .†–экке, 1901), пуэрилизма (≈.†ƒюпре, 1903), псевдодеменции ( .†¬ернике, 1906), бредоподобных фантазий ( .†Ѕирнбаум, 1906), психогенных бредовых психозов (ѕ.†Ѕ.†√аннушкин, 1904; –.†√аупп, 1910). ¬ соответствии с ведущими клиническими про€влени€ми выдел€ют истерические (диссоциативные) реактивные психозы, эндоформные и смешанные (бредоподобные фантазии), что находит отражение в ћ Ѕ-10, при этом реактивные психозы не имеют одной рубрики и размещены в разных классах этой систематики.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ¬ј–»јЌ“џ –≈ј “»¬Ќџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬†

    јффективно-шокова€ реакци€ (остра€ реакци€ на стресс F43.0)

    ѕодобное реактивное состо€ние развиваетс€ после воздействи€ чрезвычайно сильной и внезапной психотравмы, котора€ отражает реальную угрозу жизни самомого человека или его близких (землетр€сение, пожар, кораблекрушение, нападение бандитов, акт насили€ и др.). —ила воздействующего фактора такова, что она приводит к расстройству психики у любого человека, совершенно здорового и уравновешенного до воздействи€ суперстресса. ѕри этом клинические про€влени€ могут характеризоватьс€ либо развитием обездвиженности (ступор), либо Ђдвигательной бурейї. ѕри ступоре больные Ђостолбеневаютї от страха, они застывают в состо€нии оцепенени€, отмечаетс€ мутизм, неспособность выполн€ть любые действи€, даже защитного характера (реакци€ Ђмнимой смертиї, по Ё.† речмеру). ћимика выражает страх, ужас, глаза широко раскрыты, кожа бледна€, покрыта холодным потом, испариной, может наблюдатьс€ непроизвольное мочеиспускание, даже дефекаци€. ѕри возбуждении преобладает хаотическа€ активность, больные мечутс€, бесцельно бегут, кричат, рыдают, воп€т, издают подчас нечленораздельные звуки. Ќа лице выражение ужаса, кожа либо бледна€, либо гиперемирована. ѕродолжительность ступора и возбуждени€ от нескольких минут до нескольких дней, воспоминаний у больных, как правило, не остаетс€.

    »стерические (диссоциативные) реактивные психозы

    “ермин Ђдиссоциативные расстройстваї в насто€щее врем€ объедин€ет р€д расстройств, которые ранее считались истерическими, включа€ и собственно диссоциативные и конверсионные типы расстройств. —читаетс€, что они имеют общие психологические механизмы развити€. —ущность патоморфоза истерии, который отмечалс€ во второй половине XX века, заключаетс€ в уменьшении и даже исчезновении классических форм истерического психоза с €влени€ми Ђдвигательной буриї и т.д. ќни заменились (€влени€ конверсии) более м€гкими про€влени€ми, в р€де случаев протекающими по типу соматоформных расстройств. ¬ насто€щее врем€ выдел€етс€ р€д вариантов истерических реактивных психозов.

    ѕсихогенный ступор (F44.1 - F44.3) как типичное истерическое расстройство про€вл€етс€ в виде неподвижности, негативизма, сопровождаетс€ отказом от пищи. ¬нешне подобное состо€ние напоминает кататонию, но отличаетс€ показным характером поведени€. ќсобенно €рко это выступает в присутствии врачей. √лавное отличие от кататонического ступора заключаетс€ в благопри€тном исходе при перемене ситуации. –аньше подобные картины возникали достаточно часто, они могли принимать зат€жной характер. “еперь развитие истерического ступора встречаетс€ крайне редко, в основном регистрируютс€ €влени€ психогенного субступора. Ѕольные заторможены, но полного оцепенени€ не наблюдаетс€. —охран€етс€ способность двигатьс€, больные выполн€ют элементарные действи€, они опр€тны. ¬ центре подобного состо€ни€ остаетс€ резкое ограничение речевого общени€, реже наблюдаетс€ полный отказ от речи (мутизм). Ћицо имеет скорбное или безразличное выражение. ¬ св€зи с этим диссоциативный ступор напоминает депрессивный ступорозный статус. “акие расстройства часто наблюдаютс€ в судебной практике при проведении экспертизы обвин€емым при значительном ухудшении имеющейс€ неблагопри€тной ситуации с угрозой т€жкого наказани€.

    »стерические (диссоциативные) двигательные нарушени€ про€вл€ютс€ в виде истерических припадков, параличей, €влений амавроза, афонии и т.д.

    »стерические расстройства с изменением сознани€ или синдромом √анзера

    (F44.80) характеризуютс€ признаками помрачени€ сознани€ с грубым по выраженности нарушением поведени€, психомоторным возбуждением, неопр€тностью. Ѕольные отказываютс€ от пищи, разбрасывают ее, могут лакать еду из миски. ¬ыражение лица бессмысленное, злобное, поведение нелепое, больные могут обмазыватьс€ экскрементами, они мочатс€ в палате на виду у всех и т.д. ¬ услови€х, например, длительного тюремного заключени€ может развиватьс€ синдром Ђодичани€ї Ч больные ведут себ€ как животные, ход€т на четвереньках, подбирают несъедобные предметы с земли, поедают их, мычат что-то непон€тное.

    ѕсевдодеменци€ (ложное слабоумие) сопровождаетс€ нарушением сознани€ с утратой ориентировки в окружающем, характеризуетс€ заторможенностью, у больных как будто бы выключаетс€ интеллектуальна€ де€тельность, что создает впечатление глубокого слабоуми€. Ѕольные не могут назвать своего имени, ответить, сколько им лет, есть ли у них дети, не знают текущего времени (мес€ц, число, год), не могут сказать, сколько у них пальцев. Ќа соответствующие вопросы могут давать нелепые ответы (что у него одна рука, восемь пальцев на руках и т.д.), таращат глаза, рот у них полуоткрыт. ќни не узнают предметов и не могут ими пользоватьс€. ѕри этом выражена пассивность, малоподвижность, на вопросы отвечают не сразу. »ногда больные отказываютс€ ходить и сто€ть, падают, когда их став€т на ноги, нередко впадают в состо€ние ступора, молча и неподвижно лежат, обычно пассивно подчин€ютс€ требовани€м персонала. ќт еды они не отказываютс€. ћимика однообразна, на уколы не реагируют. ѕсевдодеменци€ может продолжатьс€ длительное врем€ и прекращаетс€ после изменени€ ситуации в лучшую сторону.

    ѕуэрилизм (детское поведение) характеризуетс€ тем, что больные начинают вести себ€ как маленькие дети Ч говор€т сюсюкающим тоном, употребл€ют детские интонации, хнычут, называют врачей Ђд€денькамиї и Ђтетенькамиї, прос€т дать пр€ник, конфету. ∆енщины начинают играть различными предметами в куклы. ¬нешне они напоминают больных псевдодеменцией, неуклюжи, плохо ориентируютс€ в месте нахождени€, выражение лица плаксивое, недовольное.

    ƒлительность болезненного периода при истерических психотических состо€ни€х различна€ Ч они могут продолжатьс€ от нескольких дней, недель до нескольких лет. ѕрогноз в основном благопри€тный, наступает полное выздоровление, но могут быть постреактивные изменени€ личности с формированием патохарактерологических признаков с повышенной раздражительностью, возбудимостью или астенией.

    –еактивный параноид

    –еактивный параноид (F23.31) представл€ет собой бредовый психоз, который развиваетс€ как реакци€ на психологический стресс. „аще всего по€влению психоза предшествует ситуаци€ неопределенности, когда само несчастье еще не случилось, но оно как бы Ђнависаетї над человеком и может настичь его в любой момент. Ёто может быть следствием пребывани€ в зоне военных действий, результатом переезда в незнакомое место, возможности обвинени€ в неблаговидных поступках, прослушивани€ телефонных разговоров и т.д. ¬озникающие идеи преследовани€ соответствуют реальной опасности, пациенты убеждены в том, что им грозит преследование, наказание, они воспринимают случайные замечани€ окружающих как признак того, что попали под подозрение, так что в содержании бредовых идей отношени€, преследовани€, галлюцинаторных переживани€х посто€нно отражаетс€ психотравмирующа€ ситуаци€. Ѕредовое поведение больного определ€етс€ особой трактовкой окружающего. ¬ формировании реактивного параноида играет значительную роль преморбидный склад личности больного. Ѕолезнь может продолжатьс€ от нескольких мес€цев до года и более.

    ќсобую форму представл€ет железнодорожный параноид, описанный —.†√.†∆ислиным (1934). «десь в качестве психотравмирующей ситуации выступает поездка по железной дороге, быстра€ смена обстановки, мелькание людей, посторонние разговоры, которые начинают трактоватьс€ по бредовому типу как преследование какими-то организаци€ми, шпионами и т.д. ” больных возникают страх, тревога, возбуждение, что и становитс€ причиной их госпитализации.

    –еактивные депрессии

    ¬ 1910 году ≈.†–айсс выделил психогенные депрессии, именно на этой модели рассмотрев основные особенности всех психогенных болезней.  .†Ѕирнбаум (1918) подчеркнул, что переживани€ таких больных Ђцентрированыї на психотравмирующих обсто€тельствах и на всем прот€жении болезни сохран€ют зависимость от них.

    ё.†¬.† аннабих (1929) отмечал, что психогенна€ депресси€ может развиватьс€ у здоровых лиц.  .†Ўнайдер (1955) рассматривал Ђневротическую депрессиюї как самосто€тельную форму заболевани€. ј.† ильхгольц (1977) отмечал нозологическую общность невротической и реактивной депрессии, выдел€€ депрессию истощени€ как один из вариантов реактивной депрессии.

    ќсобые конституционально-преморбидные свойства личности определ€ют гамму оттенков реактивной депрессии. ѕри ее возникновении большую роль играют особенности психотравмирующего фактора, который определ€етс€ как невозвратима€ потер€ (смерть родных, близких), т€желый конфликт в семье (развод, супружеска€ неверность) или на работе (притеснени€, нанос€щие удар по престижу, угроза Ђразоблачени€ї) и др.

    ƒл€ клинической картины реактивной депрессии характерны подавленность, чувство безысходности, безнадежности, слезливость, бессонница, различные вегетативные расстройства. —ознание больных полностью сосредоточено на событи€х случившейс€ с ними беды, всех ее обсто€тельств. Ёта тема становитс€ доминирующей, принимает характер сверхценной идеи негативного содержани€, больные охвачены полным пессимизмом. ќсновна€ фабула сохран€ет свою актуальность даже тогда, когда депресси€ зат€гиваетс€ и становитс€ сама по себе менее €ркой. —лучайна€ ассоциаци€ может усилить болезненные воспоминани€, подавленность, даже вспышки про€влений отча€ни€.

    „аще всего при постепенной стабилизации реактивной депрессии гнетущие воспоминани€ повтор€ютс€ в сновидени€х Ђкошмарногої характера.

    ¬итальные про€влени€ при реактивной депрессии обнаруживаютс€ не так €рко и четко, как в случа€х эндогенных фаз. ” этих больных сохран€етс€ критическое понимание и оценка своего состо€ни€, отличительной особенностью €вл€етс€ направленность вектора вины не на себ€, а на окружающих.

    ѕризнаки идеаторной и моторной заторможенности про€вл€ютс€, в основном, лишь на ранних этапах реактивной депрессии. —разу вслед за случившимс€ несчастьем, сверхмощным стрессом больной как бы Ђокаменеваетї, делает все автоматически, внутренне остаетс€ при этом ко всему безучастным; при этом нет слез, бурных эмоциональных про€влений чувств, отмечаетс€ Ђуход в себ€ї, молчаливость. » только затем развиваетс€ Ђвыразительна€ї картина реактивной депрессии. ќтличие от эндогенной депрессии обнаруживаетс€ в том, что интенсивность психогенных депрессивных про€влений св€зана с конкретно складывающейс€ ситуацией.

    ¬ соответствии с преобладающими симптомами можно выделить истерическую психогенную депрессию с демонстративностью, эксплозивностью (ѕ.†».†‘елинска€, 1968), тревожную депрессию и истинно депрессивные реакции. ѕон€тно, что особый колорит этих вариантов св€зан с индивидуальным преморбидом (истерики, тревожно-мнительные, циклоиды). ƒлительность реактивной депрессии обычно не превышает нескольких мес€цев, выход из нее постепенный, через этап астении.

    ƒепрессивно-параноидное состо€ние может развиватьс€ после т€желой психогении как реактивный психоз. Ёто состо€ние развиваетс€ подостро. ¬ периоде продрома наблюдаетс€ заострение личностных особенностей, больные испытывают страх, тревогу, отмечаетс€ подозрительность. ¬ дальнейшем развиваютс€ идеи отношени€, бредовые идеи преследовани€ с фабулой, отражающей психогенную ситуацию.

    ѕри галлюцинаторно-бредовой манифестации нар€ду с иде€ми отношени€, преследовани€ возникают слуховые галлюцинации. ¬ербальные галлюцинации обычно истинные, при зат€жных реактивных депрессивных психозах могут возникать псевдогаллюцинации. —одержание слуховых галлюцинаций тесно переплетаетс€ с ситуационными коллизи€ми, носит обычно угрожающий характер.

    ƒепрессивно-параноидные состо€ни€ протекают, как правило, в течение длительного времени, при рецидивирующих вариантах длительность колеблетс€ от мес€ца до двух-трех лет.

    ƒифференциальна€ диагностика реактивных психозов, в том числе различных вариантов депрессий, проводитс€ с шизофренией, эндогенными депресси€ми. ѕротив шизофрении свидетельствует отсутствие личностной прогредиентности и признаков нарушений мышлени€, аутизма, выход из психоза с сохранением всех основных свойств личности, адекватной эмоциональности.  роме того, во всех случа€х реактивных психозов определ€ютс€ признаки триады ясперса.

    Ёндогенные аффективные психозы отличает аутохтонный характер, развитие депрессивного симптомокомплекса, реактивна€ депресси€ определ€етс€ фабулой имевшей место психогении.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†

    ¬ли€ние конституционально-предрасполагающих факторов, которым ранее придавалось большое значение, на самом деле оказываетс€ не столь существенным. ќсновна€ причина реактивных психозов Ч это воздействие самих психотравмирующих факторов, мощность различных душевных потр€сений и трагических событий, глубоко воздействующих на личность больных (катастрофы, стихийные бедстви€, военные действи€, ведущеес€ уголовное дело с возможностью лишени€ свободы, внезапна€ смерть любимого, близкого человека, служебные конфликты с угрозой благополучию и др.).   таким причинам относ€т и €трогении (неправильное поведение врача в отношении больного, в частности сообщение ему непроверенных, но угрожающих по смыслу сведений о наличии неизлечимого заболевани€ и др.). Ќапример, больна€ на приеме у врача-отолоринголога с жалобами на боли в горле получает мгновенное заключение о наличии у нее либо сифилиса, либо —ѕ»ƒа и вскоре впадает в состо€ние истерического ступора (на самом деле у нее впоследствии определили €влени€ лакунарной ангины). “акого рода случаи, по образному выражению ё.† аннабиху, представл€ют Ђпобочный продукт врачевани€ї.   сожалению, в последнее врем€ подобные примеры встречаютс€ довольно часто.

     линическа€ практика свидетельствует, что психические реакции на одну и ту же ситуацию могут быть различными у разных лиц. ƒаже один и тот же больной может по разному реагировать на одну и ту же ситуацию в разные периоды времени. ¬се же Ђфакторы обстановкиї играют определенную роль в возникновении и развитии реактивных состо€ний. Ёто обсто€тельство отражаетс€ и в названии различных психогенных реакций Ч Ђбред помиловани€ осужденныхї, Ђкомандна€ истери€ї, Ђбред вражеского пленени€ї, Ђжелезнодорожный параноидї. ¬ажное значение в этиопатогенезе принадлежит Ђпатологически измененной почвеї (по —.†√.†∆ислину). ¬ этом смысле говор€т о психической астенизации (переутомление, эмоциональное напр€жение, черепно-мозговые травмы, т€желые ранени€, соматические заболевани€, алкоголизм), что и служит зачастую неблагопри€тным фоном, который ослабл€ет сопротивл€емость по отношению к психотравмирующим моментам. ќпределенное значение имеют особые физиологические состо€ни€, такие как беременность, лактаци€, возрастные кризы. ѕодобные факторы достаточно часто сопутствуют декомпенсации нервных адаптационных механизмов и развитию реактивного психоза.

    Ћ≈„≈Ќ»≈†

    ѕри лечении реактивных психозов примен€ютс€ антипсихотические средства в средних дозах в комбинации с антидепрессантами. Ћечение антидепрессантами аналогично тому, что проводитс€ при эндогенных психозах. ¬ыбор препарата зависит от глубины депрессии, ее структуры. „аще всего используютс€ классические антидепрессанты Ч амитриптилин (в дозе от 50 до 150-200 мг/сут), мелипрамин (100-200 мг/сут), миансан (60-90 мг/сут), паксил (10-30 мг/сут).

    ѕо мере удалени€ по времени от психической травмы наблюдаетс€ разрешение депрессии, после чего снижаетс€ дозировка антидепрессантов (до 25-50 мг/сут амитриптилина или мелипрамина). ѕосле исчезновени€ симптомов эмоционального угнетени€ антидепрессанты постепенно отмен€ют.

    √лава 35

    Ќ≈¬–ќ«џ

    Ќевроз Ч функциональное (обратимое) расстройство психической де€тельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов при полном сохранении сознани€ болезни и правильном отражении реального мира.

    “ермин Ђневрозї и первую его расшифровку дал ”.† уллен (1769, 1777), который под этим наименованием описывал все психические расстройства, в том числе и те, которые в насто€щее врем€ относ€т к неврозам (истери€, страхи, ипохондри€, легкие случаи меланхолии).

    ¬.†ј.†√ил€ровский определил несколько основных признаков неврозов: психогенный, психологически пон€тный механизм возникновени€ расстройств, особенности личности, вегето-соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработка личностью патогенной ситуации и болезненных симптомов. ћеханизм борьбы и защиты при разных типах личности и при разных неврозах различен. ѕри общем благопри€тном течении неврозов в целом длительность заболевани€ может быть различной. ¬ некоторых случа€х полное выздоровление не наступает, патологические типы поведени€ больных, которые как бы Ђсживаютс€ї с болезнью, станов€тс€ привычными в течение длительного времени. ѕодобное состо€ние называют невротическим развитием личности.

    ≈диной классификации неврозов не существует. ¬ ћ Ѕ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии (F40), приступов страха, паники (F41), генерализованного тревожного расстройства (F41.1), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2), других смешанных тревожных расстройств (F41.3), нав€зчивостей (F42), тоски, подавленности (F42.2), конверсионных психических и неврологических расстройств (F44), ипохондрии и дисморфофобии (F45.2), соматовегетативной дисфункции (F45.3), боли (F45.4), астении (F48.0), деперсонализации (F48.1). ¬ св€зи с тем что фобии, генерализованна€ тревога встречаютс€ не только при неврозах, но и при других нозологически самосто€тельных формах заболеваний, эти про€влени€ подробно описываютс€ в соответствующих главах.

    ¬ отечественной психиатрии выдел€ют три основных типа невроза: неврастени€, истерический невроз, невроз нав€зчивостей. ƒиагнозы Ђипохондрический неврозї и Ђдепрессивный неврозї в насто€щее врем€ не став€тс€, так как €влени€ соматизации и аффективного расстройства могут обнаруживатьс€ при вс€ком неврозе. ¬ силу этих же обсто€тельств не используютс€ термины Ђневроз желудкаї, Ђневроз сердцаї и т.д.

    Ќ≈¬–ј—“≈Ќ»я (F48.0)†

    Ётот невроз впервые подробно описал американский невролог ƒж.†Ѕирд (1869, 1880), который предложил термин Ђневрастени€ї, использовав пон€тие Ђневрозї ”.† уллена и Ђастени€ї его ученика ƒж.†Ѕроуна (1790). ƒж.†Ѕирд назвал эту болезнь Ђамериканский неврозї. —реди 50 симптомов заболевани€ в качестве основных автор выдел€л физическую и психическую истощаемость (слабость), соединенную с раздражительностью (раздражительна€ слабость), головную боль и бессонницу. ¬ этиопатогенетическом аспекте ƒж.†Ѕирд подчеркивал значимость дл€ развити€ болезни чрезмерного физического и, главное, психического перенапр€жени€, что приводит к Ђнервному банкротствуї, так как при таких обсто€тельствах требовани€ к нервной системе превышают уровень ее ресурсов. ƒж.†Ѕирд видел в неврастении отражение специфических американских условий жизни с атмосферой борьбы за существование, стремлением к обогащению любой ценой в услови€х жесткой конкуренции. Ёто резко истощает запас сил, так как не каждый, по мнению ƒж.†Ѕирда, €вл€етс€ Ђмиллионером нервной энергииї. ѕосле ƒж.†Ѕирда неврастени€ была описана ∆.†Ўарко во ‘ранции, –.†Ќейссером в √ермании, ё.†Ѕелицким в –оссии. ¬ последнее врем€ также используютс€ термины Ђсиндром хронической усталостиї, Ђневроз истощени€ї и др.

     линика неврастении

    —имптомы этого невроза многообразны, но среди них есть облигатные, которые можно наблюдать у всех больных в развернутой стадии течени€ болезни.

    ¬начале по€вл€ютс€ вегетативные расстройства, они первыми сигнализируют о перегрузке нервно-психической сферы. «десь прежде всего можно отметить €влени€ гиперпатии, обусловливающие картину Ђраздражительной слабостиї. ƒаже при небольшом волнении или легкой физической нагрузке у больных возникает тахикарди€ с ощущением сильного сердцебиени€, потливость, похолодание конечностей, исчезает сон, ухудшаетс€ аппетит. √иперестези€ в одних анализаторах может сочетатьс€ с гипестезией в других. √иперпати€ иногда выражена так резко, что больные страдают от действи€ обыденных раздражителей: чувствительность глаз достигает такой степени выраженности, что пациенты не вынос€т воздействи€ даже обычного, рассе€нного света, они вынуждены закрывать шторами окно, чтобы избавитьс€ от рези в глазах. “о же относитс€ к €влени€м гиперакузии, гиперосмии и т.д. ќстро может развиватьс€ чувство голода, головна€ боль, котора€ описываетс€ как сжимающа€, сдавливающа€ Ђобручемї. Ѕоль усиливаетс€ при волнении, при умственной нагрузке (сигнал утомлени€, по ≈.† .† раснушкину).

    Ќа следующем этапе болезни по€вл€ютс€ различные сенсомоторные расстройства, повышаетс€ чувствительность к ощущени€м со стороны внутренних органов. Ѕольные плохо перенос€т температурные перепады, их знобит в прохладную погоду; при жаре у них резко повышаетс€ потливость. ѕо€вл€етс€ стойкое ощущение шума в ушах, они чувствуют работу сердца, желудка, кишечника. “акие ощущени€ вызывают ипохондрическую настроенность, еще больше заставл€ют Ђприслушиватьс€ к себеї, круг ипохондрических жалоб может расшир€тьс€. Ѕольным становитс€ трудно выполн€ть мелкие тонкие движени€, сохран€ть однообразную позу, любое ожидание становитс€ дл€ них мучительным. ƒалее присоедин€ютс€ аффективные нарушени€. Ќичтожное событие доводит их до слез, они быстро обижаютс€ и раздражаютс€, хот€ быстро могут успокоитьс€ и корить себ€ за несдержанность. —амочувствие характеризуетс€ крайней неустойчивостью аффекта при преобладании пониженного настроени€ с недовольством собой (но без тоскливости). ѕо утрам самочувствие чаще бывает плохое, на люд€х они немного Ђвыправл€ютс€ї, могут чувствовать себ€ лучше, но быстро утомл€ютс€ и прежние симптомы неустойчивости возвращаютс€ вновь.

    ѕри попытке выполн€ть прежние нагрузки усиливаютс€ €влени€ вегетативной дисфункции, сенсомоторных и аффективных расстройств. ћогут обнаруживатьс€ затруднени€ в интеллектуальной де€тельности (трудно читать, усваивать материал лекций в процессе учебы и др.). Ѕольные не могут длительное врем€ сосредоточивать внимание на чем-либо важном, начинают думать о постороннем (Ђассоциативный ментизмї). ” них может нарушатьс€ пам€ть на отвлеченные пон€ти€ вследствие затруднени€ фиксации внимани€. ќбщение с друзь€ми на какое-то врем€ отвлекает, затем начинает надоедать и раздражать.

    ѕри длительном течении болезни часто происходит расширение симптоматики, например могут закрепл€тьс€ истерические реакции невротического характера. –азличают два варианта неврастении: невроз истощени€, причиной которого €вл€ютс€ значительные перегрузки, и реактивную неврастению, возникающую вследствие воздействи€ психотравмирующих факторов.  роме того, выдел€ют гипостеническую и гиперстеническую неврастению, хот€ правильнее рассматривать эти формы как этапы развити€ самого заболевани€. ƒл€ гиперстенической формы больше характерна раздражительность, повышение чувствительности к внешним воздействи€м, нарушение внимани€. ѕри гипостенической форме преобладает чувство усталости, в€лость, снижение трудоспособности. “ечение неврастении может стать неблагопри€тным, зат€гиватьс€ вследствие присоединени€ другой невротической симптоматики (отдельные нав€зчивые сомнени€, опасени€ и др.).

    »—“≈–»„≈— »… Ќ≈¬–ќ«

    ¬озникновение истерии у женщин еще в ≈гипте и в ƒревней √реции св€зывалось врачами античности с заболевани€ми матки (от греч. hysera Ч матка). Ётот вид невроза про€вл€етс€ многообразными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами. ќн характеризуетс€ выраженной внушаемостью и самовнушаемостью больных (питиатизм, по Ѕабинскому), стремлением привлечь к себе внимание. ¬ св€зи с изменчивостью состо€ни€ больных при истерии ее симптомы могут напоминать про€влени€ самых различных, в том числе соматических болезней (синдром Ѕрике, 1880). ∆.†Ўарко в св€зи с этим называл истерию Ђвеликой симул€нткойї.

     .†Ѕонгеффер (1911) отмечал Ђчувство желани€ болезниї, полага€, что всегда ощущаетс€ искусственное, показное изображение страдани€.   истерическим про€влени€м предрасполагают такие стигмы, как €влени€ психической и эмоциональной незрелости (инфантилизм), лабильности, что чаще встречаетс€ среди женщин.

    ѕри истерическом неврозе сочетаютс€ вегетативные, двигательные и сенсорные расстройства, что способствует сближению симптоматики невроза с соматической патологией (соматизированна€, конверсионна€, блазированна€ истери€). ¬егетативные про€влени€ истерии обнаруживаютс€ в виде симпатикотонических, ваготонических, дистонических кризов, упорной тошноты, рвоты, обморочных состо€ний, различных спазмов.

    ƒвигательные расстройства чаще всего про€вл€ютс€ в виде дрожани€, тремора в конечност€х, во всем теле, блефароспазма, хореиформных движений, подергиваний, развивающихс€ после различных психотравмирующих воздействий. Ёти €влени€ могут исчезать при переключении внимани€, под воздействием внушени€. »стерические параличи часто напоминают €вление истинной гемиплегии или параплегии, обнаружива€ сходство или с центральными, или с периферическими, в€лыми параличами. Ќо их генез также психогенный, а топографи€ не соответствует зоне локализации болезненного очага в центральной нервной системе. Ќе возникают патологические рефлексы, атрофии мышц чаще всего нерезко выражены, хот€ в отдельных случа€х могут быть значительными.

    —енсорные расстройства характеризуютс€ нарушени€ми чувствительности, такими как гипостезии, гиперестезии, анестезии, которые могут обнаруживатьс€ в различных част€х тела и бывают достаточно распространенными (в виде чулок, перчаток, по€са, даже половины туловища). Ѕолевые ощущени€ (истерические алгии) могут наблюдатьс€ также практически во всех част€х тела (суставы, конечности, органы брюшной полости, сердце). “ам, где подобные симптомы преобладают, больных часто направл€ют к хирургам, им провод€т лапаротомии, хирургические операции (Ђсиндром ћюнхгаузенаї).

    ѕри истерическом неврозе часто развиваютс€ такие €влени€, как глухота, слепота, которые, как правило, св€заны с психогенными воздействи€ми отрицательного характера.

    √енерализованное судорожное €вление (классический истерический припадок) в насто€щее врем€ встречаетс€ крайне редко. ¬ отличие от эпилептического припадка больные не прикусывают €зык, падают так, что не получают повреждений, они способны воспринимать и оценивать все, что происходит вокруг. ¬ структуре истерического припадка часто наблюдаетс€ тотальный тремор или подергивание отдельных частей тела. ¬ыразительные движени€ и Ђстрастные позыї, описанные ∆.†Ўарко, сейчас не наблюдаютс€. “ипичные параличи, €влени€ астазии-абазии также €вл€ютс€ редко. ¬место мутизма чаще наблюдаетс€ дрожание речи, заикание.

    Ѕольные всегда подчеркивают т€жесть своего состо€ни€, именно к этому стрем€тс€ привлечь внимание близких, а также врачей.

    јффективные нарушени€ про€вл€ютс€ крайней лабильностью эмоций, резкой сменой настроени€, больные легко переход€т от рыдани€, плача к смеху, дикому хохоту.

    ѕсихогенный характер всех истерических расстройств очевиден, это относитс€ и к Ђсоматизированнымї про€влени€м, которые в насто€щее врем€ обозначаютс€ как конверсионные.

    Ќ≈¬–ќ« Ќј¬я«„»¬ќ—“» (ќЅ—≈——»¬Ќќ-‘ќЅ»„≈— »… Ќ≈¬–ќ«)†

    Ётот невроз включает в себ€ р€д невротических состо€ний, при которых у больных возникают нав€зчивые страхи, мысли, действи€, воспоминани€, которые ими самими воспринимаютс€ как чуждые и непри€тные, болезненные; в то же врем€ больные самосто€тельно не могут освободитьс€ от своих нав€зчивостей.

    ¬ происхождении заболевани€ важную роль играет конституционально-личностна€ предрасположенность. —реди больных преобладают лица, склонные к рефлексии (самоанализу), а также тревожно-мнительные.

    „аще всего ведущей симптоматикой невроза €вл€ютс€ страхи (фобии). ѕреобладает страх заболеть т€желыми соматическими или инфекционными заболевани€ми (кардиофоби€, канцерофоби€, сифилофоби€, спидофоби€ и др.). ” многих больных чувство страха вызывает пребывание в замкнутых пространствах, транспорте (клаустрофоби€); они бо€тс€ выходить на улицу или находитьс€ в людном месте (агорафоби€); в некоторых случа€х страх возникает тогда, когда больные только представл€ют себе эту трудную дл€ них ситуацию. Ќевротики, при наличии фобических расстройств, стараютс€ любым способом избавитьс€ от тех ситуаций, в которых у них по€вл€ютс€ страхи. ћногие из них посто€нно обращаютс€ к различным врачам, чтобы убедитьс€ в отсутствии заболеваний сердца (при кардиофобии), онкологического заболевани€ (канцерофоби€). ѕристальное внимание к работе своих внутренних органов способствует формированию ипохондрического расстройства.

    »ногда неврозы развиваютс€ в св€зи с нарушением какой-либо привычной де€тельности, при этом больные наход€тс€ в состо€нии ожидании неудачи ее выполнени€. “ипичным примером может служить возникновение психогенного ослаблени€ адекватных эрекций у мужчин, что в дальнейшем приводит к фиксации внимани€ на возможном "срыве" при необходимости сближени€ с женщиной и формированию Ђневроза ожидани€ї (Ё.† репелин, 1910).

    ¬ более редких случа€х особенности невроза характеризуютс€ преобладанием нав€зчивых мыслей. ” больных помимо их желани€ возникают, например, нав€зчивые воспоминани€, от которых они не могут избавитьс€; некоторые больные бессмысленно пересчитывают ступеньки на лестнице, количество проезжающих машин какого-либо одного цвета, помногу раз задают себе различные вопросы и стараютс€ ответить на них (почему в слове Ђстулї четыре буквы, а в слове Ђлампаї п€ть букв; почему стул Ч это стул, а не стол, хот€ оба слова имеют четыре буквы и т. д.). ѕри этом формируетс€ феномен Ђумственной жвачкиї. ѕациенты понимают бессмысленность подобных размышлений, но не могут от них избавитьс€. ќсобенно т€жело переживаютс€ ими нав€зчивые мысли о необходимости совершени€ каких-нибудь постыдных действий, например нецензурно выругатьс€ на люд€х, убить своего ребенка (контрастные мысли, Ђхульныеї мысли). ’от€ больные никогда не реализуют подобных тенденций, переживают их т€жело.

     роме подобных расстройств, могут возникать нав€зчивые действи€ (компульсии), например нав€зчивое мытье рук дл€ достижени€ их идеальной чистоты (до 100 раз и более в сутки), возвращени€ домой дл€ проверки закрыта ли дверь, выключен ли газ, утюг. ¬ р€де случаев возникают нав€зчивые действи€ (ритуалы) с целью устранени€ нав€зчивости. Ќапример, больной должен 6 раз подпрыгнуть и только после этого он может выйти из дома, так как спокоен и знает, что ничего плохого сегодн€ с ним не случитс€, и др.

    ¬ динамике невроза нав€зчивых состо€ний (Ќ.†ћ.†јсатиани) выдел€ют три стадии. Ќа первой стадии нав€зчивый страх возникает только в ситуации, когда больной боитс€ чего-либо, на второй Ч при мысли оказатьс€ в подобной ситуации, на третьей Ч условно-патогенным раздражителем €вл€етс€ слово, каким-то образом св€занное с фобией (например, при кардиофобии такими словами могут быть Ђсердцеї, Ђсосудыї, Ђинфарктї; при канцерофобии Ч Ђопухольї, Ђракї и т. д.).

    ” некоторых больных наблюдаютс€ Ђпанические атакиї Ч повтор€ющиес€ приступы резкого страха, чаще всего страха смерти, или потери сознани€, которые сопровождаютс€ сердцебиением, одышкой, болевыми ощущени€ми. Ёти состо€ни€ могут быть достаточно продолжительными по времени, больные впоследствии опасаютс€ их повторного возникновени€, не выход€т одни на улицу или передвигаютс€ с сопровождающими. Ѕольша€ часть таких вегетативных пароксизмальных приступов с сердцебиением и одышкой тесно св€заны с хроническим стрессом и возникают на фоне переутомлени€. ¬ отечественной психиатрии подобные состо€ни€ описывались как симпатоадреналовые кризы или обозначались как диэнцефальный синдром.

    “ечение невроза нав€зчивости чаще всего зат€гиваетс€ на длительное врем€, происходит формирование невротического развити€ личности.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    ќн обычно не вызывает трудностей, так как врач наблюдает наличие важного признака тесной взаимосв€зи воздействующего стрессового фактора и клинической картины заболевани€ (система психологически пон€тных св€зей, по  .†ясперсу). ѕри длительном течении невроза или невротического развити€ в р€де случаев требуетс€ проводить дифференциацию с малопрогредиентной шизофренией (например, шизофрени€ с нав€зчивост€ми). ѕри эндогенном процессе неврозоподобна€ симптоматика имеет характерные особенности. Ќав€зчивости по€вл€ютс€ сами по себе, преобладают Ђабстрактные нав€зчивостиї (контрастные мысли, умственна€ жвачка, нав€зчивые воспоминани€, действи€ и др.). Ёндогенные нав€зчивости быстро приобретают характер ритуальных действий, компонент борьбы с нав€зчивост€ми быстро исчезает. Ќа передний план выступает потускнение эмоциональных реакций, снижение активности и психической продуктивности больных, нарастает аутизм. ѕри неврозе преодоление психогенной ситуации, своевременна€ терапи€ привод€т к стабилизации состо€ни€ и постепенному исчезновению невротической симптоматики без признаков изменени€ структуры личности.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    ќсновной причиной невроза (независимо от развити€ того или иного клинического варианта) €вл€етс€ психическа€ травма, обусловливающа€ стрессовое воздействие. „аще всего это невосполнима€ потер€ (смерть близкого человека), утрата имущества, угроза здоровью и благополучию (известие о т€желом заболевании, судебное следствие), унижение, лишение работы, предание гласности порочащих сведений, создание невыносимых условий дл€ жизни и работы. Ќаличие акцентуаций личности либо психопатической структуры играет роль предиспозиции к развитию невроза. ѕ.†Ѕ.†√аннушкин считал, что Ђнет невроза без психопатииї, ¬.†ј.†√ил€ровский убедительно доказывал, что любой человек, поставленный в сложные услови€, при действии стресса может обнаружить клинические про€влени€ невроза.

    ѕатогенетические механизмы при неврозе часто определ€ютс€ его клиническим типом (неврастени€, истерический невроз, невроз нав€зчивостей). Ќо в самом общем виде, по данным ѕ.† .†јнохина, невротические состо€ни€ развиваютс€ как следствие взаимодействи€ двух конфликтных возбуждений, ни одно из которых не может быть подавлено полностью. ѕ.†¬.†—имонов объ€сн€ет развитие невроза возникновением застойного возбуждени€ эмоциональных центров при рассогласованности потребности с веро€тностью ее удовлетворени€. √лавным побудительным моментом любого невротического состо€ни€ €вл€етс€ так называемый внутриличностный конфликт с наличием разнонаправленных тенденций при резко подчеркнутой эмоциональности переживаний. ».†ѕ.†ѕавлов так характеризовал подобную ситуацию: Ђћен€ кто-нибудь оскорбил, но € по какой-нибудь причине не мог ответить словом, а тем более действием. “аким образом, € переживаю конфликт возбуждени€ и торможени€ї79.

    ѕри изучении патогенеза неврозов учитываетс€, что невротическое состо€ние может быть вызвано не только сигналами, свидетельствующими о факте утраты, потери, угрозы или унижени€, но и пр€мым неудовлетворением потребностей. ¬итальные человеческие потребности, требующие об€зательного удовлетворени€, обычно дел€тс€ на три категории:

    1) материально-биологические Ч необходимость иметь средства дл€ обеспечени€ индивидуального или семейного существовани€ (пища, жилище, одежда);

    2) социальные Ч потребность занимать определенное место в обществе, пользоватьс€ признательностью, вниманием окружающих, их уважением, любовью;

    3) идеальные Ч духовные, культурные, информационные, потребности познани€ окружающего мира и своего места в нем.

    ¬се эти виды потребностей обнаруживают сложные индивидуальные взаимосв€зи и различные их комплексы.

    ¬.†Ќ.†ћ€сищев рассматривает психоневроз как Ђпсихогенноеї заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между самой личностью и значимыми дл€ нее сторонами действительности, вызывающее болезненно т€гостные дл€ нее переживани€: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение важнейших потребностей, недостигнута€ цель, невосполнима€ потер€, неумение найти рациональный выход. Ёто влечет за собой психическую и функциональную дезадаптацию личности, приводит к формированию невроза.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    Ћечение неврозов проводитс€ как медикаментозными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, витаминотерапи€ и др.), так и при помощи использовани€ разнообразных психотерапевтических методик, направленных на дезактуализацию стрессогенных факторов и стимул€цию ресурсов самой личности (психодинамические, когнитивно-бихевиоральные, телесно-ориентированные и другие виды психотерапии).

    √лава 36

    ѕ—»’ќ—ќћј“»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј

    ѕсихосоматическими заболевани€ми называют различные болезни внутренних органов и систем, причиной возникновени€ и развити€ которых €вл€ютс€ психические воздействи€, длительные по интенсивности и негативные по эмоциональному содержанию, болезненно воспринимаемые личностью.

    ¬заимодействие между Ђдушойї и Ђтеломї, между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами јнтичности. ƒемокрит (V в. до н.э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. ѕлатон (IV в. до н.э.) был убежден, что сумасшествие (мани€) у многих людей возникает в силу соматического недуга. ћногие считают первым Ђпсихосоматикомї ћ.†÷ицерона (I в. до н.э.), который первым высказывал аргументированные суждени€ по поводу воздействи€ гор€, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. ѕодобные идеи, которые пронизывают развитие медицины и остаютс€ чрезвычайно актуальными и в наши дни, свидетельствуют о необходимости учитывать при любом заболевании не только соматический фактор, €вл€ющийс€, безусловно, ведущим в терапевтической клинике, но также фактор психический, психологический. Ёто относитс€ к заболевани€м сердечнососудистой системы (гипертоническа€ болезнь, ишемическа€ болезнь сердца), к болезн€м пищеварительного тракта, заболевани€м суставов, бронхиальной астме (в классификации ‘.†ѕинел€ Ђастмаї считалась одним из видов Ђневрозаї), тиреотоксикозу, дерматитам.   числу психосоматических заболеваний в последнее врем€ стали относить Ђнервную анорексиюї, Ђнервную булимиюї.

     Ћ»Ќ» ј

    ¬ насто€щее врем€ прин€то выдел€ть психосоматические реакции и психосоматические заболевани€. –еакции наблюдаютс€ у здоровых людей, они еще не €вл€ютс€ патологией в полном значении этого слова, но встречаютс€ как ответы (единичные) организма на те или иные стрессовые воздействи€ (например, полиури€ и диаре€ при сильном волнении). ѕри определенных услови€х такие единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевани€.

      классическим Ђпсихосоматозамї (современное обозначение психосоматических расстройств) относ€т заболевани€, в клинической картине которых имеютс€ органические поражени€ той или иной системы (гипертоническа€ болезнь, €звенна€ болезнь желудка, неспецифический €звенный колит и др.).

    ѕсихосоматические расстройства по сути €вл€ютс€ психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они нар€ду с неврозами и психопати€ми составл€ют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний.

    Ёти пациенты годами наблюдаютс€ у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины.  ак правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждени€м, но и всей системе здравоохранени€, дискредитиру€ в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику (¬.†ƒ.†“опол€нский, ћ.†¬.†—труковска€). Ёто делает необходимым дл€ врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведени€ и представлени€ о психосоматозах.

    Ѕольшинство психосоматических расстройств начинаетс€ с невротической депрессии.  линическа€ картина складываетс€ из разнообразных соматических жалоб и симптомов, за которыми сто€т отчетливые аффективные расстройства. ѕри остром начале инициальными симптомами €вл€ютс€ тревога, панические атаки, депрессии. ѕри хроническом течении заболевани€ развиваютс€ неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

    ¬ последние годы большое внимание удел€етс€ изучению пищеварительного аппарата. ”же давно известна тесна€ св€зь эмоций и желудочно-кишечного тракта, который в р€де исследований образно называетс€ Ђзвучащим органом эмоцийї, так как первые эмоции человека и животного были св€заны с удовольствием от приема пищи.

    –аспространенным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта €вл€етс€ €звенна€ болезнь. „астота заболеваний пептической €звой варьирует от 2,6 до 18,2 случаев на 1000 человек. ” мужчин €звенна€ болезнь желудка встречаетс€ в 2 раза чаще, а €зва двенадцатиперстной кишки Ч в 7 раз чаще, чем у женщин. ѕреморбидна€ личность больных €звенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки многими исследовател€ми характеризуетс€ такими чертами, как повышенна€ возбудимость в соединении с тревожностью, мнительностью, у них часто еще в детстве обнаруживаетс€ недостаточна€ выраженность пищевого инстинкта, у многих отмечаетс€ ослабление либо отсутствие аппетита. ¬ то же врем€ эти люди отмечаютс€ скрупулезностью в отношении всего, чем они занимаютс€, добросовестностью. —оматической предиспозицией считаетс€ врожденное повышение содержани€ пепсиногена в плазме крови. ≈сли учесть, что √.†—елье обратил особое внимание на развитие при стрессе эрозий в желудочно-кишечном тракте как облигатный признак, то становитс€ пон€тной этапность в развитии €звенной болезни желудка: психическое возбуждение (стресс) Ч функциональное нарушение Ч двигательное и секреторное нарушение Ч воспаление Ч изъ€звление Ч склерозирование.

    ќсобое внимание психиатров привлекает неспецифический €звенный колит как психосоматическое заболевание, которое чаще развиваетс€ у молодых людей, в особенности женского пола. ѕреморбидные особенности этих больных описываютс€ так: они люди спокойные, ровные, однако все же зависимые. ѕод маской благодуши€ у них существует чувство враждебности, обиды, вины. “акие эмоции при персистировании, если не наход€т адекватного выхода, привод€т к гиперфункции толстого кишечника, кровенаполнению сосудов, набуханию слизистой оболочки и по€влению геморрагических изъ€звлений. ¬ клинике €звенный колит часто соотноситс€ с Ђобсессивно-компульсивнойї личностью, наличием ригидности, упр€мства, эгоцентризма.

    јналогичные психосоматические параллели стро€тс€ в отношении больных, страдающих коронарной болезнью (ишемической болезнью сердца), многие исследователи пр€мо формулируют особенности личности таких больных, говор€ о Ђкоронарной личностиї, Ђкоронарном поведенииї, при котором высока€ степень нетерпеливости, сенситивности, ранимости, легкости возникновени€ реакции обиды сочетаетс€ с агрессивностью, стремлением к успеху, независимости, внешней индифферентностью к внешним непри€тным воздействи€м. ѕодобные особенности у лиц, у которых существует врожденна€ симпатоадреналова€ вегетативна€ дистони€, в результате длительного воздействи€ стрессов способствуют закреплению спастических сосудистых, в том числе коронарных ангиоспазмов.

    —ложные психосоматические св€зи прослеживаютс€ при бронхиальной астме. —уществование собственно психогенной астмы многие исследователи признают как клиническую реальность, хот€ некоторые не раздел€ют такой точки зрени€. ѕри этом вновь подчеркиваетс€ значение личностного фактора, как это имеет место при развитии сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний.

    ѕо 3. ‘рейду, астма рассматриваетс€ как особый невроз, а приступ определ€етс€ экзальтацией Ђэрогенностиї дыхательных путей. –азвитие нервно-психических расстройств при длительном течении бронхиальной астмы при этом трактуетс€ с позиций глубинной психологии, а особенности поведени€ больного считают изначально присущими ему свойствами, без которых невозможно развитие самих аллергических реакций. ѕредлагалось даже называть такую астму Ђаллерго-психическойї. ѕреморбидные особенности лиц, у которых в дальнейшем развиваетс€ бронхиальна€ астма, трудно отнести к единому типу, хот€ тревожный радикал подчеркиваетс€ многими исследовател€ми. ѕри изучении роли психических травм в формировании бронхиальной астмы св€зь первого приступа с психическим волнением, потр€сением была обнаружена более чем у трети больных. ќднако в этих случа€х, как и в тех, генез которых не включал в себ€ психическую травматизацию, вы€вл€лись положительные пробы на аллерген, специфическа€ десенсибилизаци€ имела успех, кроме того, психическа€ травма выступала в сочетании с воздействием инфекции. Ќеврозоподобные расстройства при бронхиальной астме про€вл€лись в форме реакций пациента на приступ либо в особенност€х субъективного переживани€ больных. “акие реакции усложн€ли клиническую картину болезни, привнос€ в нее черты ипохондричности, болезненной тревожности, опасений, вызыва€ негативистские установки на лечение. ” больных отмечаетс€ недоверие к врачебным рекомендаци€м, самому врачу. ќстрота реакций на болезнь особенно выражена на начальном этапе болезни, при по€влении первых приступов у многих возникали тревожные опасени€, что они на самом деле заболели Ђраком легкихї, их болезнь неизлечима, смертельна. »зредка наблюдаетс€ общий беспредметный страх, диффузна€ тревога.

    Ќекоторыми психиатрами-психосоматиками выдвигаетс€ также пон€тие Ђартритической личностиї, то есть продолжаютс€ попытки определени€ особых Ђпрофилейї личности как предиспозиции дл€ развити€ определенного типа соматической патологии.

    ’орошо известна роль психогенного фактора, эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. ѕоскольку нервна€ система и кожа развиваютс€ из одного зародышевого листка, становитс€ пон€тной взаимосв€зь двух подобных патологических процессов, объединенных признаком Ђсимпатииї (сочувствие частей тела, по  .†√алену). ¬ таких случа€х очень велика роль вегетативной нервной системы, котора€ становитс€ как бы расширенным Ђплацдармомї дл€ ее вли€ни€ на систему кожи. ¬се большее внимание в св€зи с этим удел€етс€ вопросам диагностики Ђмаскированныхї депрессий с симптоматикой нарушени€ функций кожи. Ћ.† ирн (1878) одним из первых обратил внимание на по€вление зуда и крапивницы у многих больных циркул€рными депресси€ми и высказывал весьма прогрессивную мысль о том, что патологи€ кожи, как и психические симптомы, служит про€влением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдани€.

    –азнообразные кожные реакции выступают в таких случа€х как своеобразное зеркальное отражение внутреннего и, прежде всего, эмоционального состо€ни€ человека.   числу наиболее часто про€вл€ющихс€ признаков изменени€ аффекта относ€тс€, как известно, резка€ бледность либо гипереми€ лица, локальный гипергидроз и пиломоторный рефлекс (Ђгусина€ кожаї), разлита€ или п€тниста€ эмотивна€ эритема (краска стыда или смущени€). ћожет также обнаруживатьс€ универсальный или локальный кожный зуд, рецидивирующа€ крапивница, псориаз и красный плоский лишай, нейродермит и экзема. “€желый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60% таких больных и чуть ли не у каждого второго больного красным плоским лишаем (Ѕ.†ƒ.†“опол€нский, ћ.†¬.†—труковска€, 1986). Ќесомненна€ депресси€ с аутоагрессией диагностируетс€ у 66% из 200 больных нейродермитом, исследованных этими авторами. ћожно вспомнить, что в прошлом экзему считали одним из про€влений истерии. »менно депресси€ способствует формированию и обострению хронической экземы, что отмечаетс€ довольно часто.  лассическим отражением стойких депрессивных состо€ний станов€тс€ €вные трофические расстройства и, прежде всего, Ђстарение кожных покрововї.  ожа становитс€ при этом суше, темнее, морщинистее, утрачивает эластичность, слой эпидермиса утолщаетс€, лицо кажетс€ более старым, чем должно быть по возрасту. ѕри заметном снижении аппетита и похудании больных на сухой, обезжиренной, все более грубой и шелушащейс€ коже очень легко образуютс€ трещины, особенно в углах рта и в области мелких суставов, под воздействием охлаждени€, частого мыть€ рук или стирки. «ат€нувша€с€ соматизированна€ депресси€ с анорексией или синдромом раздраженной толстой кишки при прогрессирующем истощении больного сопровождаетс€ типичными дл€ алиментарной дистрофии изменени€ми кожных покровов: суха€, вис€ща€ складками кожа с просвечивающими под ней венами приобретает гр€зно-серый или серовато- желтый оттенок с участками депигментации, или, наоборот, гиперпигментации.

    “рофические изменени€ кожных покровов сочетаютс€, как правило, с изменением фактуры и цвета волос. ѕри невротических аффективных расстройствах волосы утрачивают блеск, станов€тс€ тусклыми и хрупкими, напоминающими старый парик. “€желым душевным переживани€м сопутствуют обычно постепенное, а иногда довольно быстрое обесцвечивание (поседение) волос. Ќа высоте реактивной или эндогенной депрессии можно отметить фиксированные реакции, протекающие по типу клише: например, описаны у одного больного три приступа обесцвечивани€ волос (с последующим восстановлением их прежней окраски), как это наблюдали исследователи (¬.†ƒ.†“опол€нский, ћ.†¬.†—труковска€, 1986). —ильные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией могут стать причиной диффузного, очагового или тотального выпадени€ волос (облысение), развивающегос€ постепенно или очень быстро. Ќапример, описано полное облысение у циркового артиста, искусанного дрессированным медведем (¬.†я.†јрутюнов, 1971). ќтдельную группу больных составл€ют лица, страдающие невротической аллопецией, которую до насто€щего времени включают нередко в нозологически неоднородное пон€тие ЂгнЄздной плешивостиї.

    „астыми про€влени€ми зат€жных астено-невротических состо€ний €вл€ютс€ изменени€ ногтевых пластинок, они станов€тс€ мутными, тусклыми, порой п€тнистыми, сильно истонченными, м€гкими и ломкими.

    —имметрична€ локализаци€ кожных высыпаний известна как про€вление психогенного нейродермита. ѕри этом часто обнаруживаютс€ €влени€ вегетативной дистонии.

    Ќ≈–¬Ќјя јЌќ–≈ —»я

    Ётот вид патологии развиваетс€ чаще у девушек в период пубертатного криза (15-18 лет) и выражаетс€ в сознательном отказе от приема пищи с целью похудани€. ” больных формируетс€ нав€зчива€ мысль об избыточной массе тела (дисморфофобический этап болезни). ќтказ от еды приводит к нарастанию физического истощени€, которое может достигать степени кахексии. ¬ тех случа€х, когда больные не могут выдерживать длительного голодани€, они искусственно вызывают у себ€ рвоту после каждого приема пищи. ƒисморфофобическа€ стади€ болезни характеризуетс€ нав€зчивыми опасени€ми уродливости своего тела, отдельных его частей, при этом отмечаетс€ фиксаци€ на Ђизлишней полнотеї. ƒисморфофоби€ может принимать также характер сверхценной или бредовой идеи, что приводит больных к мысли о необходимости исправлени€ (коррекции) этого мнимого или €вно переоцениваемого физического недостатка. ѕодобные больные склоны к диссимул€ции, они стараютс€ скрыть от окружающих (и родителей) не только мотивы своего поведени€, но и сами приемы подобной коррекции, они стараютс€ питатьс€ отдельно от других членов семьи или прибегают к обману, различным способам отвлечени€ внимани€ от своих методов борьбы с Ђлишним весомї. ќни могут незаметно выплевывать уже пережеванную пищу, пр€чут ее, корм€т ею кошку или собаку и т.д. ѕри этом изучаетс€ полезность и питательность каждого продукта, больные подсчитывают прин€тые калории, отказываютс€ от Ђвредной пищиї, котора€ может дать прибавку в весе.  роме резкого самоограничени€ в еде больные часто принимают слабительное, интенсивно занимаютс€ физическими упражнени€ми. —амой распространенной разновидностью нервной анорексии €вл€етс€ стремление больных к похуданию путем регул€рного вызывани€ искусственной рвоты, многие из них используют Ђкрайние мерыї, такие как введение желудочного зонда дл€ полного очищени€ желудка от пищи. ” таких больных в дальнейшем развиваетс€ булими€. ќни поглощают большое количество пищи, но затем вновь вызывают рвоту.

    ќпределение метода борьбы с лишним весом зависит от преморбидных особенностей личности. ѕодростки с признаками истерической акцентуации характера пользуютс€ Ђболее легкими способамиї (слабительные, клизмы, искусственна€ рвота), больные психастенического склада считают такие методы неэстетичными, стараютс€ сверх меры ограничить себ€ в еде, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам. ћ.†¬.† оркина считает, что при развитии дисморфоманического этапа болезни у пациентов могут по€вл€тьс€ идеи отношени€, подавленное настроение. ¬ последующем при развитии аноректического этапа эти расстройства исчезают.

    „ерез полтора-два года после начала болезни наступает третий этап Ч кахектический, когда больные тер€ют до 50% массы тела и обнаруживаютс€ признаки дистрофии, эндокринных нарушений. ќтмечаетс€ аменоре€, истончение мышц, кожа становитс€ сухой, цианотичной, шелушитс€, образуютс€ пролежни и трофические €звы. Ќаблюдаетс€ ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, выпадение зубов. –егистрируютс€ признаки дистрофии миокарда, брадикарди€, гипотони€, общие энтероптоз, спланхноптоз, атони€ кишечника. –езко снижаетс€ содержание сахара в крови, определ€ютс€ следы белка в моче, есть признаки анемии. ¬се эти признаки подтверждают психосоматический характер болезни с тесной взаимосв€зью психического и соматического факторов.

    ƒиагноз, в особенности в начале болезни, представл€ет затруднение в св€зи с диссимул€цией, котора€ свойственна подобным больным. ќни часто направл€ютс€ к эндокринологу и лечатс€ по поводу эндокринопатии. ¬ св€зи с этим очень важно знать первые признаки заболевани€ и психологический фактор формировани€ стойкой симптоматики нервной (психической) анорексии.

    Ѕ”Ћ»ћ»я†

    —амоограничение в еде у многих больных довольно часто приводит к возникновению чувства голода Ч булимии. ’от€ в насто€щее врем€ имеетс€ тенденци€ разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как самосто€тельные заболевани€, существуют данные (ћ.†¬.† оркина, ћ.†ј.†÷ивилько), свидетельствующие о том, что они €вл€ютс€ стади€ми одного заболевани€. ¬о многих случа€х собственно самоограничение в еде может быть очень коротким по времени состо€нием, почти не заметным дл€ окружающих. «атем оно смен€етс€ выраженными про€влени€ми булимии, которые выступают на передний план. ” многих больных состо€ние нервной анорексии и нервной булимии сосуществуют. ¬ дальнейшем у р€да из них булими€ принимает характер нав€зчивого влечени€, что чаще развиваетс€ на фоне гипертимии, переход€щей в состо€ние гипомании. јффективные колебани€ про€вл€ютс€ при нервной анорексии (перва€ стади€ болезни) и нервной булимией (втора€ стади€ болезни) и обнаруживаютс€ в виде депрессии, реже в форме эйфории. “ечение нервной булимии длительное, 5 - 7 лет, в р€де случаев с неполными ремисси€ми.

    Ётиопатогенез, патологическа€ анатоми€

    ≈диной причины возникновени€ нервной анорексии и булимии не установлено. ¬ этиопатогенезе заболевани€ принимают участие различные факторы. Ѕольшую роль играет предиспозици€ личности (преморбидные акцентуации), семейные факторы, в анамнезе многих больных отмечаютс€ заболевани€ желудочно-кишечного тракта. —оциально-средовые моменты могут играть определенную провоцирующую роль (формирование в обществе идеи особой значимости дл€ женщины эталона внешнего облика и Ђкульта худобыї). »з черт характера, которые чаще встречаютс€ у больных с нервной анорексией и булимией, чаще других отмечают упр€мство, сверхаккуратность, гиперактивность, что сочетаетс€ с ригидностью, чрезмерной прив€занностью к матери. ¬о многих случа€х при развитии болезни определенную патогенную роль играет дисгармони€ пубертатного развити€. ѕатогенез определ€етс€ многомерностью взаимовли€ни€ психических и соматических факторов. ¬ частности, наличие дистрофии, истощени€ декомпенсирует психическое состо€ние, что ведет к прогрессированию болезни. “аким образом, психосоматические св€зи обнаруживают множественность вариативных форм взаимодействи€, в результате чего в клинике обнаруживаютс€ различные оттенки динамики болезни.

    –аспространенность

    “очных данных об эпидемиологии нервной анорексии и нервной булимии нет, но накапливаютс€ сведени€ о тенденции к увеличению случаев заболевани€: один случай заболевани€ на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (ј.† рисп, ƒ.†–ид). ћногие исследователи отмечают особую частоту нервной анорексии и булимии среди учащихс€ балетных училищ, манекенщиц, студентов театральных училищ Ч один случай на 14 учащихс€ балетных школ и манекенщиц, один случай на 20 студенток театральных училищ. «аболевают, как правило, девочки, подростки и молодые девушки (в 5-25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши).

    Ћечение

    ѕри развитии дистрофии в случа€х нервной анорексии необходимо стационарное лечение. јмбулаторна€ терапи€ возможна тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и отсутствует угроза жизни больного. ѕрежде всего, независимо от основной причины и нозологической формы нервной анорексии, необходимо провести курс общеукрепл€ющего лечени€ дл€ восстановлени€ соматического состо€ни€ (витаминотерапи€, сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости). ѕоказаны такие витаминные препараты, как карнитин, кобамамид. — первых дней лечени€ больным назначают дробное 6 -7-разовое питание небольшими порци€ми при наличии постельного режима после еды не менее чем на 2 ч.

    ¬ дальнейшем проводитс€ дифференцирование терапии в зависимости от устанавливаемой нозологической принадлежности нервной анорексии и булимии. ѕри самосто€тельном синдроме нервной анорексии (пограничный регистр нервно-психических расстройств) показана психотерапи€, различные ее варианты, назначают транквилизаторы (феназепам, лорафен, стрезам, грандаксин), нейролептики м€гкого действи€ (терален, хлорпротиксен, клопиксол). Ѕольным шизофренией назначают нейролептики широкого спектра действи€ и противобредовые препараты (трифтазин, галоперидол, этаперазин, рисперидон) в малых дозах с корректорами. ѕри стабилизации процесса лечение может проводитьс€ амбулаторно. ¬ажным фактором €вл€етс€ трудова€ терапи€, включение больных в учебный процесс с целью полной реабилитации.

    √лава 37

    ѕќ—““–ј¬ћј“»„≈— ќ≈ —“–≈——ќ¬ќ≈ –ј——“–ќ…—“¬ќ

    ѕон€тие Ђпосттравматическое стрессовое расстройствої (ѕ“—–) Ч нова€ диагностическа€ единица, введенна€ в ћ Ѕ-10.

    Ќеобходимым условием возникновени€ ѕ“—– считаетс€ фактор вовлеченности индивидуума в экстраординарные ситуационные событи€ со сверхмощным воздействием на психику. ѕо мнению некоторых исследователей (Girolamo, 1992, и др.), хот€ ѕ“—– у большинства пострадавших св€зано с подобными травматическими в отношении психики событи€ми, это не значит, что такое же расстройство не может возникнуть у некоторых людей в ситуаци€х, не относ€щихс€ к Ђэкстраординарнымї, но в силу разных причин €вл€ющихс€ дл€ них серьезной психотравмой.

    ƒо выделени€ ѕ“—– в самосто€тельную рубрику подобные нарушени€ ближе всего сто€ли к клиническому пон€тию Ђтравматический неврозї (X.†ќппенгейм, 1888), по€вившемус€ в св€зи с описанием психических последствий железнодорожной катастрофы. ѕозднее был введен термин Ђвоенный неврозї (—.†Barrois, 1907).

    ќписыва€ одну из форм Ђнажитой психической инвалидностиї у молодых людей, не имевших опыта и знаний, которых врем€ выдвинуло на ответственные посты, что требовало полной самоотдачи, не счита€сь с силами, ѕ.†Ѕ.†√аннушкин выделил три группы симптомов.   первой он относил большую возбудимость и раздражительность, котора€ выходит за пределы астенической раздражительной слабости.  о второй более распространенной группе симптомов он отнес приступы депрессии различной интенсивности и длительности, что св€зывалось с особенност€ми конституциональной основы, реакцией пациента на то или иное т€гостное переживание, имевшее место в прошлом. Ќаконец, треть€ группа симптомов, как самое частое про€вление, представл€ет различного рода психогенные истерические расстройства. Ѕолезнь развиваетс€ в течение двух-четырех лет и приводит Ђк стойкому, неизлечимому ослаблению интеллектуальной де€тельностиї (ѕ.†Ѕ.†√аннушкин, 1927). ¬ результате т€желого переутомлени€ Ч физического, интеллектуального, морального, по ѕ.†Ѕ.†√аннушкину, Ч у больных развиваетс€ поражение мелких сосудов мозговой коры и, таким образом, функциональное (невротическое) расстройство переходит в органическое.

    ¬.†ћ.†ћорозов, ученик ѕ.†Ѕ.†√аннушкина, описал прогрессирующую астению и прогерию узников немецких концентрационных лагерей (1958). ” них развиваютс€ различные приступы эмоциональной экмнезии с наплывами мыслей (идеоре€) и преобладанием т€гостных воспоминаний о прошлом.

    ¬ соответствии с определением ћ Ѕ-X при ѕ“—– Ђвозникает отставленна€ и зат€жна€ реакци€ на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, котора€ в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человекаї. ќтсюда очевидными €вл€ютс€ две особенности этой патологии: психогенно детерминированна€ природа расстройства и, безусловно, особа€ т€жесть психогении.

    –аспространенность. ƒанные о распространенности ѕ“—– у лиц, переживших экстремальные ситуации, обнаруживают колебани€ от 10% у свидетелей событий до 95% среди т€жело пострадавших (в том числе с соматическими повреждени€ми). ¬ отечественной литературе ё.†¬.†ѕопов и ¬.†ƒ.†¬ид (1998) дали показатель распространенности ѕ“—– среди перенесших т€желый стресс, равный 50- 85%.

     Ћ»Ќ»„≈— »≈ ѕ–ќя¬Ћ≈Ќ»я

    ѕосттравматическое стрессовое расстройство развиваетс€ после острой реакции на стресс (F43.0), котора€ характеризуетс€ возникновением страха, психомоторного возбуждени€, растер€нностью, в р€де случаев Ч ступором, реакцией тревоги, паники, сужением сознани€, расстройствами пам€ти. »ногда возникают острые психозы с дезориентировкой, слуховыми и зрительными галлюцинаци€ми, отражающими пережитые событи€.

    ¬ отличие от острой стрессовой реакции ѕ“—– возникает не в момент чрезвычайного событи€, а в отдаленные сроки.

    —пецифическими дл€ клиники ѕ“—– считаютс€ посто€нно повтор€ющиес€ симптомы, св€занные с содержанием психотравмирующей ситуации. ¬ их число вход€т нав€зчивые воспоминани€ (идеоре€, по ¬.†ћ.†ћорозову), с посто€нными мысл€ми или ощущени€ми; угнетающие, т€желые сновидени€, в которых отражаютс€ происходившие событи€; нарушени€ воспри€ти€, ощущени€, которые соответствуют посто€нно возобновл€ющемус€ событию трагедии или катастрофы. ¬озможно по€вление иллюзий, галлюцинаций психогенного содержани€. ѕодобные €влени€ могут возникать в просоночных состо€ни€х. ” детей подобна€ симптоматика возникает аналогично тому, как это бывает у взрослых, но про€вл€етс€ не так дифференцированно, преобладают неопределенные страхи, кошмарные сновидени€.

    ’арактерным симптомом ѕ“—–, который определ€ет специфику заболевани€, считаетс€ посто€нно повтор€ющеес€ образное представление с характером фотографической четкости наиболее значимого психотравмирующего событи€ (флэшбек). ѕодобные феномены могут возникать без вс€кого внешнего стимула.

    √ораздо более т€желые реакции возникают у больных с ѕ“—– в ответ на событи€, напоминающие пережитые ими в прошлом. ѕримером служат реакции узников немецких концлагерей на вид свастики, другие формы фашистской атрибутики и др. ¬о многих случа€х на первый план выступают нарушени€ сна, раздражительность, взрывчатость. ћогут развиватьс€ т€желые депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм. Ѕольные выгл€д€т угрюмыми, отчужденными, замкнутыми, они станов€тс€ трудными дл€ общени€ даже с родными и близкими из-за раздражительности, переход€щей в агрессивность со вспышками немотивированной злобы. ќбычные требовани€ рабочей дисциплины и субординации дл€ них станов€тс€ почти невыполнимыми, что часто заканчиваетс€ т€желым конфликтом, привод€щим к необходимости оставить работу. ѕодобные событи€ могут происходить и в семье, что приводит к ее распаду.

    Ќа фоне т€желого психопатоподобного поведени€ у больных отмечаетс€ подавленность, тревога, тоскливость, мысли о полной бесперспективности, иногда могут возникать taedium vitae.

    ƒл€ всех больных характерны, кроме повтор€ющихс€ воспоминаний, вегетативные расстройства. ‘ормируетс€ особый эгоцентризм, больные считают, что мир других людей, их интересы мелки, ничтожны. ќни не обращаютс€ за помощью, полага€, что врачи не могут оказать нужную помощь, даже общение с товарищами по пережитому вместе несчастью оказываетс€ не столько успокаивающим, сколько т€гостным, так как вновь заставл€ет вспоминать о т€гостных событи€х. —трем€сь ослабить внутреннее напр€жение, больные могут прибегать к приему алкогол€ и наркотиков, но это не приносит необходимого облегчени€.

    ƒинамика болезненных про€влений свидетельствует о том, что при ѕ“—– наблюдаетс€ сочетание психопатоподобных (эксплозивных, истерических), аффективных расстройств, усугубл€емых алкоголизацией, употреблением наркотиков.

    Ќа отдаленном этапе заболевани€ (через 12-14 лет) могут развиватьс€ состо€ни€ с т€желой бессонницей, отча€нием, безысходностью, суицидальными мысл€ми. —толь т€желое состо€ние может приводить к утрате трудоспособности.

    —ексуальное насилие, случаи которого в насто€щее врем€ станов€тс€ довольно частыми, может стать очень т€желым патогенным фактором, привод€щим к развитию у лиц, перенесших его, на отдаленных этапах (по прошествии 9-10 лет) разнообразных посттравматических стрессовых симптомов, что свидетельствует о Ђдолгожительствеї травмы изнасиловани€ (Ѕ.†ƒ.†÷ыганков, ј.†».†“юнева, 2006).

    —труктурными составл€ющими данной нозологической формы у женщин €вл€ютс€ два типа реакций на стресс: погружение и избегание, выраженность которых может быть оценена с помощью шкалы ћ.†√оровиц. ” женщин, подвергнувшихс€ изнасилованию, вы€вл€лись оба типа реакций.

    јктивное погружение в воспоминани€ о прошлых событи€х наблюдаетс€ у большинства обследованных и включает в себ€ фиксацию на происшедшем. ѕодобна€ фиксаци€ заключаетс€ в посто€нном возвращении в мысл€х к событи€м, св€занным с сексуальной агрессией, это сопровождаетс€ наплывом сильных душевных переживаний, включающих образы, чувства, мысли или воспри€ти€, а также повышенную тревожность, эмоциональную неустойчивость, ухудшение отношений в семье, ослабление социальных контактов, замкнутость (в случа€х, когда событие получило огласку). ” больных отмечаютс€ повтор€ющиес€ депрессивные сны, отражающие ситуацию насили€ с внезапными пробуждени€ми и вегетативными про€влени€ми. ’арактерной чертой при реакции погружени€ можно считать убежденность в св€зи своих болезненных переживаний и психологических проблем непосредственно с травмой изнасиловани€.

    –еакции избегани€ у перенесших изнасилование отличаютс€ упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, разговоров, каким-либо образом ассоциирующихс€ с сексуальным насилием. ¬ беседах такие больные стараютс€ избегать описани€ подробностей травмы, ограничива€сь общими фразами, они сами признавали, что воспоминани€ об изнасиловании вызывают психологический дискомфорт. Ќекоторые из них не позвол€ли себе думать о происшедшем, старались ни с кем не говорить о психотравмирующем событии.

    –азнообразные психотравматические симптомы у женщин, переживших изнасилование, встречались, по данным Ѕ.†ƒ.†÷ыганкова и ј.†».†“юневой, в 69,8% наблюдений. ¬ таких случа€х отмечалось снижение общего уровн€ функционировани€, уменьшение интереса к окружающему, повышенна€ раздражительность нар€ду с чрезмерной пугливостью, наличие вегетативных дисфункций, развитие внезапных €рких воспоминаний. Ќаиболее характерными симптомами ѕ“—– у жертв сексуального насили€ €вл€ютс€ высокий уровень тревоги и низка€ самооценка. ” женщин возникает ощущение безвозвратной потери значительной части своей предыдущей жизни, чувство вины, в р€де случаев при истероидном защитном поведении самоупреки могут быть использованы жертвой насили€ дл€ привлечени€ к себе внимани€. »деи самообвинени€ чрезвычайно распространены среди жертв сексуального насили€, они зачастую играют ведущую роль в клинической картине ѕ“—–.

    ћногие больные ѕ“—– стрем€тс€ полностью изменить направленность своих стремлений, стараютс€ изолировать себ€ от всего, что св€зывает их с общественными интересами, избегают разговоров на социальные темы.

    Ћ≈„≈Ќ»≈†

    Ѕольные ѕ“—– требуют медикаментозной (психофармакотерапи€), психотерапевтической помощи, а также проведени€ реабилитационных меропри€тий.

    ≈сли больные попадают в стационар после воздействи€ психогенной травмы, должна осуществл€тьс€ специализированна€ помощь, по возможности немедленно. Ќазначать психотропные препараты следует одновременно с другими лечебными меропри€ти€ми терапевтического или хирургического характера. „аще всего используют небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов с целью сн€ти€ про€влений тревоги, гипотимии, нормализации сна (релиум, амитриптилин, ремерон). ѕри выраженной возбудимости используют нейролептик седативного действи€ (неулептил, терален).

    ѕри длительном течении ѕ“—– на более поздних этапах заболевани€ используют большие дозировки препаратов (амитриптилин до 300 мг/сут, леривон до 90-120 мг/сут, сертралин до 200 мг/сут), нормотимики (карбамазепин до 1500 мг/сут).

    —амым сложным €вл€етс€ организаци€ психиатрической помощи больным ѕ“—– на отдаленных этапах. ÷елесообразно создание специальных лечебно-реабилитационных центров. »х преимуществом €вл€етс€ возможность анонимного обращени€, получени€ любого вида помощи (например, питани€, физиотерапии и др.).

    ќб€зательно проведение психотерапевтической коррекции. —.†Ќ.†≈николопов (1998) полагает, что восстановление здоровь€ до начального, предшествующего психотравме уровн€ требует создани€ дополнительных ресурсов Ђяї, необходимых дл€ того, чтобы справитьс€ с пережитым стрессом. ¬ реализации лечебной стратегии необходимо формирование позитивного отношени€ к симптомам, уменьшение Ђизбегани€ї, изменение атрибутики смысла, создание у пациента ощущени€ Ђконтрол€ над травмойї.

    √лава 38

    –ј——“–ќ…—“¬ј Ћ»„Ќќ—“» (ѕ—»’ќѕј“»»)

    –асстройства личности, или психопатии, Ч стойка€, развивающа€с€ в детстве и сохран€юща€с€ в течение всей жизни патологи€ (деформаци€) личности, про€вл€юща€с€ в искажении ее цельности, выраженна€ в такой степени, что нарушает адаптацию и приводит к затруднению межличностных отношений.

    ѕсихопатические личности Ч это люди, которые, по выражению  .†Ўнайдера, вследствие своих психических особенностей страдают сами и заставл€ют страдать других. Ћичностные девиации у таких больных могут претерпевать известные видоизменени€, усиливатьс€ или, наоборот, сглаживатьс€. –асстройства личности не воспринимаютс€ больными как чуждые, требующие медицинской (психиатрической) помощи. ѕоскольку патологические изменени€ при психопатии преп€тствуют естественной адаптации в обществе, дл€ их диагностики имеют значение социальные критерии.

    ≈ще в античные времена ÷ицерон (I в. до н.э.) считал, что Ђподобно изъ€нам тела могут наблюдатьс€ изъ€ны души, затрудн€ющие жизнь люд€м, которые их имеют, однако термина в отношении их еще не подобраної. ‘.†ѕинель (1809) одним из первых психиатров описал подобные личностные аномалии под названием Ђмани€ без бредаї. —ам термин Ђпсихопати€, психопатииї по€вилс€ впервые у русских писателей Ќ.†Ћескова и ј.†„ехова (1885), а затем он был использован в психиатрии ¬.†ћ.†Ѕехтеревым (1886).

    ¬.†’.† андинский (1890) основой психопатии считал неправильную организацию нервной системы, что приводит к крайней изменчивости, непосто€нству, дисгармонии всей душевной жизни. ѕричиной подобной патологии он считал наследственную от€гощенность или вли€ние внешних вредностей на центральную нервную систему в раннем постнатальном периоде. Ќаиболее глубоким исследованием психопатии €вл€етс€ классическа€ работа ѕ.†Ѕ.†√аннушкина (1933)80, где автор подробно описал ее статику, динамику и систематику. ¬ современной классификации ћ Ѕ-10 расстройства личности описываютс€ в рубрике F60.

    ƒанные о распространенности психопатий расход€тс€, и весьма существенно, что св€зано с отсутствием единства взгл€дов на критерии отграничени€ данной патологии у разных авторов.

    Ѕ.†ƒ.†÷ыганков и Ѕ.†ƒ.†ѕетраков (1996) привод€т данные о разбросе показателей от 3 до 20-50 случаев на 1000. ѕри использовании диагностических критериев ћ Ѕ-10 распространенность психопатий в среднем составл€ет 5%. »звестно, что примерно треть больных, обратившихс€ к терапевту, имеет те или иные расстройства личности. –аспространенность расстройств личности среди амбулаторных больных психиатрической практики составл€ет 20-40%, среди госпитализированных Ч 50%. –асстройство личности среди правонарушителей вы€вл€етс€ у 78% мужчин и 50% женщин, наход€щихс€ в тюремном заключении (ƒ.†ё.†¬ельтищев, 2006).

     Ћ»Ќ» ј

    ѕсихопатии относ€т к пограничным психическим расстройствам, они занимают положение между личностными акцентуаци€ми (отдельными характерологическими отклонени€ми, хорошо компенсированными, привод€щими к нарушению поведени€ лишь в непродолжительные периоды св€занных с психическими травмами декомпенсаций) и прогрессирующими психическими заболевани€ми. ¬ нашей стране при установлении диагноза психопати€ используютс€ клинические критерии, установленные ѕ.†Ѕ.†√аннушкиным: стабильность личностных деформаций, тотальность психопатических особенностей личности с нарушением всего психического склада и выраженность патологических черт характера до степени, привод€щей к нарушению социальной адаптации. ѕо мнению ѕ.†Ѕ.†√аннушкина, Ђнет невроза без психопатииї, т.е. невроз по существу представл€ет собой лишь декомпенсацию психопатии (например, истерический невроз есть декомпенсаци€ истерической психопатии). Ќо не все раздел€ют подобную точку зрени€. Ќапример, ¬.†ј.†√ил€ровский считает, что при известных (стрессовых) услови€х невроз может развиватьс€ и у психически устойчивой, здоровой личности, но в большинстве случаев позици€ ѕ.†Ѕ.†√аннушкина оказываетс€ клинически верной.

    ƒл€ классификации психопатии могут быть использованы различные подходы.   €дерным (конституциональным) психопати€м относ€т типы, обусловленные, в основном, наследственной патологией.   краевым (ќ.†¬.† ербиков, 1960), которые обозначают как патохарактерологическое развитие, относ€т варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием.

    ¬ –оссии долгое врем€ описывали личностные типы в соответствии с теорией ».†ѕ.†ѕавлова о соотношении процессов возбуждени€ и торможени€ в коре головного мозга. ¬ соответствии с таким представлением выдел€ют круг возбудимых и тормозимых психопатий.   возбудимым относ€т эксплозивных, эпилептоидных, параной€льных, истерических, неустойчивых, гипертимных психопатов.   тормозимым Ч психастенических, ананкастных, астенических психопатов, сенситивных шизоидов. Ќаиболее распространены классификации психопатий, основанные на клиническом описании их типов, которые могут соответствовать по внешним про€влени€м основным психическим заболевани€м. Ё.† речмер (1921) обозначал характеры, напоминающие шизофрению, как шизоидные, а те, которые напоминают циркул€рный психоз, как циклоидные. ѕ.†Ѕ.†√аннушкин выдел€л эпилептоидных и параной€льных психопатов. “аким образом, первоначальное деление Ѕроуна (1790) всех заболеваний на астенические и стенические в соответствии с наличием астении или стении претерпело трансформацию в св€зи с уточнением более сложных характеристик аномалий личности.

    ¬се же в практике работы врача-психиатра чаще других встречаютс€ личности астенического психопатического склада (соответствует зависимому расстройству личности по ћ Ѕ-10, шифр F60.7).

    јстеническа€ психопати€. ќтличительной особенностью этого типа €вл€ютс€ легка€ истощаемость и раздражительность, что напоминает классическую неврастению ƒж.†Ѕирда с Ђраздражительной слабостьюї. Ѕольные обращают на себ€ внимание робостью, застенчивостью и крайней впечатлительностью, склонностью к самонаблюдению. Ёти качества про€вл€ютс€ легче всего в необычных, нестандартных ситуаци€х. —амосознание подобных астеников определ€етс€ преобладанием неудовлетворенности собой, чувством собственной неполноценности, несосто€тельности, пессимистической самооценкой, неверием в себ€, зависимостью от окружающих, опасением предсто€щих трудностей. ќни страшатс€ ответственности, не могут про€вл€ть инициативу и чаще занимают пассивную позицию в жизни, обнаруживают покорность и подчин€емость, безропотно снос€т все обиды как само собой разумеющеес€.

    Ќекоторые астеники отличаютс€ общей в€лостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью, апатичным или (чаще равномерно угнетенным настроением. ќни не способны к длительному усилию, работа их утомл€ет. ќпаса€сь всевозможных болезней, они ищут в своих отправлени€х какие-либо признаки отклонени€ от нормы. Ќаправл€€ свое внимание на мельчайшие ощущени€ своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно у них действующие вегетативные функции, и если к этому добавл€ютс€ непри€тные моменты (т€желые услови€ жизни, непри€тности на работе и др.), у них легко возникают насто€щие Ђневрозы органовї (например, кардионевроз).

    –азновидностью астенической психопатии ѕ.†Ѕ.†√аннушкин считает тип, описанный —.†ј.†—ухановым как психастени€ и тревожно-мнительна€ личность. «десь основное свойство Ч это склонность к излишним тревогам и к утрированной мнительности. Ћюди подобного типа волнуютс€ по поводу того, к чему большинство людей относитс€ спокойно или даже равнодушно (тревожное, уклон€ющеес€ расстройство личности).

    ѕо мнению ѕ.†Ѕ.†√аннушкина, у р€да больных-психастеников преобладает склонность к сомнени€м, крайн€€ нерешительность в прин€тии решений, определении собственной линии поведени€, у них отсутствует уверенность в правильности своих чувств, суждений, поступков. »м не хватает самосто€тельности, умени€ посто€ть за себ€, решительно ответить отказом. ¬ соответствии с концепцией ѕ.†∆ане, все эти свойства €вл€ютс€ результатом ослаблени€ напр€жени€ психической де€тельности, общим чувством Ђнеполнотыї, переживани€ всех психических процессов. ’от€ поведение психастеников, их взаимоотношени€ с людьми не всегда рациональны, они редко сопровождаютс€ спонтанными побуждени€ми. Ќепосредственное чувство малодоступно психастенику, как писал ѕ.†Ѕ.†√аннушкин, а Ђбеззаботное веселье редко €вл€етс€ его уделомї. ѕосто€нное осознание недостаточной полноты и естественности различных про€влений психической де€тельности, посто€нные сомнени€ в возможности их реализации способствуют превращению таких личностей в несамосто€тельных, зависимых, посто€нно нуждающихс€ в советчиках, вынужденных прибегать к посторонней помощи. Ё.† репелин справедливо оценивал это как общее свойство психопатии Ч психический инфантилизм.

    “ревожно-мнительных, описанных —.†ј.†—ухановым психастеников “.†».†ёдин расценивает как сенситивных. ќни впечатлительны, склонны к застреванию на отрицательно окрашенных впечатлени€х, бо€зливы, ранимы, обидчивы, конфузливы, иногда их робость настолько велика, что они не могут поступать по собственному усмотрению. ќни мало приспособлены к физическому труду, непрактичны, неловки в движени€х.  ак подметил ѕ.†∆ане, они увлекаютс€ проблемами, очень далекими от реальной действительности, посто€нно озабочены, как бы кого-либо не обеспокоить, они посто€нно анализируют себ€ со свойственной им уничижительной самооценкой, преувеличением собственных недостатков.

    ќбычно психастеники все же в достаточной мере компенсированы в жизни, при правильном укладе жизни им удаетс€ преодолевать свои сомнени€. Ќесмотр€ на м€гкость и нерешительность, психастеники могут про€вл€ть неожиданную дл€ них твердость, если того требуют обсто€тельства, часто они стараютс€ сделать намеченное как можно быстрее, далают это с особым старанием. ¬ экстремальных ситуаци€х такие люди могут совершенно неожиданно обнаружить не свойственную им ранее отвагу.

    јнанкастна€ психопати€ характеризуетс€ формированием нав€зчивостей различного содержани€. ѕреобладают мыслительные нав€зчивости, при декомпенсации могут обнаруживатьс€ ритуалы.

    Ўизоидное расстройство личности (шизоидна€ психопати€) характеризуетс€ замкнутостью, преобладанием внутренней жизни (аутизм, по Ё.†Ѕлейлеру).

    Ћюди, принадлежащие к этому типу, предпочитают одиночество, у них нет активного стремлени€ к общению, они предпочитают чтение, природу, созерцательную жизнь, лишены спонтанности. ѕо Ё.† речмеру, шизоидные психопаты обнаруживают особую, психэстетическую пропорцию в структуре личности с сочетанием черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). ¬ зависимости от преобладани€ гиперэстетических или анэстетических элементов выдел€ют два типа, соединенных между собой р€дом переходных вариантов. —енситивные шизоиды Ч гиперэстетичные с преобладанием астенического радикала, в то врем€ как экспансивные шизоиды Ч холодные, безразличные вплоть до тупости с преобладанием стеничности, гиперактивности.

    —енситивные шизоиды Ч это лица с Ђсверхнежнойї (по Ё.† речмеру) внутренней организацией, болезненно чувствительные, мимозоподобные. ќни подолгу переживают замечани€ в свой адрес, любую, даже мелкую, обиду, им трудно освободитьс€ от воспоминаний о давно услышанной грубости. Ёто люди с настороженным отношением ко всему, что их окружает, глубоко чувствующие, круг их прив€занностей достаточно ограничен. Ђќстриеї их переживаний всегда направлено на самих себ€, что может достигать степени самоист€зани€. Ќесмотр€ на скромность, мечтательность, легкую истощаемость, отсутствие склонности к бурному про€влению эмоций, они болезненно самолюбивы. “.†Ќ.†ёдин полагает, что стенический аффект про€вл€етс€ у них как особа€ гордость: Ђѕрощаю все другим, но не прощаю себеї. ќни обнаруживают одностороннюю углубленность в работе, предельную добросовестность и обсто€тельность, чаще ограничиваютс€ узким кругом повседневных об€занностей. ѕод воздействием травмирующих их обсто€тельств, вследствие, например, различных этических конфликтов, они легко тер€ют душевное равновесие, станов€тс€ подавленными, в€лыми, у них усиливаетс€ отгороженность от окружающих, могут возникать нестойкие сенситивные идеи отношени€ при обострении недоверчивости.

    Ёкспансивные шизоиды решительны, не склонны к сомнени€м и колебани€м, они мало считаютс€ с взгл€дами других, сухи и официальны в отношени€х с окружающими. “ребовательна€ принципиальность в общении сочетаетс€ у них с полным безразличием к судьбам людей. ¬се это делает их характер трудным, даже Ђсквернымї при выраженном высокомерии холодности, неспособности к сопереживанию, бессердечии и даже жестокости. ќдновременно они легко у€звимы, умело скрывают неудовлетворенность и неуверенность в себе. Ќередко у экспансивных шизоидов про€вл€ютс€ эксплозивные реакции, вспышки гнева, импульсивные поступки как ответ на серьезные жизненные затруднени€. ¬ более т€желых случа€х возможно по€вление состо€ний, близких к параноидным реакци€м, при этом свойственна€ им недоверчивость про€вл€етс€ катотимными бредовыми переживани€ми. Ёкспансивные шизоиды, по мнению —.†ј.†—уханова, очень близки к тому типу, который он описывал под названием Ђрезонирующего характераї. ѕри этом наблюдаетс€ наклонность к своеобразным рассуждени€м при вс€ком удобном и неудобном случае. “акие личности мало считаютс€ с взгл€дами других и самоуверенны как в поступках, так и в речах, они люб€т вмешиватьс€ в чужие дела, давать всем советы, собственное Ђяї всегда стоит на первом месте. ћоральные чувствовани€ у резонеров выражены слабо.

    ¬нешнее поведение шизоидов лишено эмоциональности, естественной пластичности и гибкости психики, что придает всему рисунку личности черты схематичности. Ћица шизоидного типа не смешиваютс€ со средой, между, ними и окружающими людьми сохран€етс€ невидима€ преграда. »х внешний облик и поведение часто дисгармоничны и парадоксальны, мимика и моторика лишены естественности, непринужденности, что может считатьс€ также характерным дл€ их психического облика в целом.

    ѕараноидное расстройство личности (параной€льна€ психопати€). Ётот тип личности ближе всего стоит к шизоидам. √отовность к параноическим развити€м €вл€етс€ здесь наиболее типичной. ƒл€ этого типа психопатических личностей характерными €вл€ютс€ стеничность, переоценка своего Ђяї, подозрительность и склонность к образовани€м сверхценных идей. Ёто люди неоткровенные, своенравные, раздражительные, с преобладанием односторонних аффектов, которые часто берут верх над логикой и рассудком. ќни чрезвычайно аккуратны, добросовестны, нетерпимы к несправедливости. »х кругозор довольно узок, интересы, как правило, ограничены, суждени€ чересчур пр€молинейны, не всегда последовательны. —лучайные поступки окружающих они часто расценивают как враждебные, во всем вид€т какой- то особый смысл.  райний эгоцентризм €вл€етс€ отличительной чертой параноических психопатов, именно это €вл€етс€ основой их повышенного самомнени€, обостренного чувства собственного достоинства.  о всему, что лежит вне сферы собственного Ђяї, они безразличны. ѕосто€нное противопоставление себ€ окружающим может сочетатьс€ с глубоко скрываемым чувством внутренней неудовлетворенности. Ќедоверчивость в таких случа€х легко переходит в подозрительность, легко возникает убежденность, что к ним относ€тс€ без должного уважени€, хот€т оскорбить, ущемить их интересы. Ћюбой пуст€к, любое индифферентное событие может истолковыватьс€ как про€вление плохих намерений, враждебного отношени€.  омплекс подобных личностных аномалий остаетс€ стойким и не мен€етс€ в течение всей жизни, может даже наблюдатьс€ патологическое разрастание того или иного признака (—.†ј.†—уханов, 1912). Ёто обусловливает готовность к параноическому реагированию. ѕо ѕ.†Ѕ.†√аннушкину, специфическим свойством параноика €вл€етс€ склонность к образованию сверхценных идей, которые различны по фабуле (преследование, ревность, изобретательство) и подчин€ют себе всю личность, определ€ют общее поведение.

    Ёкспансивные параноические личности Ч патологические ревнивцы, лица, склонные к конфликтам, сут€ги, правдоискатели, Ђреформаторыї. ѕо мнению ¬.†‘.†„ижа (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают, борьба с Ђличными врагамиї закал€ет их, зар€жает энергией. Ёнерги€ и активность сочетаетс€ с повышенным фоном настроени€. —юда относитс€ и группа фанатиков, которые с особой одержимостью и страстностью посв€щают себ€ какому-то одному делу (примером может служить религиозный фанатизм).

    ћогут встречатьс€ также (хот€ и редко) параной€льные сенситивные психопаты. ќни в период компенсации обнаруживают сходство с сенситивными шизоидами. ¬ целом сенситивные, астенические черты у подобных личностей сочетаютс€ со стеническими (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). ѕо Ё.† речмеру (1930), особенно типичным дл€ них €вл€етс€ возникновение в св€зи с различными этическими конфликтами длительных сенситивных реакций, определ€ющих Ђневроз отношени€ї. — межличностными конфликтами св€заны чаще всего €влени€ декомпенсации у параной€льных психопатических личностей. ќсновна€ фабула параной€льного развити€ определ€етс€ содержанием провоцирующей ситуации. ѕри этом мышление характеризуетс€ инертностью и обсто€тельностью.

    ƒиссоциальное расстройство личности (неустойчива€ психопати€). ѕодобный тип личности отличаетс€ незрелостью моральных и волевых качеств, их недоразвитием, повышенной внушаемостью, отсутствием позитивных этических жизненных установок. ”же в детском возрасте такие лица характеризуютс€ отсутствием стойких интересов, отсутствием собственной точки зрени€, повышенной внушаемостью. ќни не склонны выбирать какой-либо вид полезной де€тельности, предпочита€ развлечени€, свободное врем€провождение, при этом никаких угрызений совести нет. ≈сли возникает необходимость приложить к чему-либо серьезное усилие воли, они немедленно от этого отказываютс€, замен€ют тем, что не требует напр€жени€, тем, что можно сделать легко, без усилий. ќтсюда частые нарушени€ дисциплины, правил общежити€. ¬ общении с людьми у таких лиц легко заметить простодушие, легкость, с какой они вступают в контакт. ќднако при этом не устанавливаетс€ стойких прив€занностей, даже в отношени€х с близкими людьми, родственниками.

    ƒл€ неустойчивых психопатов нет никаких запретов или ограничений. „тобы вести себ€ по собственному усмотрению, они, будучи подростками, часто убегают из дома. ќни живут, не задумыва€сь о будущем, одним днем, принимаютс€ то за одно дело, то за другое, никогда не довод€т начатое до конца, предпочитают легкий заработок серьезному ответственному труду, склонны жить за счет других. ѕри посто€нном принуждении и строгом контроле со стороны окружающих за их поведением на какое-то врем€ возникает компенсаци€ состо€ни€. ≈сли же строгого контрол€ нет, они предпочитают праздный образ жизни, легко вовлекаютс€ в антисоциальные группы, могут в компании совершать антисоциальные поступки, мелкие преступлени€, легко привыкают к спиртному и наркотикам. ”личенные в неблаговидных делах, в совершении преступлений, подобные лица перекладывают свою вину на других, не обнаружива€ никакого стыда или смущени€, склонны к псевдологии, их ложь довольно наивна, плохо продумана, неправдоподобна, что их также абсолютно не смущает.

    Ёмоционально неустойчивое расстройство личности. ќсновное свойство этого типа Ч импульсивность в поступках без учета возможных последствий, отсутствие самоконтрол€. ѕодобный вариант патологии личности был описан ранее других (‘.†ѕинель, 1899; ƒж.†ѕричард, 1835), и даже в јнглии, где долгое врем€ не принимали пон€тие Ђпсихопати€ї, впервые в руководстве ƒж.†’ендерсон (1939) возбудимый вариант психопатии противопоставл€лс€ астеническому. ѕо Ё.† репелину (1915), возбудима€ психопати€ (импульсивные психопаты) характеризуетс€ необузданностью эмоций, их неукротимостью и непредсказуемостью. ќ повышенной раздражительности в отношении окружающих как типичной особенности подобных лиц писал ¬.†ћ.†Ѕехтерев (1891). Ћюбой ничтожный повод, как он отмечал, приводит возбудимых психопатов в сильное раздражение, так что они Ђвыход€т из себ€ї при малейшем противоречии и даже без вс€кого повода иногда не могут сдержать своих порывов. ќчевидный гнев часто возникает как импульсивна€ реакци€ в ответ на различные житейские пуст€ки. ¬.†ћань€н (1890) писал о том, что мозг этих людей при малейшем беспокойстве делаетс€ жертвой напр€женности, про€вл€ющейс€ крайне живой раздражительностью и жестокой вспыльчивостью. Ў.†ћилеа (1970) тщательно изучил анамнез возбудимых психопатов и показал, что Ђтрудное поведениеї наблюдаетс€ у них с детства. ѕодобные ранние нарушени€ часто не привлекают внимание родителей и воспитателей в св€зи с их оценкой как чисто Ђвозрастныхї особенностей. “ребовани€ соблюдать режим обычно привод€т к очевидной манифестации расстройств, что заставл€ет обратитьс€ за помощью. “акие дети впервые поступают в больницу (60,6%) лишь в школьном возрасте. ¬ отношении зрелого возраста Ё.† репелин показал, что психопатические личности возбудимого типа составл€ют около трети всех психопатов, в св€зи с этим он обозначал их термином Ђраздражительныеї, которым свойственны бурные безудержные взрывы эмоций.

    Ё.† речмер (1927) рассматривал эксплозивные реакции описываемых психопатов как такой тип реагировани€, при котором сильные аффекты разр€жаютс€ без задержки размышлением. ” некоторых лиц такие Ђэксплозивные диатезыї возникают только в состо€нии патологического опь€нени€ и вы€вл€ют на высоте его развити€ сумеречное помрачение сознани€. ѕрактика работы психиатра свидетельствует, что сужение сознани€ может возникать на высоте аффекта у этих лиц и вне опь€нени€. ¬от эпизод, имевший место в клинической картине эксплозивной психопатии у больного, описанного “.† .†”шаковым (1987).

    ЂЅольной —., 47 лет. Ќа прот€жении предшествующих 15 лет неоднократно обнаруживались состо€ни€ декомпенсации по возбудимому типу. ¬ промежутках между обострени€ми чувствителен, раздражителен, гневлив. ¬се эти годы его посто€нно раздражал шум играющих под окнами детей. ќднажды летом вернулс€ домой с работы утомленным, несколько раздраженным, раздосадованным служебными непри€тност€ми. ѕод окном, как обычно, играли дети. –аздражительность захлестнула Ђчерез крайї. Ќе сдержалс€. ¬ыскочил на улицу. ¬се окружающее воспринимал Ђкак в туманеї. ”видел девочку, играющую в м€ч. ѕодбежал к ней... ќдна иде€ Ч задушить. ћгновенно пон€л ужас возможного поступка, остановилс€. ƒо того все было каким-то "смутным", "неотчетливым", "сероватым", "неопределЄнным. ¬ этом состо€нии "почти не помнил себ€". ¬ернулс€ в квартиру, сел на диван, расплакалс€. ƒрожали колени, покрылс€ потом, возникли ноющие боли в области сердцаї.

    Ќедостаточную уравновешенность —.†—.† орсаков (1893) оценивал как основную черту психопатической конституции. јффекты, по мнению ¬.†ѕ.†—ербского (1912), у подобных психопатов возникают легко, по своей силе они далеко не соответствуют вызвавшей их причине. ќписываема€ ранее эпилептоидна€ психопати€ в значительной степени соответствует признакам возбудимой психопатии, но здесь одновременно со взрывчатостью наблюдаетс€ в€зкость, торпидность мышлени€, злопам€тность, обсто€тельность, педантизм, застреваемость на мелочах, медлительность. ќднако со временем у таких лиц накапливаетс€ раздражение, которое внезапно может вылитьс€ в агрессию, опасную дл€ окружающих.

    »стерическое расстройство личности (истерическа€ психопати€). ќсобенности, характеризующие специфику истерических лиц, известны давно. ≈ще “.†—иденгам (1688) сравнивал эту болезнь с ѕротеем81 в св€зи с чрезвычайной изменчивостью поведени€ при ней, он же впервые отметил, что страдать истерией могут не только женщины, но и мужчины. “.†—иденгам дал краткое, но точное описание истерического характера: Ђ¬се полно капризов. ќни безмерно люб€т то, что вскоре без оснований начинают ненавидетьї.

    ¬ психике истерических психопатов резкое преобладание получают эмоции, аффекты с преувеличенной демонстрацией своих чувств и переживаний. »х внутренний облик определ€етс€ преобладанием глубокого эгоцентризма, духовной пустотой при склонности к внешним эффектам, демонстративности, что свидетельствует о психической незрелости, психическом инфантилизме (кардинальный признак психопатии, по Ё.† репелину). ¬ св€зи с этим поведение истерических психопатов диктуетс€ не внутренними побуждени€ми, а стремлением произвести впечатление на окружающих, посто€нно играть роль, Ђжаждой признани€ї ( .†Ўнайдер). “ака€ особенность психики делает их похожими на актеров. ѕотому, например, во ‘ранции даже ввели термины Ђгистрионизмї, Ђгистрионическа€ личностьї (от лат. histrio Ч брод€чий актер, дл€ которого характерно стремление нравитьс€ и обольщать).

     .†ясперс (1923) видел основную черту истерических психопатов в их желании казатьс€ в глазах окружающих Ђбольше, чем есть на самом делеї. —клонность к выдумкам, фантази€м, псевдологии св€заны именно с этим основным качеством истеричных личностей, с их Ђжаждой признани€ї. ѕодобные свойства отмечаютс€ у этих личностей с детства, когда могут про€вл€тьс€ и двигательные истерические Ђстигмыї Ч припадки с плачем, конвульси€ми, заиканием, €влени€ми внезапной афонии, астазии-абазии. ” таких детей и подростков обнаруживаетс€ склонность к экстравагантным поступкам, зачастую легкомысленным, они идут на различные авантюры, не способны к систематической целенаправленной де€тельности, отказываютс€ от серьезного труда, требующего основательной подготовки и устойчивого напр€жени€, усидчивости, их знани€ поверхностны, не глубоки.

    »стерических психопатов привлекает праздна€ жизнь с развлечени€ми, им нравитс€ получать от жизни одни удовольстви€, любоватьс€ собой, красоватьс€ в обществе, Ђпускать пыль в глазаї. ќни стараютс€ подчеркнуть свое превосходство Ч красоту, одаренность, необычность Ч самыми различными способами: стремлением крикливо, подчас даже вычурно одеватьс€, демонстриру€ приверженность моде; преувеличением своих знаний в таких област€х как философи€, искусство. ќни не прочь подчеркнуть свое особое место в обществе, намека€ на св€зи с известными людьми, говор€т о своих богатых, широких возможност€х, что €вл€етс€ лишь плодом фантазии и следствием псевдологии. Ёти свойства ѕ.†Ѕ.†√аннушкин объ€сн€л стремлением истерических психопатов быть в центре внимани€. –еальный мир дл€ человека с истерической психикой приобретает, по ѕ.†Ѕ.†√аннушкину, своеобразные причудливые очертани€, объективный критерий дл€ них утрачен, что часто дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи или притворстве. »з-за отсутстви€ способности объективно воспринимать реальность истерики одни событи€ оценивают как необычайно €ркие и значимые, другие Ч как бледные и невыразительные; отсюда дл€ них вытекает отсутствие разницы между фантазией и действительностью. ѕрогноз при истерической психопатии чаще неблагопри€тен, хот€ при хороших социальных и трудовых услови€х в зрелом возрасте может наблюдатьс€ стойка€ и длительна€ компенсаци€. ќни станов€тс€ несколько ровнее, приобретают определенные трудовые навыки. ћенее благопри€тны случаи с наличием псевдологии, такие психопаты выдел€ютс€ даже в самосто€тельную группу лгунов и обманщиков (по Ё.† репелину, 1915).

    ѕсихопати€ аффективного круга. ÷иклоидную психопатию Ё.† речмер противопоставл€л шизоидной, отметив естественность аффектов и всей психической жизни, Ђокруглостьї характера циклоида в отличие от схематизма шизоидов. Ё.†Ѕлейлер (1922) обозначил особенность циклоидов термином Ђсинтони€ї. Ётим люд€м легко в общении со всеми, они душевно отзывчивы, при€тны, просты и естественны в обхождении, свободно про€вл€ют свои чувства; дл€ них характерно м€гкосердечие, приветливость, добродушие, теплота и искренность. ¬ повседневной жизни циклоиды реалисты, они не склонны к фантази€м и заумным построени€м, принима€ жизнь такой, кака€ она есть. ѕсихопатические личности аффективного круга предприимчивы, покладисты, трудолюбивы. »х основные особенности Ч эмоциональна€ лабильность, неустойчивость настроени€. –адость, Ђсолнечное настроениеї легко смен€етс€ грустью, печалью, сентиментальность €вл€етс€ их обычным свойством. ѕсихогенные и аутохтонные фазовые расстройства могут возникать у них достаточно часто. ѕодобна€ аффективна€ неустойчивость начинает обнаруживатьс€ у подобных лиц еще в школьном возрасте. √.†≈.†—ухарева отмечает, что у детей аффективна€ лабильность имеет периодичность, но фазы коротки по времени (два-три дн€), грусть может смен€тьс€ двигательным беспокойством. Ќа прот€жении всей жизни возможна периодическа€ смена одних состо€ний другими, но они также кратковременны.

    ѕри рассмотрении динамики аффективной психопатии возникает вопрос о соотношении подобных случаев с циклотимией как эндогенным заболеванием. –€д исследований катамнестического характера свидетельствуют в пользу самосто€тельности психопатий аффективного типа ( .†Ћеонгард, 1968, и др.). ¬ зависимости от преобладающего аффекта в этой группе выдел€ют гипотимиков и гипертимиков. √ипотимики Ч прирожденные пессимисты, они не понимают, как люди могут веселитьс€ и радоватьс€ чему-либо, даже кака€-либо удача не всел€ет в них надежду. ќни говор€т о себе: Ђя не умею радоватьс€, мне всегда т€желої. ѕоэтому они замечают лишь темные и непригл€дные стороны жизни, большую часть времени они пребывают в мрачном расположении духа, но могут это маскировать, скрывают уныние показным весельем. Ќа вс€кое несчастье реагируют т€желее других, при неудачах вин€т себ€. ¬ спокойной, привычной обстановке Ч это тихие, грустные, м€гкие и доброжелательные люди. √ипертимики, в отличие от гипотимиков, неукротимые оптимисты, им свойственно хорошее бодрое самочувствие, приподн€тое настроение, стремление к де€тельности. ¬ школьные годы у них обнаруживаютс€ чрезмерна€ подвижность, повышенна€ отвлекаемость, суетливость, многословие. «атем двигательное возбуждение исчезает, преобладающим свойством становитс€ стремление к лидерству, удовольстви€м, что создает повод дл€ конфликтов. ¬о взрослой жизни они так и остаютс€ оптимистически зар€женными, подвижными, довольными собой, умеющими пользоватьс€ всеми дарами жизни, часто станов€тс€ деловыми людьми, преуспевающими во всех начинани€х. Ќесмотр€ на повышенную возбудимость, вследствие которой обнаруживают вспыльчивость, у них достаточно ресурсов дл€ того, чтобы самим успокаиватьс€. Ќ.†ѕетрилович выдел€ет экспансивных гипертимиков Ч эгоистичных, властных, но неглубоких по натуре. ќни склонны к сильным, но кратковременным аффектам, почти всегда нетерпеливы и чрезмерно решительны. »х де€тельность чаще всего характеризуетс€ односторонней направленностью.

    ƒ»Ќјћ» ј ѕ—»’ќѕј“»…

    ѕо ѕ.†Ѕ.†√аннушкину, психопатию необходимо изучать не только в статике, выдел€€ наиболее типичные варианты, но и в динамике. ¬ св€зи с этим важно отметить, что расстройства личности нельз€ отнести к болезненным процессам, так как они не имеют прогредиентного течени€ (в противоположность, например, шизофрении), но динамика при психопати€х очевидна. »зменени€ в состо€нии (периоды декомпенсации), которые расцениваютс€ как фаза (приступы), могут возникать у психопатических личностей без причин, спонтанно (аутохтонно), с возвращением по их завершении к состо€нию, предшествующему началу приступа, или зависеть от различных внешних вли€ний. Ќапример, ¬.†ћ.†Ѕехтерев (1886) отмечал св€зь декомпенсаций не только с психогенными воздействи€ми, но и с такими €влени€ми, как менструальный цикл у женщин, беременность, соматические заболевани€ и даже изменени€ погоды. ¬се эти факторы играют роль провоцирующих механизмов и не вли€ют существенно на клиническую картину фазы и ее длительность.

    ‘азы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострени€ конституциональных свойств (депрессивные фазы у гипотимиков, маниакальные у гипертимиков). ƒействительно, практика свидетельствует, что депрессивные фазы могут развиватьс€ не только у циклоидов, но и у шизоидов, истериков, тревожно-мнительных астеников.  ак считал ѕ.†Ѕ.†√аннушкин, возникновение более стойких фаз свидетельствует о более глубоких по сравнению с психогенной декомпенсацией нарушени€х психической де€тельности, дл€ их по€влени€ помимо конституционного предрасположени€ требуетс€ Ђнекоторый добавокї, напоминающий про€влени€ соответствующих прогредиентных заболеваний. Ќапример, при психопатии шизоидно-ананкастного круга [идеообсессивна€ психопати€, по —.†ј.†—уханову, (1905), ананкастна€ психопати€, по  .†Ўнайдеру (1928)] формируютс€ аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие пр€мой св€зи с аффективными расстройствами.

    ѕатологические реакции (декомпенсации) €вл€ютс€ результатом непри€тных жизненных событий, стрессов, длительного перенапр€жени€, неотреагированных ожиданий. — учетом того, что дл€ каждого типа есть свой набор индивидуально значимых Ђран€щихї событий, дл€ психопатов другого типа, другой мозаики эти же событи€ могут оказатьс€ не столь значимыми. Ќапример, психастеники с трудом переживают ситуации выбора, астеники и циклоиды, а также истерики Ч одиночество, изол€цию; эксплозивные и гипертимные Ч ситуации, которые требуют аккуратности, точности, педантизма; параной€льные не терп€т возражений, остро реагируют на непризнание их заслуг. —ами по себе реакции могут быть направлены внутрь себ€ (это приводит к внутреннему конфликту, неврозу) или вовне (агресси€, сверхценные мысли преследовани€, кверул€нтство).

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«

    Ётиопатогенез психопатий имеет мультифакториальную обусловленность. √лавна€ роль принадлежит генетическим, конституциональным факторам. Ё.† речмер, а затем ¬.†Ўелдон разрабатывали учение о роли соотношени€ между строением тела и типом личности (циклоиды Ч пикники, шизоиды Ч лептосомы и астеники).

    «начимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждаетс€ данными биологических исследований, в соответствии с которыми конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам достоверно выше, чем в дизиготных (¬.†ƒ.†ћоскаленко, 1988). ¬ пользу участи€ наследственных механизмов в формировании расстройств личности свидетельствуют результаты изучени€ приемных детей. ѕо данным ‘.†Ўульзингер (1972), обследование приемных детей-социопатов показало, что аналогичные расстройства личности встречаютс€ у биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных.

    Ѕольшое значение в генезе психопатий, как это предполагал еще ѕ.†Ѕ.†√аннушкин, имеют также негрубые экзогенно-органические повреждени€ головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развити€. ѕодобные повреждени€ могут быть св€заны с различными мозговыми заболевани€ми, инфекци€ми, травмами, интоксикаци€ми. ¬ последнее врем€ большое значение в концепции личностных расстройств придаетс€ дефектам катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов (Ѕ.†ћ.† оган, 1995; “.†Ѕ.†ƒмитриева, 1997), хот€ точные механизмы их развити€ до насто€щего времени полностью не установлены.

    ƒифференциальный диагноз психопатии необходимо проводить с психопатоподобной малопрогредиентной шизофренией. ѕри этом главным критерием отграничени€ €вл€етс€ отсутствие прогредиентности, а также отсутствие основных симптомов шизофрении (см. гл. 18 ЂЎизофрени€ї) и сохранение общего рисунка личности при психопатии. ѕараной€льные состо€ни€ в рамках динамики психопатии отличаютс€ от шизофрении сугубой конкретностью бредовых построений, их неизменной св€зью с реальными событи€ми, отсутствием генерализации и систематизации. Ўизоидна€ психопати€ в отличие от шизофрении характеризуетс€ начинающимс€ еще в детстве формированием аномального характера без резких сдвигов, она на прот€жении всей жизни сохран€ет свое своеобразие, а ее Ђобладателиї наход€т свою нишу в социальной среде и не обнаруживают признаков опустошени€ личности со снижением энергетического потенциала, что характерно дл€ шизофрении.

    ѕри декомпенсации психопатии или в случа€х патологического развити€ личности позитивные симптомы представл€ют собой лишь добавление аффективных расстройств (чаще депрессивных) и усиление основных психопатических стигм (шизоидности, астенизации, истерических реакций и др.), которые после разрешени€ фазы и затухани€ симптомов развити€ (невротические про€влени€) редуцируютс€ и исчезают, так что личность возвращаетс€ к своему первоначальному состо€нию.

    ќрганическа€ патологи€ исключаетс€ после тщательного параклинического исследовани€ (данные ЁЁ√, KT, неврологическое обследование, исключение признаков повышени€ внутричерепного давлени€, изменений на глазном дне и т.д.).

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    “ерапи€ психопатии осуществл€етс€ в периоды декомпенсации, динамики психопатии и проводитс€ с использованием психотропных средств. ќсновным €вл€етс€ подбор различных лекарств с учетом их элективного избирательного действи€. Ќапример, при декомпенсации истерической психопатии показаны неулептил (10-20 мг/сут), феназепам (3-5 мг/сут), финлепсин (200-600 мг/сут), пропазин (100-125 мг/сут).

    ѕри декомпенсации аффективных типов психопатии примен€ютс€ антидепрессанты. ¬ случа€х гипотимии, субдепрессии Ч амитриптилин (75-100 мг/сут), лудиомил (75 мг/сут), пароксетин (10-20 мг/сут), ципрамил (20-40 мг/сут). —оответственно при развитии гипоманиакальных фаз используетс€ лепонекс (50-75 мг/сут), соли лити€ (900-1200 мг/сут) с контролем содержани€ лити€ в плазме крови, финлепсин (до 400-600 мг/сут), галоперидол в капл€х (до 10-15 мг/сут).

    ѕри параной€льной психопатии используютс€ галоперидол, азалептин, рисполепт в комбинации с феназепамом, седуксеном, ксанаксом, транксеном и др.

    ѕсихотерапи€ ставит целью гармонизацию, упор€дочение поведени€, что позвол€ет использовать различные техники, а также групповую психотерапию.

    √лава 39

    ”ћ—“¬≈ЌЌјя ќ“—“јЋќ—“№ (ќЋ»√ќ‘–≈Ќ»я)

    ”мственна€ отсталость Ч врожденное или приобретенное в раннем постнатальном периоде недоразвитие психики с €влени€ми выраженной недостаточности интеллекта, затруднени€ или полной невозможности социального функционировани€ индивидуума. “ермин Ђумственна€ отсталостьї в мировой психиатрии утвердилс€ в последние два дес€тилети€, вошел в международные классификации, заменив ранее употребл€вшийс€ термин Ђолигофрени€ї.

    ѕон€тие олигофрени€ и сам термин ввел в научный лексикон Ё.† репелин (1915) как синоним пон€ти€ Ђобща€ задержка психического развити€ї.

    ¬ ћ Ѕ-10 (F70-79) умственна€ отсталость определ€етс€ как Ђсосто€ние задержанного или неполного развити€ психики, которое в первую очередь характеризуетс€ нарушением способностей, про€вл€ющихс€ в период созревани€ и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностейї. ќблигатными признаками умственной отсталости €вл€етс€ раннее (до трех лет) возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптации в социальной среде.

    ќсновное про€вление олигофрении Ч психическое недоразвитие Ч в зависимости от особенностей формы заболевани€ может сочетатьс€ с различными физическими, неврологическими, психическими, биохимическими, эндокринными, вегетативными нарушени€ми. ќтсутствие прогредиентности €вл€етс€ также ее облигатным признаком в отличие от различных вариантов дементирующих процессов.

    –аспространенность олигофрении в полной мере не изучена. ћаксимальные значени€ данного показател€ приход€тс€ на возраст 10-19 лет, именно в этом возрасте предъ€вл€ютс€ особенные требовани€ к уровню познавательных способностей (школьное образование, поступление в институт, призыв на военную службу). ќфициальна€ медицинска€ отчетность дает широкий диапазон разброса показателей от 1,4 до 24,6 на 1000 человек населени€ подросткового возраста. “акже колеблютс€ региональные показатели по распространенности олигофрении. Ёто может быть св€зано с наличием изол€тов, различием в экологических и социально-экономических услови€х жизни, в качестве оказываемой медицинской помощи.

     Ћ»Ќ» ј

    ”мственна€ отсталость характеризуетс€ различной глубиной психического недоразвити€, в св€зи с этим она подраздел€етс€ на дебильность (легка€ степень нарушени€ интеллекта), имбецильность (средн€€ степень) и идиотию. ¬ типических случа€х эти клинические варианты определ€ютс€ без труда, но граница между легкой степенью идиотии и глубокой имбецильностью, так же как между выраженной дебильностью и нерезкими про€влени€ми имбецильности €вл€ютс€ в известной степени условными.

    ƒебильность (от лат. debilis Ч немощный, слабый) характеризуетс€ наиболее легкой степенью психического недоразвити€. √лавной особенностью олигофренов с €влени€ми дебильности €вл€етс€ утрата способности к выработке сложных пон€тий. Ёто нарушает возможность сложных обобщений, преп€тствует формированию абстрактного мышлени€. ” больных преобладает конкретно упрощенное мышление, вследствие чего им трудно пон€ть всю ситуацию целиком, улавливаетс€ лишь внешн€€ сторона событий, внутренн€€ их суть оказываетс€ недоступной дл€ понимани€.  онечно, все это затрудн€ет приспособление в социальной среде, тормозит рост личности, прежде всего творческое начало, умение предвидеть ход событий, принимать оперативные прогностические решени€. ¬ зависимости от степени самой дебильности (легка€, средн€€, т€жела€) неспособность к выработке пон€тий, оценке ситуации и к ее прогнозированию выражена то более очевидно и резко, то лишь намечена. ¬се же нарушение абстрактного мышлени€ у дебилов €вл€етс€ посто€нным симптомом. ¬ силу того, что механическа€ пам€ть при этом не страдает, дебилы могут учитьс€ в школе, хот€ усвоение материала затруднено, требует длительного времени. ≈стественно, что наиболее трудными дл€ усвоени€ предметами €вл€ютс€ математика, физика. ѕоскольку собственный творческий потенциал у дебилов отсутствует, они стараютс€ перенимать то, что слышат от других, Ч их взгл€ды, выражени€, используют известные им шаблоны в речи, с достаточной косностью придерживаютс€ одной какой-то позиции. ” некоторых из них можно отметить даже склонность поучать окружающих, рассуждать о том, чего они сами точно не понимают (Ђсалонные дебилыї). Ќар€ду с отсутствием способности к тонкому анализу ситуации, обобщению фактов при легкой степени дебильности эти лица могут хорошо ориентироватьс€ в обычной конкретной ситуации, обнаруживают хорошую практическую осведомленность, в некоторых случа€х хитрость и изворотливость. Ё.† репелин говорил, что Ђих умение больше, чем знаниеї. ѕри достаточно очевидной задержке психического развити€ дебилов, у некоторых из них могут быть даже признаки частичной одаренности (абсолютный музыкальный слух, умение рисовать, запоминать механически обширную информацию и др.).

    Ќар€ду с нарушением абстрактного мышлени€ облигатным симптомом у дебилов служит внушаемость, доверчивость, они легко попадают под чужое вли€ние. ѕоследнее свойство таит в себе опасность того, что они могут стать орудием в руках других людей, морально и нравственно нечистоплотных, злоумышленников. ѕримитивные влечени€ часто получают у них характер расторможенности (обнаженна€ сексуальность, влечение к поджогам и т.д.).

    ќсновные личностные свойства дебилов, так же как и имбецилов, могут определ€ть их характер или как добродушно-ласковый, приветливый, или, напротив, как агрессивный с упр€мством, злобностью, недоверчивостью. ћоторика может быть также различной, у одних поведение становитс€ возбудимым, дл€ других характерна в€лость, малоподвижность.

    »мбецильность (от лат. imbecillus Ч слабый, незначительный) Ч средн€€ степень выраженности задержки (ретардации) психического развити€, при которой больные могут образовывать представлени€, но формирование пон€ти€ дл€ них невозможно. —пособность к абстрактному мышлению утрачена, так же как и к обобщению, но имбецилы могут приобретать навыки самообслуживани€ (сами одеваютс€, ед€т, след€т за собой). ќни приучаютс€ и к простому труду, вырабатыва€ эти навыки путем тренировки (могут помогать в уборке помещени€, изготовл€ть бумажные пакеты).

    «апас слов у них ограничен, они могут понимать только простую речь. –ечь самих имбецилов косно€зычна, это стандартные фразы, состо€щие, как правило, из подлежащего и сказуемого, иногда с включением прилагательных.

    јдаптаци€ имбецилов возможна лишь в стандартной, хорошо знакомой обстановке. »х интересы примитивны. ќни очень внушаемы. »мбецилы нередко прожорливы и нер€шливы в еде. ѕо поведению выдел€ют подвижных, активных, непоседливых (эректильных) и в€ло-апатичных, равнодушных ко всему, кроме удовлетворени€ естественных потребностей (торпидных).

    “ак же, как и дебилы, имбецилы могут иметь или добродушный, или агрессивный характер. —амосто€тельна€ жизнь дл€ них затруднена, они нуждаютс€ в посто€нном квалифицированном надзоре. Ёто осуществл€етс€ во вспомогательных школах, в лечебно-трудовых мастерских или в специальных интернатах.

    »диоти€ (от греч. idioteia Ч невежество) Ч это наиболее т€жела€ степень задержки психического развити€. ѕознавательна€ де€тельность у глубоких идиотов полностью отсутствует. ќни не реагируют на окружающее, даже громкий звук и €ркий свет не привлекают их внимани€, идиоты не узнают даже свою мать, но различают гор€чее и холодное.

    Ѕольные идиотией не приобретают никаких навыков самообслуживани€, не могут одетьс€, не могут пользоватьс€ ложкой и вилкой, их нужно кормить и посто€нно за ними ухаживать. ” большинства идиотов имеетс€ понижение всех видов чувствительности.

     райне примитивны эмоциональные реакции идиотов, они не умеют плакать, сме€тьс€, радоватьс€, чаще про€вл€ют злобность, гневливость.

    ƒвигательные реакции этих больных бедны, невыразительны, примитивны, часто их движени€ хаотичны, несогласованны, отмечаетс€ монотонное однообразное раскачивание всем телом, переминание с ноги на ногу, они часто издают звуки, подобные рычанию, речь полностью отсутствует.

    ѕри легкой степени идиотии могут быть замечены элементарные навыки самообслуживани€, они способны прив€зыватьс€ к окружающим, ухаживающим за ними.

    √.†≈.†—ухарева (1965) к числу основных диагностических критериев олигофрении относит своеобразную психопатологическую структуру слабоуми€ с преобладанием слабости абстрактного мышлени€ при менее выраженных нарушени€х предпосылок интеллекта и относительно менее грубом недоразвитии эмоциональной сферы, а также непрогредиентный характер интеллектуального дефекта, замедление темпа психического развити€ при необратимом характере расстройства.

    ƒинамика олигофрений определ€етс€ наличием эволюционных изменений (эволютивна€ динамика) и декомпенсаций, причиной которых служат дополнительные неблагопри€тные внешние факторы.

    Ёволютивна€ динамика при олигофрении оцениваетс€ как положительна€. ѕо мере взрослени€ пациенты постепенно накапливают несколько больший запас навыков, умений, каких-то элементарных знаний, что с возрастом может несколько улучшить адаптацию (например, при нерезко выраженной дебильности) с некоторым сглаживанием психической дефицитарности в отдельных случа€х.

    ќтрицательна€ динамика выражаетс€ в декомпенсации, наиболее т€желой формой ее бывают психозы, возникающие, правда, довольно редко. —имптоматика при этом крайне разнообразна, она может напоминать про€влени€ шизофрении с бредовыми, кататоническими симптомами, или характеризуетс€ аффективными расстройствами.  линическа€ картина психозов характеризуетс€ рудиментарностью, фрагментарностью продуктивной симптоматики. ¬еро€тность возникновени€ психозов возрастает в период пубертатного криза вследствие гормональной перестройки. ѕо€влению психоза часто предшествуют мучительные головные боли, нарушени€ сна, резка€ утомл€емость, истощаемость, раздражительность. ѕсихотические эпизоды в отличие от шизофрении непродолжительны (одна-две недели). — течением времени их продолжительность, как правило, уменьшаетс€.

    ѕри всех вариантах олигофрении посто€нно определ€ютс€ различные физические и неврологические стигмы заболевани€.

    „астыми симптомами €вл€ютс€ различные пороки развити€ черепа Ч микроцефали€ (уменьшенна€ в размерах голова), макроцефали€, в особенности гидроцефали€ (мозгова€ часть черепа резко преобладает над лицевой). Ќаблюдаютс€ также скафоцефали€ (ладьевидный череп), долихоцефали€ (удлинение черепа в переднезаднем отделе), брахицефали€ (укорочение размеров черепа), €годичный череп, тригоноцефали€ (треугольный череп).

    “аковы же и отклонени€ от правильного строени€ лица. Ќапример, часто наблюдаетс€ прогнатизм (заметное высто€ние вперед нижней челюсти), сморщенные ушные раковины оттопыренные ушные раковины. Ђƒегенеративноеї ухо часто называют также Ђморелевским ухомї (Ѕ.†ћорель, 1857).

    јномалии глаз выражаютс€ в виде резкой асимметрии глазниц, слишком далеком или слишком близком положении глазниц, иногда наблюдаетс€ эпикантус (кожна€ складка с внутренней стороны глазницы), неправильности формы зрачка, дефекты радужной оболочки, неодинакова€ окраска обоих глаз.

    “акие аномалии развити€, как расщепление м€гкого и твердого нЄба (волчь€ пасть), за€чь€ губа, €вл€ютс€ довольно частыми соматическими дефектами, так же как и аномалии зубов (микродонти€, макродонти€).

    Ќеврологические стигмы олигофрении различны Ч нарушени€ ликвородинамики, парезы и параличи черепных нервов (птоз, нистагм, косоглазие, поражение слуха и зрени€), судорожные €влени€, нарушени€ чувствительности, патологические рефлексы, арефлекси€.

    ѕри исследовании мозга олигофренов обнаруживают несоразмерности в развитии различных его отделов, иногда отсутствие извилин (агири€) или их укорочение, отсутствие мозолистого тела, изменени€ со стороны глии, извращение архитектоники коры.

    Ё“»ќЋќ√»я » ѕј“ќ√≈Ќ≈«†

    ¬ этиопатогенетическом отношении олигофрени€ €вл€етс€ неоднородной группой. ќчень значим наследственный фактор, а также экзогенно-органическа€ стигматизаци€ (повреждение организма в период раннего онтогенеза). ¬ насто€щее врем€ достоверна€ причина психического недоразвити€ может быть установлена у 30-35% больных с олигофренией. ќстальные случаи расцениваютс€ как Ђнедифференцированна€ формаї. ƒиагностические сложности пр€мо пропорциональны выраженности интеллектуального дефекта. ѕо данным Ё.†–ид и —.†–ид (1965), 29% всего контингента больных олигофренией имеют наследственную природу патологии, 19% обнаруживают большую веро€тность преобладани€ генетических факторов, у 9,5% первенствуют внешне-средовые факторы, у 42,5% этиологи€ не €сна. ѕо поводу генетической природы олигофрении указываетс€ на большое количество (не менее 200) наследственных заболеваний и синдромов, сопровождающихс€ олигофренией. «начительна€ часть контингента недифференцированной олигофрении может иметь также генетическую природу.

    —реди внешних факторов, способствующих неблагопри€тному воздействию на мозг при олигофрении, значительную роль играют различные токсины, алкоголь, ионизирующее излучение и действие радионуклидов. ќпасным фактором риска по олигофрении €вл€етс€ употребление матерью алкогол€ в период беременности. ќсобенно т€желые последстви€ возможны при воздействии токсинов на эмбрион в первом триместре беременности. Ёкзогенными факторами, действующими на плод во врем€ беременности и способными привести к олигофрении, могут быть вирусные инфекции (грипп, гепатит, сифилис), интоксикации, различные соматические заболевани€ у матери, патологи€ плаценты и т.д. ‘акторы, св€занные с самими родами, Ч недонашивание беременности, стремительные роды, асфикси€ в родах, механические травмы.

    ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»–ќ¬јЌЌџ≈ ‘ќ–ћџ ќЋ»√ќ‘–≈Ќ»»†

    Ќаследственно обусловленные формы

    ’ромосомные аберрации €вл€ютс€ достаточно частыми причинами олигофрений. ƒефекты наиболее крупных хромосом (с первой по двенадцатую пару) привод€т к нежизнеспособности эмбриона и выкидышу. “рисоми€ тринадцатой-восемнадцатой пар хромосом приводит к смерти ребенка на первом году жизни. ƒелеци€ короткого плеча хромосомы 5 формирует олигофрению Ђсиндром кошачьего крикаї, делеци€ длинного плеча хромосомы 18 формирует синдром Ћежена. Ёти синдромы про€вл€ютс€ т€желыми формами олигофрении Ч идиотией, выраженной имбецильностью. ” взрослых чаще встречаетс€ трисоми€ хромосомы 21 (болезнь ƒауна) и дефекты половых хромосом.

    Ѕолезнь ƒауна имеет причиной своего развити€ хромосомную аберрацию (ошибку), выражающуюс€ в трисомии хромосомы 21. ¬первые случай такого заболевани€ описал L.†Down в 1866 году. „астота болезни среди новорожденных составл€ет в среднем один случай на 600-700 новорожденных. √енна€ поломка обусловливает особые нарушени€ обмена веществ, вследствие чего развиваютс€ характерные клинические про€влени€. —лучаи болезни ƒауна часто наблюдаютс€ при рождении ребенка матерью после 35-45 лет.

     линическа€ картина характеризуетс€ выраженной умственной отсталостью, котора€ сочетаетс€ с типичными физическими аномали€ми, вследствие чего больные станов€тс€ очень похожими друг на друга (Ђдети одной материї). »х внешний вид весьма характерен: лицо круглое, нос небольшой, приплюснутый, переносица утолщена, щеки массивные, красные, глаза неправильно посажены, имеют кожную складку во внутреннем углу с эпикантусом, наличие участков депигментации на периферии радужки, €зык толстый, с трудом умещаетс€ в ротовой полости, рот полуоткрыт, зубы редкие, голова уплощенна€ в переднезаднем направлении, череп скошенный (брахицефали€). ”шные раковины небольших размеров, деформированные, низко расположены. „асто наблюдаетс€ недоразвитие нижней челюсти (или верхней), высокое нЄбо. ¬ыражены короткопалость, маленький рост, уменьшение размеров гениталий, вздутие живота (Ђживот гориллыї), выпадение волос.  исть плоска€, пальцы широкие, короткие, укороченный, искривленный внутрь мизинец, €влени€ сращени€ пальцев (синдактилии). ¬ыражена мышечна€ гипотони€, разболтанность суставов, Ђгуттаперчивостьї. ќтмечаютс€ нарушени€ зрени€, сердечнососудиста€ патологи€. ѕсихическа€ отсталость у большинства выражена в степени имбецильности, у 20% Ч идиотии и лишь у 5% Ч дебильности.

    ” таких больных запас слов невелик, речь косно€зычна, движени€ неуклюжие, неловкие, неточные, иногда обнаруживаетс€ неуместна€ непоседливость. ќни очень склонны к подражанию, так что у глубоко слабоумных больных наблюдаетс€ бессмысленное копирование (эхокинезии), в легких случа€х они сознательно и очень точно повтор€ют жесты, манеры, обороты речи окружающих, их походку, действи€. Ёто сочетаетс€ очень часто с добродушием, ласковостью, приветливостью. Ќо могут встречатьс€ безразличные, в€лые, злобные, раздражительные больные.

    —индром ломкой ’-хромосомы (синдром ћартина-Ѕелл). „астота в попул€ции отмечаетс€ показател€ми 1,8:1000 мальчиков и 1:2000 девочек.

    —пецифическими признаками €вл€ютс€ большие оттопыренные уши, высокое аркообразное нЄбо, нос с клиновидным кончиком и широким основанием, высокий выступающий лоб, долихоцефалический череп, удлиненное лицо.  ожные покровы гиперэластичны, суставы обладают повышенной способностью к разгибанию (разболтанность). ’арактерным признаком €вл€етс€ увеличение размеров €ичек (макроорхизм), что не сопровождаетс€ нарушением эндокринных функций. ѕсихика больных имеет характерное интеллектуальное недоразвитие со специфическими нарушени€ми речи (быстрый темп, персеверации с быстрым повторением отдельных фраз или их окончаний).

    —ложности диагностики на раннем этапе этой болезни завис€т от аутистического поведени€, эхолалии, кататоноподобных €влений двигательного характера. Ёто в р€де случаев дает основание заподозрить начало шизофрении, но наличие интеллектуального снижени€ помогает точно диагностировать олигофрению.

    —индром†XXY (синдром  лайнфелтера). ¬ 1942 году  лайнфелтер описал врожденное заболевание мужчин, которое характеризовалось евнухоидным строением тела, гинекомастией, гипогонадизмом и азооспермией (отсутствие сперматозоидов). –аспространенность этого заболевани€ Ч два случа€ на 1000 мужчин.

    «аболевание обусловлено аномалией половых хромосом. ” больных обнаруживаетс€ лишн€€ ’-хромосома вследствие не расхождени€ ’-хромосом в отцовском или материнском гаметогенезе. „аще всего у больных встречаетс€ кариотип 47XXY, но могут встречатьс€ типы XXXY, XXXXY и различные мозаичные типы. ѕри генотипах XXXY и XXXXY в основном отмечаетс€ дебильность. „асто встречаютс€ диспластические стигмы: уплощенный затылок, гипертелоризм, эпикант, высокое нЄбо, неправильный рост зубов. ” многих больных имеютс€ специфические дермоглифические признаки: поперечна€ ладонна€ складка, дистальное расположение триродиуса, увеличение частоты дуг на пальцах. ƒл€ заболевани€ характерна диссоциаци€ между неглубокой интеллектуальной недостаточностью и выраженной эмоционально-волевой незрелостью.

    —индром†XYY. ”двоение мужской хромосомы приводит к олигофрении, клинические признаки которой имеют отличительные особенности. Ѕольные с синдромом XYY имеют высокий рост (до 2 метров), череп неправильной формы (высокий лоб), и характеризуютс€ выраженной раздражительностью, доход€щей во многих случа€х до т€желой агрессии. ¬ силу этого они плохо адаптированы в социальной среде, требуют специального наблюдени€, во многих случа€х такого рода показана госпитализаци€ в силу социальной опасности. ѕри цитогенетическом исследовании с помощью люминесцентной микроскопии в буккальных соскобах обнаруживаетс€ Y-хроматин, что позвол€ет провести окончательную диагностику.

    ‘енилкетонури€ (фенилпировиноградна€ олигофрени€, синдром ‘еллинга). «аболевание обусловлено дефицитом фермента гидроксилазы-1-фенилаланина, который контролирует превращение фенилаланина в тирозин. ¬ результате блокады фермента во всех жидких средах организма концентраци€ фенилаланина увеличиваетс€ в дес€тки раз, достига€ в плазме крови уровн€ 40-60 ммоль/л вместо 0,3-1 ммоль/л в норме. Ќакапливающиес€ в организме фенилкетоновые вещества выдел€ютс€ с мочой, обусловлива€ ее синевато-зеленое окрашивание при реакции с FeCl3. ѕоследствием патологии обменного процесса €вл€етс€ дефицит тирозина и недостаточный синтез катехоламинов, гормона щитовидной железы тирамина и меланина (это обусловливает, в частности, недостаточность пигментации кожи и волос). Ќарушаетс€ обмен триптофана и синтез серотонина, который необходим дл€ нормального функционировани€ нервной системы. „увствительность нервной ткани к токсическому вли€нию продуктов обмена фенилаланина очень высока в раннем детском возрасте, в период созревани€ мозга.

     линическа€ картина. ¬ течение первых двух-трех мес€цев жизни у больного ребенка еще не обнаруживаютс€ изменени€ в развитии, но к четырем-шести мес€цам уже заметно отставание в психомоторном развитии, к восьми мес€цам это уже становитс€ очевидным. ¬ дальнейшем обнаруживаетс€ умственна€ отсталость, нарушени€ поведени€, дефект пигментации, иногда судорожный синдром и изменени€ кожи. ѕримерно 75-90% детей Ч блондины со светлой кожей и голубыми глазами. „асты €влени€ дерматитов, экссудативный диатез, экзема. ћоча имеет характерный запах (Ђзапах волкаї, Ђзатхлыйї).   неврологическим синдромам относ€тс€ мышечна€ гипотони€, повышение сухожильных рефлексов, гиперкинезы, тремор пальцев рук, атакси€, анизорефлекси€, недостаточность моторики, затруднени€ точных движений.

    ѕсихика т€жело поражена, 95% больных обнаруживают идиотию и имбецильность. ” 3-4% констатируетс€ легка€ недостаточность интеллекта, у 0,2-0,3% умственные способности почти нормальны. ‘аза прогредиентной динамики наблюдаетс€ в первые два-три года жизни, после чего процесс стабилизируетс€, и постепенно обнаруживаютс€ признаки эволютивной динамики.

    „асты астенические и неврозоподобные нарушени€, повышаютс€ чувствительность, ранимость, истощаемость, утомл€емость, про€вл€ютс€ дистимии, страхи, заикани€. ѕри наличии глубокого психического недоразвити€ отмечаютс€ эпилептиформные пароксизмы, они резистентны к противосудорожному лечению без применени€ специфической патогенетической терапии.

    Ѕиохимическа€ диагностика основываетс€ на положительной качественной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту с FeCl3 и повышении концентрации фенилаланина в плазме крови. ‘енилпировиноградна€ кислота по€вл€етс€ у детей в моче в начале второй-третьей недели жизни, иногда несколько позже. “очный диагноз требует об€зательного определени€ фенилаланина в крови.

    Ћечение заключаетс€ в диетотерапии под посто€нным строгим биохимическим контролем уровн€ фенилаланина в крови. ѕримен€ютс€ такие препараты, как берлофан, ипофенат, содержащие смесь аминокислот с пониженным содержанием фенилаланина.

    ќлигофрени€ вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций

    Ќаиболее т€желые нарушени€ развити€, которые сопровождаютс€ формированием олигофрении с грубыми дефектами органов, возникают при инфекци€х и интоксикаци€х, воздействующих на плод в первом триместре беременности. «десь любой вид инфекции матери может служить причиной поражени€ эмбриона. „аще всего подобными вредоносными агентами могут быть вирусы краснухи и гриппа. √ораздо реже причиной станов€тс€ токсоплазмоз, сифилис, листериоз, цитомегали€ и др.

    ѕоражение плода вирусом краснухи в первом триместре беременности вызывает пороки развити€ примерно в 12% и привод€т к мертворождению в 7- 8% случаев. ѕри инфицировании токсическими агентами во втором триместре беременности эти показатели в два-три раза ниже.

    ѕри рубеол€рной эмбриопатии олигофрени€ часто сочетаетс€ с пороками развити€ различных органов Ч глаз, сердечнососудистой системы, слуха, зубов, скелета, органов мочеполовой сферы. ѕсихическое недоразвитие чаще достаточно глубокое. ѕоэтому борьба с инфекци€ми становитс€ главным методом снижени€ риска подобных заболеваний.

    Ћистери€ и вызываемый ею листериоз привод€т к развитию Ђдетского септического гранулематозаї и менингоэнцефалита. ѕоскольку листери€ Ч грамположительный микроб, выдел€емый у многих домашних животных, в остром периоде заболевани€ показано лечение антибиотиками и сульфаниламидами.

    “оксоплазмоз €вл€етс€ паразитарной инфекцией. ≈сли токсоплазмоз возникает в первом триместре беременности, это приводит к мертворождению. Ѕолее позднее и постнатальное заражение приводит к олигофрении.  линические особенности при этом завис€т от времени возникновени€ инфекции, наблюдаетс€ хореоретинит, микрофтальми€, гидроцефали€, внутримозговое обызвествление. ƒиагностика основана на обнаружении паразита в ликворе. ѕри постнатальном заражении назначаетс€ лечение хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратами. ” подобных больных могут наблюдатьс€ редкие судорожные припадки.

    ¬рожденный сифилис дает характерные симптомы: гнойно-кров€нистые выделени€ из носа, увеличение поверхностных лимфатических узлов, мокнущие кожные высыпани€. »меютс€ множественные дефекты развити€, в том числе триада √етчинсона (выемки на верхних резцах, кератит, воспаление среднего уха). ’арактерены седловидный нос, радиарные рубчики белого цвета вокруг углов губ (Ђусы котаї), атрофи€ зрительного нерва, участки лейкодермы различной локализации, в том числе вокруг шеи (Ђожерелье ¬енерыї), неправильна€ форма черепа, гнездна€ плешивость, саблевидные голени, отсутствие мечевидного отростка, поражени€ внутренних органов. Ќаличие р€да из этих симптомов при сочетании с задержкой умственного развити€ сразу настораживает врача в отношении диагностики врожденного сифилиса.  роме того, выражен р€д неврологических симптомов: анизокори€, нарушени€ зрачковых реакций, могут наблюдатьс€ поражени€ черепных нервов, параличи. —пецифическое лечение об€зательно во всех случа€х. ѕри активном сифилитическом процессе результат терапии лучше, чем при сифилисе Ђдистрофическомї, когда имеетс€ лишь результат прошлого нарушени€. Ќо и в этих случа€х возможен положительный эффект, например после курсовой терапии бийохинолем, который оказывает рассасывающее действие в отношении болезненных очагов.

    ќлигофрени€ в св€зи с эндокринными нарушени€ми

    ¬рожденные эндокринные нарушени€ или те, которые возникли в раннем детстве (эндокринопатии) могут приводить к задержке психического развити€. ќсобую роль играют нарушени€ щитовидной железы (кретинизм), гипофиза.

     ретинизм развиваетс€ вследствие гипофункции щитовидной железы, иногда из-за ее полного отсутстви€ (атиреоз). –азличают эндемический и спорадический кретинизм.

    Ёндемический кретинизм характерен дл€ некоторых районов земного шара и обусловлен недостаточным содержанием йода в питьевой воде (например, р€д горных районов  авказа). ѕри всех типах эндемического кретинизма (микседерматозном и неврологическом) нервна€ система поражаетс€ в равной степени. Ёто говорит о том, что вли€ние недостатка тиреоидных гормонов на нервную систему реализуетс€ в пренатальном периоде. ѕричиной пренатального гипотиреоза €вл€етс€ гипотироксинеми€ матери и плода.

     ретинизм имеет весьма специфические клинические особенности. ƒл€ таких больных характерен карликовый рост с непропорциональным развитием частей тела (короткие ноги, длинное туловище). √олова кругла€, уплощенна€ в переднезаднем отделе, лицо отечное, с тестообразной кожей серого цвета, ше€ очень коротка€, также отечна€. ќтмечаютс€ обычные признаки микседемы. «адержка психического развити€ часто достигает глубокого слабоуми€ (т€жела€ имбецильность или идиоти€). ¬есьма характерна обща€ в€лость таких больных, чрезвычайна€ медлительность. ¬ т€желых случа€х имеютс€ выраженные нарушени€ речи, глухонемота, пирамидные и экстрапирамидные симптомы.

    —огласно модели ƒж.†ƒоббинга (1974) первый триместр беременности Ч врем€ формировани€ самого мозга. ¬торой триместр Ч это врем€ максимального роста мозга, когда происходит размножение и миграци€ нейронов. ¬о втором триместре формируетс€ аппарат улитки (слух), коры головного мозга, базальных ганглиев (дес€та€ - восемнадцата€ недел€). ¬торой триместр Ч это и врем€ становлени€ функции щитовидной железы плода (до двенадцатой - п€тнадцатой недели она не формируетс€). ¬ведение йода до зачати€ предотвращает эндемический кретинизм.

    ќлигофрени€ вследствие родовых осложнений

    ѕричинами родовой патологии могут стать самые различные факторы: узкий таз, Ђсухие родыї при преждевременном отхождении вод, слабость родовой де€тельности, стремительные роды, неправильное предлежание плода и др. Ёто порождает многообразие механизмов патологического воздействи€ на череп и мозг ребенка. Ќо основными причинами развити€ мозговой патологии станов€тс€ кислородное голодание (анокси€) и механическое повреждение.  ислородное голодание мозга €вл€етс€ самым главным фактором формировани€ родовой патологии, так как оно вли€ет на клеточный метаболизм и мозговое кровообращение. ¬нутриутробна€ асфикси€ плода сама по себе может привести к расстройству мозгового кровообращени€, например к внутричерепным кровоизли€ни€м. ѕомимо асфиксии т€желые поражени€ мозга могут быть следствием непосредственной механической травмы, котора€ также приводит к нарушени€м питани€ мозговых нейронов. —ледствием механического повреждени€ мозга €вл€ютс€ внутричерепные кровоизли€ни€ различной локализации. –одова€ травма может приводить к непосредственному повреждению мозга и оболочек осколками черепных костей. ѕри олигофрении подобного типа часто развиваютс€ очаговые поражени€ и эпилептиформные припадки. —тепень олигофрении при этом может быть различной (дебильность, имбецильность, идиоти€). “ак как возможность лечени€ последствий родовой патологии минимальна, основное значение имеет профилактика родовых осложнений, асфиксий новорожденных.

    ќлигофрени€ вследствие перенесенных в раннем детстве менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов

    ѕоражени€ мозговых оболочек и вещества мозга могут вызыватьс€ не только специальными возбудител€ми (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего энцефалита), но также возникают при гриппе, кори, паротите, коклюше и т.д. ѕатогенные вли€ни€ при этом завис€т от воздействи€ самого инфекционного агента, а также могут быть обусловлены токсикозом, нарушени€ми кровообращени€, аллергическими механизмами. ¬ таких случа€х часто возникают различные симптомы, свидетельствующие о локальных органических поражени€х мозга (парезы, параличи, эпилептиформные пароксизмы).

    ќлигофрении смешанной этиологии

    ќсобенностью этих видов олигофрений €вл€етс€ то, что у больных воздействие наследственного фактора сочетаетс€ с различными экзогенными вли€ни€ми.   таким случа€м относ€т микроцефалию, гидроцефалию.

    ћикроцефали€ была описана еще в XIX веке русскими исследовател€ми (».†ѕ.†ћержеевский, ƒ.†—.†«ернов, —.†—.† орсаков). ≈сли иметь в виду все виды микроцефалий, то это одна из самых частых аномалий с €влени€ми умственной отсталости. ≈е удельный вес в группе олигофрений достигает 10%. »стинна€, или наследственна€, микроцефали€ в большинстве случаев не сопровождаетс€ неврологическими симптомами и пороками развити€ других органов. ¬торична€ (церебропатическа€ форма) микроцефалий встречаетс€ значительно чаще. „етка€ дифференциаци€ этих двух типов микроцефалий не всегда возможна.  ак правило, микроцефали€ развиваетс€ в силу различных причин (органические заболевани€ у родителей, асфикси€ родова€ или внутриутробна€, травма в процессе родов и т.д.). ѕри небольшом, но сравнительно пропорциональном туловище отчетливо выступают малые размеры головы, €вно не соответствующие размерам тела. Ќедоразвита черепна€ часть головы, в то врем€ как лицо развито достаточно и кажетс€ большим. ”меньшение размеров черепа по сравнению с нормой очень велико. ” взрослых микроцефалов окружность черепа вместо обычных 53 - 55 см составл€ет не более 40 - 46 см (в раде случаев даже меньше). Ћоб очень покат кзади. ѕараличи и контрактуры в типичных случа€х микроцефалии не возникают. —обственно слабоумие (олигофрени€) может в выраженных случа€х достигать степени идиотии, но наблюдаютс€ и менее резкие формы (имбецильность). „ерты олигофрении, по описанию —.†—.† орсакова (известна€ больна€ ћашута), особенно выражены не у в€лых, торпидных, а у подвижных больных-микроцефалов. ƒл€ них характерна очень больша€ подражательность, больные копируют все, что они вид€т или видели у других, довольно точно воспроизвод€ все детали движений. Ќаблюдени€ за больными дают основание думать, что больные сознательно отдаютс€ какому-нибудь зан€тию, стара€сь достичь определенной цели, например шитью, подметанию комнаты, уборке со стола. Ќо при ближайшем рассмотрении оказываетс€, что это только внешнее, притом грубое подражание действи€м других без понимани€ цели и значени€. „то касаетс€ предполагаемого шить€, то в действительности здесь имеетс€ лишь имитаци€ соответствующих движений, без употреблени€ иголки; совершенно бессмысленным €вл€етс€ и подметание комнаты. —лова, которые употребл€ют больные, €вл€ютс€ только попытками воспроизвести слышанные ими звуки, при этом отсутствует понимание смысла. ќсобой картине соматического строени€, в частности лица и головы, характерным особенност€м психики соответствуют мозговые изменени€. ќсновным здесь €вл€етс€ уменьшение размера и веса мозга. ¬ самых т€желых случа€х вес мозга не превышает 300- 400 г при сохранении общей конфигурации. Ѕолее всего недоразвитыми оказываютс€ полушари€ большого мозга, так что островок –ейл€ чаще остаетс€ открытым и хорошо виден с поверхности; неразвившиес€ соседние извилины не закрывают его, как это бывает в норме. “акже и мозжечок остаетс€ свободным и доступным дл€ обозрени€ при вскрытии.

    ѕатологи€ мозга €вл€етс€ не только следствием его уменьшени€, но также определ€етс€ недоразвитостью борозд и извилин. »ногда извилины очень тонки, создаетс€ впечатление, что борозд меньше, чем в норме. ¬ большей части случаев недоразвитыми оказываютс€ лобные доли (интеллект).

    ћикроцефали€ €вл€етс€ типичным примером задержки развити€ мозга, привод€щей к умственной отсталости.

    √идроцефали€

    Ётот вид олигофрении вызываетс€ расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств в св€зи с увеличением количества цереброспинальной жидкости. —имптомокомплекс гидроцефалии наблюдаетс€ при различных формах олигофрении, но во многих случа€х она €вл€етс€ основным фактором, определ€ющим патогенез заболевани€ и его клиническую картину.

     линика. ќсновным диагностическим признаком гидроцефалии €вл€етс€ увеличенный размер головы и наличие изменений при рентгенографии черепа: истончение костей, расхождение швов, усиление пальцевых вдавлений, часто отмечаетс€ расширение кожных вен на голове. ’арактерен экзофтальм с нарушением движени€ глазных €блок вверх, нистагм, косоглазие, нередко гидроцефали€ дает неврологические изменени€ в виде параличей, парезов, повышени€ сухожильных рефлексов; на глазном дне отмечаютс€ застойные €влени€ и признаки атрофии зрительных нервов. ¬ некоторых случа€х у больных развиваютс€ судорожные эпилептические припадки. ѕри окклюзионной гидроцефалии могут возникать пароксизмальные кризы с резкой головной болью, рвотой, выраженными вегетативными нарушени€ми. ¬ т€желых случа€х наблюдаютс€ поражение стволовых функций, нарушение дыхани€, расстройство глазодвигательной иннервации и др. ¬рожденна€ гидроцефали€ часто сочетаетс€ с менингомиелоцеле, spina bifida. —тепень психического недоразвити€ при гидроцефалии колеблетс€ от легкой дебильности, позвол€ющей адаптироватьс€ в социальной среде, до идиотии. –ечь у таких олигофренов (дебилов), как правило, развита лучше, чем мышление. ” многих детей обнаруживаетс€ хороша€ механическа€ пам€ть, способность к счетным операци€м, абсолютный музыкальный слух. ‘он настроени€ чаще повышен с оттенком эйфории, благодуши€. “акие больные ласковы, доброжелательны, легко прив€зываютс€ к окружающим. √ораздо реже отмечаетс€ раздражительность, склонность к резким аффективным вспышкам. ” некоторых больных могут возникать приступы страха. ќтмечаетс€ паралеллизм между степенью выраженности умственной недостаточности при гидроцефалии и выраженностью самой гидроцефалии с ее т€желым последтвием Ч истончением мозговой коры. »нтеллектуальные нарушени€ при приобретенной гидроцефалии обычно более глубокие, чем при врожденных формах. Ёто зависит от сопутствующих изменений в паренхиме мозга, которые отмечаютс€ в случа€х приобретенной гидроцефалии, возникшей вследствие менингоэнцефалитов, родовых травм и т.п. ƒинамика клинических нарушений при гидроцефалии зависит от характера ликвородинамических нарушений. ¬ р€де случаев €влени€ гидроцефалии могут стабилизироватьс€ (компенсаци€). ѕри компенсированной гидроцефалии психопатологические симптомы могут не обнаруживатьс€. ѕри декомпенсации с нарастающим гипертензионным синдромом обнаруживаетс€ церебрастени€, могут развиватьс€ судорожные состо€ни€ и неврологические симптомы, психическое состо€ние больных ухудшаетс€.

    ќлигофрени€ как следствие отрицательных психосоциальных вли€ний

    ѕри изучении причин возникновени€ олигофрении подтвердилось мнение о том, что умственна€ отсталость возникает не только при воздействии биологических причин, она может иметь не только органическую природу, но в р€де случаев развиваетс€ вследствие наличи€ отрицательных микросоциальных факторов. «десь прежде всего можно назвать особые семейные услови€, отрицательно вли€ющие на ребенка в раннем постнатальном периоде развити€. Ћишение или ограничение возможностей удовлетворени€ важнейших потребностей организма (а дл€ растущего организма это имеет особое значение) определ€етс€ как деприваци€. ƒл€ возникновени€ олигофрении в степени дебильности имеют значение различные виды депривации Ч материнска€, сенсорна€, социальна€, а также их сочетанные виды. Ёто про€вл€етс€ в насто€щее врем€ довольно часто в полном отсутствии материнской заботы, нежности, ласки; в том, что ребенок не получает достаточной информации, стимул€ции в случа€х социальной изол€ции семьи. ƒеприваци€ возникает при расстройствах функции основных органов чувств (например, слуха, зрени€) и отсутствии специального обучени€ и воспитани€, когда ребенку не прививают самые необходимые навыки. Ќаиболее €рким примером депривации €вл€етс€ существование ребенка с самого раннего возраста вне человеческой среды (Ђсиндром ћауглиї, Ђребенок-волкї). ¬ таких, правда, очень редких случа€х у детей обнаруживаетс€ глубока€ степень интеллектуальной недостаточности с невозможностью ее стимул€ции и восстановлени€, несмотр€ на специальные усили€ медиков, психологов, социологов. ѕодобна€ патологи€ может наблюдатьс€ в семь€х алкоголиков, больных, страдающих олигофренией. “аких примеров, к сожалению, достаточно много.

    ƒ»ј√Ќќ« » ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќџ… ƒ»ј√Ќќ«

    ”становление диагноза умственной отсталости в степени идиотии и имбецильности не представл€ет особых затруднений, так как признаки грубого снижени€ интеллектуальной сферы и психического недоразвити€ у подобных детей обнаруживаютс€ довольно рано и €вл€ютс€ очевидными. “руднее диагностировать олигофрению в стадии дебильности. ƒл€ достоверной диагностики необходимо всестороннее изучение особенностей развити€ ребенка, что требует, прежде всего, тщательного сбора анамнестических сведений. Ќеобходимо вы€снить, нет ли среди родственников случаев психических заболеваний, т€желого алкоголизма, аномалий психического развити€. ќчень важны сведени€ о том, как протекала беременность у матери, не было ли в это врем€ у нее инфекционных заболеваний, не подвергалась ли она воздействию экзогенных вредностей (интоксикации, прием сильнодействующих лекарств, воздействие радиации), как она питалась, не употребл€ла ли в пищу продуктов с трансгенной активностью (пища, содержаща€ большое количество сои, бобов и др.). Ќе менее важны сведени€ о протекании родов (срочные роды, зат€жные роды, врем€ отхождени€ вод). ”точн€ютс€ сведени€ о том, в каких услови€х находилс€ ребенок, как он питалс€, каким был сон. ≈сли ребенок посещал детские учреждени€, желательно иметь сведени€ о его поведении, характере общени€, психическом развитии. ѕри подозрении на олигофрению необходимо проводить всестороннее клиническое обследование с вы€влением физических, неврологических, психических нарушений, особое внимание удел€етс€ развитию интеллектуальных и речевых функций. ќб€зательным €вл€етс€ проведение лабораторных исследований, психологического тестировани€, генетических исследований при подозрении на ту или иную форму олигофрении.

    ќлигофрению нужно дифференцировать со случа€ми педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развити€ ребенка св€зано с дефектами воспитани€, отсутствием получени€ необходимой информации, способствующей расширению пон€тийного аппарата, расширению кругозора. ”становление вли€ни€ подобных факторов и их устранение приводит к нормализации психического развити€ и исключает олигофрению. ѕодчас дифференциальна€ диагностика должна проводитьс€ с рано начавшейс€ шизофренией, котора€ в подобных случа€х дает Ђолигофреноподобныйї дефект. ќднако эндогенный процесс обнаруживает признаки прогредиентности со специфическими нарушени€ми мышлени€, нарастанием аутизма, в то врем€ как сам интеллект не страдает в такой степени, как это наблюдаетс€ при олигофрении.

    ¬ыраженна€ длительна€ астенизаци€ ребенка вследствие какого-либо соматического заболевани€ может приводить к некоторой задержке развити€, при этом обнаруживаетс€ рассе€нность, нарушение внимани€, снижение пам€ти, что внешне может создавать впечатление известного нарушени€ умственной де€тельности. ќднако при астении отмечаютс€ признаки раздражительной слабости, нарушени€ сна. Ћечение соматического заболевани€ улучшает общее самочувствие ребенка и параллельно с этим активизируетс€ его умственна€ активность, восстанавливаетс€ внимание, улучшаетс€ пам€ть. Ёто позвол€ет полностью исключить наличие умственной отсталости.

    Ћ≈„≈Ќ»≈

    Ћечение отдельных дифференцированных форм олигофрении было описано при изложении особенностей их клиники. ¬ случа€х установлени€ умственной отсталости вследствие воздействи€ экзогенных факторов терапи€ направлена на их коррекцию и устранение (применение антибактериальных препаратов, различные методы детоксикации).

    — целью восстановлени€ когнитивных функций используют ноотропы, такие препараты как гаммалон, аминалон, энцефабол, пантогам, фенибут, церебролизин, акатинол-мемантин и другие. √ораздо более значимы реабилитационные меропри€ти€, тренировка пам€ти, развитие навыков самообслуживани€, расширение кругозора ребенка, проведение психотерапии, использование обучающих методик. —истемность, последовательность, методичность при этом имеют решающее значение и дают во многих случа€х выраженный результат вследствие формировани€ положительной эволютивной динамики умственной отсталости.

    √лава 40

    ќ–√јЌ»«ј÷»я ѕ—»’»ј“–»„≈— ќ… ѕќћќў»

    ќрганизаци€ психиатрической помощи в –оссийской ‘едерации осуществл€етс€ в соответствии с «аконом –‘ Ђќ психиатрической помощи и гаранти€х прав граждан при ее оказанииї. ƒанный закон вступил в действие с 1 €нвар€ 1993 года. ÷ель закона Ч правовое регулирование де€тельности психиатрической службы и правова€ защита граждан, страдающих психическими расстройствами. «акон направлен на то, чтобы сделать психиатрическую помощь более эффективной и опирающейс€ на современную правовую базу. —пецифика психических болезней делает необходимым в части случаев применение мер помощи вопреки желанию больных, не осознающих болезненного характера своего состо€ни€ и поступков, иногда представл€ющих серьезную угрозу дл€ них самих или окружающих. Ќуждаютс€ в правовом регулировании де€тельность медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь; положение в обществе лиц, страдающих психическими расстройствами; защита общества в св€зи с возможностью опасных действий психически больных; об€занности государства и другие аспекты, св€занные с помощью психически больным.

    ѕсихиатрическа€ помощь гарантируетс€ государством и осуществл€етс€ на основе принципов законности; она оказываетс€ при добровольном обращении гражданина или с его согласи€, за исключением случаев, предусмотренных законом. –егламентируетс€ необходимость получение согласи€ лица, страдающего психическим расстройством, на лечение, за исключением случаев применени€ мер принудительного характера по постановлению суда и недобровольной госпитализации. «аконом определены учреждени€ и лица, оказывающие психиатрическую помощь, а также права и об€занности медицинских работников. ”казываетс€, что установление диагноза психической болезни, прин€тие решени€ об оказании психиатрической помощи в недобровольном пор€дке €вл€ютс€ исключительным правом врача-психиатра. ќпредел€етс€ независимость врача-психиатра при решении вопросов оказани€ психиатрической помощи. ќпределены виды психиатрической помощи и пор€док ее оказани€. ѕредусматриваетс€, что амбулаторна€ психиатрическа€ помощь оказываетс€ в виде консультативно-лечебной при самосто€тельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, или в виде диспансерного наблюдени€, устанавливаемого независимо от согласи€ лица, страдающего психическим расстройством, и предполагает наблюдение за состо€нием психического здоровь€ больного путем регул€рных осмотров.

    «аконом регламентированы недобровольные виды оказани€ психиатрической помощи, к которым относ€т психиатрическое освидетельствование лица без его согласи€ или без согласи€ его законного представител€, а также госпитализаци€ в психиатрический стационар в недобровольном пор€дке. ”казанные статьи закона содержат нормы, определ€ющие состо€ние лиц, подлежащих недобровольному психиатрическому освидетельствованию или недобровольной госпитализации, и пор€док их осуществлени€. ¬ основе организации психиатрической помощи –‘ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализаци€) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе психиатрических учреждений.

    ƒифференциаци€ помощи больным психическими болезн€ми отражена в создании специальных отделений дл€ больных острыми и пограничными состо€ни€ми, с психозами позднего возраста, детскими, подростковыми и др.

    —тупенчатость организации психиатрической помощи выражаетс€ в наличии максимальном приближении к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. ¬небольнична€ ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделени€ больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские.

    ѕреемственность психиатрической помощи обеспечиваетс€ тесной функциональной св€зью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируетс€ положени€ми и инструкци€ми ћинздравсоцразвити€ –‘. Ёто позвол€ет осуществл€ть непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждени€ в другое.

    ќсновными звень€ми психиатрической помощи €вл€ютс€ психоневрологический диспансер и психиатрическа€ больница, как правило, прикрепленна€ к диспансеру по территориальному признаку. ќни оказывают различные виды психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. ѕри этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. ƒе€тельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жител€м определенной территории Ч участка).

    јмбулаторна€ психиатрическа€ помощь оказываетс€ психоневролргическим диспансером. «десь осуществл€етс€ вы€вление психически больных среди населени€ и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечени€, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно-профилактическим учреждени€м, санитарно-просветительна€ и психогигиеническа€ работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

    —труктура психоневрологического диспансера включает:

    а) лечебно-профилактическое отделение;

    б) экспертное отделение;

    в) отделение социально-трудовой помощи;

    г) лечебно-трудовые мастерские;

    д) дневной стационар; е) учетно-статистический кабинет;

    ж) детское и подростковое отделени€;

    з) логопедический кабинет.

    ƒл€ амбулаторного приема выдел€етс€ один участковый врач-психиатр на каждые 25 000 взрослого населени€; один врач-психиатр дл€ оказани€ помощи дет€м и подросткам Ч на 15 000 соответствующего контингента.

    ƒневной стационар Ч нова€ форма амбулаторного лечени€ психически больных. ¬ дневном стационаре наход€тс€ больные с нерезко выраженными психическими нарушени€ми и пограничными состо€ни€ми. ¬ течение дн€ больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаютс€ в семью. Ћечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и €влений госпитализма.

    ¬ диспансере провод€тс€ различные формы амбулаторной психиатрической экспертизы:

    1. “рудова€ экспертиза Ч клинико-экспертна€ комисси€ ( Ё ) и медико-социальна€ экспертна€ комисси€ (ћ—Ё ). ≈сли больной по состо€нию здоровь€ нуждаетс€ в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключени€ даютс€  Ё  диспансера. ѕри наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушени€, несмотр€ на активное лечение, приобретают длительный зат€жной характер и преп€тствуют выполнению профессионального труда, больной направл€етс€ на ћ—Ё , котора€ определ€ет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от т€жести психического состо€ни€, типа дефекта психики и уровн€ сохранившихс€ компенсаторных возможностей).

    †¬оенно-психиатрическа€ экспертиза определ€ет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдени€ за ними обнаружены такие нарушени€ в состо€нии их психического здоровь€, которые могут €витьс€ преп€тствием дл€ пребывани€ в ¬ооруженных —илах. ¬опрос о годности к воинской службе решаетс€ в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом ћќ ———–.

    2. —удебно-психиатрическа€ экспертиза решает вопрос о вмен€емости или невмен€емости психически больных при совершении ими уголовно - наказуемых де€ний, а также определ€ет дееспособность.  ритерии невмен€емости: 1) медицинский Ч наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической де€тельности; 2) юридический Ч неспособность в силу болезненного состо€ни€ отдавать себе отчет в совершаемых действи€х или руководить ими.

    Ёкспертиза проводитс€ по постановлению органов расследовани€, определению суда, а в отношении осужденных Ч по направлению администрации мест лишени€ свободы.   лицам, признанным невмен€емыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) принудительное лечение в специальных психиатрических учреждени€х (особо опасные больные); 2) лечение в психиатрической больнице на общих основани€х; 3) отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Ќазначение принудительного лечени€ и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключени€) производ€тс€ только судом.

    Ќеобходимость установлени€ дееспособности истцов и ответчиков возникает при решении вопроса о защите гражданских прав психически больных (вопросы об опеке, правах на наследство, расторжении брака, лишении родительских прав и т.д.).

    ƒанные судебно-психиатрической экспертизы оформл€ютс€ в виде акта, в заключительной части которого даютс€ ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой следственными органами или судом.

    —тационарна€ психиатрическа€ помощь осуществл€етс€ психиатрическими больницами с различым количеством коек, что зависит от величины района обслуживани€. ¬ крупных городах, а также в регионах может быть от одной до 20 психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах. Ќаличие р€да стационаров на одной территории расцениваетс€ как положительный факт, поскольку означает децентрализацию и приближение стационарной психиатрической помощи к населению. ¬ части регионов в сельской местности имеютс€ психиатрические отделени€ при центральных районных больницах. ¬ некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеютс€ соматопсихиатрические отделени€ дл€ лиц, страдающих одновременно т€желой психической и т€желой соматической патологией.

    —труктура психиатрической больницы включает:

    1) приемное отделение;

    2) общие психиатрические отделени€ (дл€ мужчин и женщин);

    3) специализированные отделени€ (гериатрические, детские, судебно-психиатрические, наркологические).

    Ќеобходимость организации специализированных отделений св€зана с особенност€ми течени€ и лечени€ р€да заболеваний или ухода за некоторыми категори€ми больных или с целевой установкой. Ќовые принципы содержани€ и лечени€ больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений дл€ развити€ самообслуживани€ больных, значительное расширение мест дневного пребывани€ и создание условий дл€ широкого применени€ социально-культурных меропри€тий. ƒетские отделени€ должны находитьс€ в обособленных помещени€х, и в них нар€ду с лечебной всегда организуетс€ специальна€ педагогическа€ работа (классные комнаты, комнаты дл€ игр и т.д.).

    ƒл€ более полного и всестороннего обслуживани€ и лечени€ больных в психиатрической больнице создаютс€ диагностические лаборатории Ч психологическа€, клиническа€, биохимическа€, генетическа€; электроэнцефалографический кабинет; физиотерапевтическое, рентгенологическое отделени€; посто€нна€ высококвалифицированна€ консультативна€ помощь специалистов в области соматической медицины.

    ƒл€ проведени€ об€зательной системы реадаптационных меропри€тий осуществл€етс€ специальный режим самообслуживани€, трудотерапи€ в отделении или специальных мастерских либо работа в прибольничном сельском хоз€йстве.

    ¬ больнице должны быть хороша€ библиотека и клуб дл€ проведени€ среди больных культурно-массовой работы.

    ќсобенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств дл€ проведени€ как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъ€тие из обычного обихода опасных предметов, прин€тие мер дл€ предупреждени€ суицидальных попыток, побегов, насили€ и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. ¬ыдел€етс€ так называема€ наблюдательна€ палата с неподвижным круглосуточным санитарным постом дл€ больных, требующих особого наблюдени€ (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мысл€ми о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т.д.). ¬се изменени€ в соматическом и психическом состо€нии больных фиксируютс€ в Ђ∆урнале наблюденийї, который ведет дежурна€ медицинска€ сестра. “ак как психически больные нередко наход€тс€ в больнице длительное врем€, особое внимание должно удел€тьс€ созданию в отделени€х уюта, наличию культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

    Ѕольные в психиатрическую больницу принимаютс€ по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их Ч по направлени€м врачей поликлиник, общесоматических больниц. ¬ экстренных случа€х больные могут быть прин€ты и без направлени€ (вопрос о госпитализации в этих случа€х решает дежурный врач). Ќаправление в больницу осуществл€етс€ по согласованию с больным или его родственниками. ≈сли же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласи€ родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, котора€ рассматривает вопрос о правильности стационировани€ и определ€ет необходимость дальнейшего пребывани€ в стационаре). ѕсихически больные, совершившие правонарушени€ и признанные судом невмен€емыми, направл€ютс€ в больницу дл€ принудительного лечени€ по постановлению суда.

    ѕоказани€ дл€ госпитализации:

    а) острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевани€, требующие стационарного лечени€;

    б) опасность психически больного дл€ окружающих или дл€ самого себ€ (психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действи€м, систематизированные бредовые синдромы, если они определ€ют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состо€ни€ с суицидальными тенденци€ми, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состо€ни€, обусловливающие нарушени€ общественного пор€дка или агрессивные про€влени€ в отношении окружающих и т.д.);

    в) проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно-психиатрической).

    ѕоказани€ дл€ выписки:

    а) окончание лечени€, полное пли частичное выздоровление больного;

    б) лица с хроническим течением заболевани€ выписываютс€ в том случае, если они не нуждаютс€ в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представл€ют опасности дл€ себ€ и дл€ окружающих и могут по своему состо€нию лечитьс€ амбулаторно (ремисси€);

    в) больные, наход€щиес€ на принудительном лечении, выписываютс€ только на основании определени€ суда;

    г) при решении экспертных вопросов.

    ѕсихогигиена и психопрофилактика €вл€ютс€ важными услови€ми сохранени€ и улучшени€ психического здоровь€ населени€, предотвраща€ многие патологические состо€ни€ и психические расстройства, прежде всего экзогенной, но также в определенной мере и эндогенной природы.

    ѕсихогигиена изучает факторы и услови€ окружающей среды, вли€ющие на психическое развитие и психическое состо€ние человека, и разрабатывает рекомендации по сохранению и укреплению психического здоровь€. ѕсихогигиена как научна€ отрасль гигиены изучает состо€ние нервно- психического здоровь€ населени€, его динамику в св€зи с вли€нием на организм человека различных факторов внешней среды (природных, производственных, социально-бытовых) и разрабатывает на основании этих исследований научно-обоснованные меры активного воздействи€ на среду и функции человеческого организма с целью создани€ наиболее благопри€тных условий дл€ сохранени€ и укреплени€ здоровь€ людей. ≈сли еще до недавнего времени об€занностью гигиены как науки было в основном изучение воздействи€ внешних условий на соматическое здоровье человека, то в насто€щее врем€ предметом ее главных забот становитс€ анализ вли€ни€ среды на нервно-психический статус населени€, и в первую очередь подрастающего поколени€. Ќаиболее обоснованными и передовыми €вл€ютс€ принципы психогигиены, исходна€ позици€ которых базируетс€ па основе представлений о том, что мир по своей природе материален, что матери€ находитс€ в посто€нном движении, что психические процессы €вл€ютс€ продуктом высшей нервной де€тельности и осуществл€ютс€ по тем же законам природы.

    ¬ психогигиене выдел€ют следующие разделы:

    1) возрастна€ психогигиена;

    2) психогигиена быта;

    3) психогигиена семейной жизни;

    4) психогигиена трудовой де€тельности и обучени€.

    –аздел возрастной психогигиены включает психогигиенические исследовани€ и рекомендации, относ€щиес€ прежде всего к детскому и пожилому возрасту, так как различи€ в психике ребенка, подростка, взрослого и пожилого человека значительны. ѕсихогигиена детского возраста должна базироватьс€ на особенност€х психики ребенка и обеспечивать гармонию ее формировани€. Ќеобходимо учитывать, что формирующа€с€ нервна€ система ребенка чутко реагирует на малейшие физические и психические воздействи€, поэтому велико значение правильного воспитани€ ребенка.

    ¬ пожилом и старческом возрасте на фоне падени€ интенсивности обмена веществ снижаетс€ обща€ работоспособность, функции пам€ти и внимани€, заостр€ютс€ характерологические черты личности. ѕсихика пожилого человека становитс€ более у€звимой дл€ психических травм, особенно болезненно переноситс€ ломка стереотипа.

    ѕоддержанию психического здоровь€ в пожилом возрасте способствует соблюдение общегигиенических правил и режима дн€, прогулки на свежем воздухе, неутомительный труд.

    ѕсихогигиена быта. Ѕольшую часть времени человек проводит в общении с другими людьми. ƒоброе слово, дружеска€ поддержка и участие способствуют бодрости, хорошему настроению. » наоборот, грубость, резкий иди пренебрежительный тон могут стать психотравмой, особенно дл€ мнительных, чувствительных людей. ƒружный и сплоченный коллектив может создать благопри€тный психологический климат. Ћюди, которые Ђвсе принимают слишком близко к сердцуї, придают незаслуженное значение мелочам, не умеют тормозить отрицательные эмоции. »м следует воспитывать в себе правильное отношение к неизбежным в повседневной жизни трудност€м. ƒл€ этого необходимо учитьс€ правильно, оценить происход€щее, управл€ть своими эмоци€ми, а когда нужно Ч и подавить их.

    ѕсихогигиена семейной жизни. —емь€ представл€ет собой группу, в которой закладываютс€ основы личности, происходит ее начальное развитие. ’арактер взаимоотношений между членами семьи существенно вли€ет на судьбу человека и поэтому обладает огромной жизненной значимостью дл€ каждой личности и дл€ общества в целом.

    Ѕлагопри€тна€ атмосфера в семье создаетс€ при наличии взаимного уважени€, любви, дружбы, общности взгл€дов. Ѕольшое вли€ние на формирование отношений в семье оказывают эмоциональное общение, взаимопонимание, уступчивость. “ака€ обстановка способствует созданию счастливой семьи Ч непременного услови€ правильного воспитани€ детей.

    ѕсихогигиена трудовой де€тельности и обучени€. «начительную часть времени человек посв€щает трудовой де€тельности, поэтому важно эмоциональное отношение к труду. ¬ыбор профессии Ч ответственный шаг в жизни каждого человека, необходимо, чтобы выбранна€ професси€ соответствовала интересам, способност€м и подготовленности личности. “олько при этом труд может приносить положительные эмоции: радость, моральное удовлетворение и, в конечном счете, психическое здоровье.

    ¬ психогигиене труда немаловажную роль играет промышленна€ эстетика: современные формы машин, удобное рабочее место, хорошо оформленное помещение. ÷елесообразно оборудование на производстве комнат отдыха и кабинетов психологической разгрузки, уменьшающих утомление и улучшающих эмоциональное состо€ние работающих. Ѕольшое значение имеет психогигиена умственного труда. ”мственна€ работа св€зана с высоким расходом нервной энергии. ѕри этом происходит мобилизаци€ внимани€, пам€ти, мышлени€, творческого воображени€. Ћюди школьного и студенческого возраста тесно св€заны с обучением. Ќеправильна€ организаци€ зан€тий может вызвать переутомление и даже нервный срыв, особенно часто наступающие в период экзаменов. ¬ охране здоровь€ подрастающего поколени€ ведуща€ роль отводитс€ психогигиене учебных зан€тий в школе, поскольку почти все дети учатс€ на прот€жении 11 лет, и на эти годы приход€тс€ два кризовых периода (возраст 7 - 9 лет и пубертатный период Ч 13 - 15 лет), когда растущий организм особенно подвержен стрессовым вли€ни€м.

    ѕсихопрофилактика Ч отрасль медицины, занимающа€с€ разработкой мер, предупреждающих возникновение психических заболеваний или переход их в хроническое течение.

    ѕользу€сь данными психогигиены, психопрофилактика разрабатывает систему меропри€тий, ведущих к снижению нервно-психической заболеваемости и способствующих внедрению их в жизнь и практику здравоохранени€. ћетоды психопрофилактики включают изучение динамики нервно-психического состо€ни€ человека в процессе трудовой де€тельности, а также в бытовых услови€х. ѕсихопрофилактику прин€то подраздел€ть на индивидуальную и социальную, кроме того Ч на первичную, вторичную и третичную.

    ѕервична€ профилактика включает сумму меропри€тий, направленных на предупреждение самого факта возникновени€ болезни. —юда входит широка€ система законодательных мер, предусматривающих охрану здоровь€ населени€.

    ¬торична€ профилактика Ч это максимальное вы€вление начальных про€влений психических заболеваний и их активное лечение, т.е. такой вид профилактики, который способствует более благопри€тному течению болезни и приводит к более быстрому выздоровлению.

    “ретична€ профилактика заключаетс€ в предупреждении рецидивов, достигаемом проведением меропри€тий, направленных на устранение факторов, преп€тствующих трудовой де€тельности больного.

    ќрганизаци€ наркологической помощи. ¬ажнейшими профилактическими меропри€ти€ми, направленными на предупреждение формировани€ хронического алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, €вл€етс€ государственное регулирование производства и продажи спиртных напитков, их доступности населению, а также борьба с незаконным оборотом наркотиков и веществ, вызывающих зависимость.

    ќсновным учреждением, оказывающим специализированную помощь лицам, зависимым от психоактивных веществ, €вл€етс€ наркологический диспансер.

    ѕо мере надобности диспансер организует отделени€, кабинеты и наркологические пункты на территории других учреждений, в том числе на предпри€ти€х промышленности и сельского хоз€йства, приближа€ таким образом наркологическую помощь к населению.

    ¬ состав наркологического диспансера вход€т:

    1) участковые наркологические кабинеты, включа€ подростковый, в которых провод€тс€ все лечебные, специальные и профилактические меропри€ти€ данного участка и с помощью которых осуществл€етс€ св€зь с организаци€ми и учреждени€ми зоны обслуживани€;

    2) наркологические кабинеты и фельдшерские наркологические пункты на промышленных предпри€ти€х, в совхозах, строительных организаци€х, которые в услови€х производства провод€т поддерживающее и профилактическое лечение больных алкоголизмом, организуют нагл€дную антиалкогольную пропаганду и др., кабинеты экспертизы опь€нени€, в которых производитс€ обследование на предмет опь€нени€ и выдаетс€ соответствующее заключение в установленном пор€дке;

    3) специализированные кабинеты (невропатолога, терапевта, психолога, психотерапевта и др.), ведущие прием больных по направлени€м психиатров- наркологов;

    4) стационарные отделени€ диспансера, в которые нар€ду с больными алкоголизмом могут госпитализироватьс€ больные с алкогольными психозами, т€желыми абстинентными состо€ни€ми, алкоголизмом с сопутствующими соматическими заболевани€ми;

    5) отделени€ при промышленных, строительных, сельскохоз€йственных и других предпри€ти€х, куда госпитализируютс€ больные алкоголизмом, не имеющие ограничений в выполнении трудовых процессов, дл€ проведени€ активного лечени€ и трудового перевоспитани€;

    6) дневные стационары дл€ больных алкоголизмом, организуемые в соответствии с приказом ћинздрава в составе наркологических лечебно-профилактических учреждений, на договорных началах при промышленных предпри€ти€х, в строительных организаци€х и в сельском хоз€йстве.

    ¬ дневном стационаре проводитс€ весь комплекс активного противоалкогольного, а также поддерживающего лечени€ с об€зательным привлечением больных к труду.

    ќсновными задачами наркологического диспансера €вл€ютс€:

    Х вы€вление и учет больных алкоголизмом и наркомани€ми, а также лиц, злоупотребл€ющих лекарственными веществами;

    Х оказание лечебно-диагностической, консультативной и профилактической помощи больным алкоголизмом, токсикомани€ми, оказание этим больным квалифицированной специализированной помощи в стационаре и во внебольничных услови€х;

    Х динамическое диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом, наркомани€ми и токсикомани€ми;

    Х изучение заболеваемости алкоголизмом, наркомани€ми и токсикомани€ми среди населени€;

    Х своевременное заполнение Ђ»звещени€ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)ї (учетна€ форма є 091/”) и направление его к инспектору по наркологии.

    ѕри республиканском, краевом, областном, городском наркологическом диспансере создаетс€ организационно-методический отдел, осуществл€ющий анализ информации о де€тельности наркологических стационаров, отделений и кабинетов; анализ де€тельности наркологической службы и ее структурных подразделений; анализ эффективности лечебно- профилактических меропри€тий; оказание социально-правовой помощи больным, наблюдаемым в наркологических кабинетах.

    —тационарна€ помощь оказываетс€ в тех случа€х, когда в амбулаторных услови€х это сделать не представл€етс€ возможным или при неэффективности лечени€ в наркологическом кабинете. ѕоказанием дл€ неотложной (срочной) госпитализации €вл€етс€ возникновение острого или обострение зат€жного алкогольного психоза. ѕодлежат неотложной госпитализации больные с психотической формой интоксикации, вызванной психоактивными веществами. ¬ каждом случае психиатрический стационар об€зан известить участкового нарколога о выписке больного и дать рекомендации о проведении поддерживающего лечени€ в услови€х наркологического диспансера или кабинета.


    ѕримечани€:



    7

    √иппократ. »збранные книги. - ћ.: —варог, 1994. - —. 495-499.



    8

     аннабих†ё.†¬. »стори€ психиатрии. Ч ћ., 1929. Ч —. 34.



    76

    Kraepelin ≈.†Psychi atrie: Klinische Psychiatrie. Ч Zeipzig, 1913. Ч Bd 2. Ч S. 216.



    77

    ÷ит. по ѕ.†ћ.†«иновьев. ƒушевные болезни в картинках и образах. Ч ћ., Ђћедпресс- информї, 2007. Ч —. 79-80.



    78

    ѕ€тницка€  Ќ.  линическа€ наркологи€. Ч Ћ.†ћедицина, 1977. Ч —. 111.



    79

    „астна€ сексопаталоги€ (руководство дл€ врачей) // ѕод ред. √.†—.†¬асильченко. Ч “. 2. »зд. ћедицина, 1983. Ч —. 281.



    80

    √аннушкин†ѕ.†Ѕ. ѕсихопатии. »х статика, динамика, систематика. Ч ћ., 1933.



    81

    ѕротей Ч морское божество, сын ѕосейдона, обладавший способностью принимать любой облик.









    √лавна€ |  онтакты | ЌашЄл ошибку | ѕрислать материал | ƒобавить в избранное

    ¬се материалы представлены дл€ ознакомлени€ и принадлежат их авторам.