• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Тромбофлебит – воспаление вены с ее тромбозом. Может возникнуть в глубокой (межмышечной или внутримышечной) или поверхностной (подкожной) вене. Воспаление глубокой вены затрагивает маленькие вены (венозные пазухи) и большие вены (бедренные, подвздошные, подключичные), вызывая венозную недостаточность.

Патофизиология

• Формирование тромбов быстрее происходит в областях, где кровоток замедлен из-за большого скопления тромбина.

• Увеличение тромбов приводит к воспалительному процессу и фиброзу.

• Тромбофлебит глубоких вен, как правило, возникает из-за повреждения эпителия, ускоренного свертывания крови, уменьшенного кровотока.

• К группе риска относятся люди, долгое время соблюдающие постельный режим, пациенты после травмы, хирургических операций, родов, после использования гормональной контрацепции.

• Прогрессирование тромбофлебита глубоких вен может привести к легочной эмболии и смерти.

• Среди причин тромбофлебита поверхностных вен следует отметить травму, инфекционные заболевания, частое использование внутривенного катетера, раздражение от частого проведения диагностических венопункций.

• Тромбофлебит поверхностных вен ограничивает больного в движении, но редко приводит к легочной эмболии.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс.

• Проверьте жизненно важные параметры, включая температуру, отметьте наличие или отсутствие лихорадки.

• Осмотрите больное место – цвет кожи, температуру.

У некоторых пациентов отсутствуют симптомы тромбофлебита. При подозрении на воспаление глубоких вен необходимо определить наличие следующих признаков заболевания:

• Локальная боль.

• Лихорадка.

• Ознобы.

• Недомогание.

• Опухоль и цианоз больной руки или ноги.

• Признак Гоманса (J. Homans, 1877–1954) – болезненность икроножных мышц при пальпации.

При подозрении на воспаление поверхностных вен проверьте наличие следующих симптомов заболевания:

• Боль.

• Опухоль в поврежденном месте.

• Покраснение кожи.

• Уплотнение тканей вдоль вены.

Первая помощь

• Уложите пациента в кровать, предупредите, что необходимо соблюдать постельный режим.

• Приподнимите больную руку или ногу.

• Приложите теплые примочки на место воспаления.

• Примените анальгетики, противовоспалительные средства (если это тромбофлебит поверхностных вен), гепарин, тромболитики (для острого, обширного, глубокого тромбоза вен).

Последующие действия

• При подозрении на тромбофлебит глубокой вены подготовьте пациента к допплерографии, плетизмографии, флебографии.

• Если тромбофлебит глубоких вен вызван полной венозной окклюзией, подготовьте пациента к операции (лигатура, пликация вен или клиппирование).

• Подготовьте пациента к эмболэктомии и введению в вену полого зонда или фильтра.

• Внимательно следите за изменениями, происходящими на поврежденном участке руки или ноги.

• Следите за появлением признаков легочной эмболии.

• После того как острый период заболевания пройдет, используйте антиэмболические повязки, благодаря которым пациент сможет снова передвигаться самостоятельно.

• Примените варфарин.

• Контролируйте терапию антикоагулянтами, используйте гепарин, протромбин.

• Следите за появлением симптомов кровотечения.

Превентивные меры

• После некоторых хирургических операций (особенно брюшных и тазовых) профилактические дозы антикоагулянтов могут уменьшить риск возникновения тромбофлебита и легочной эмболии.

• Чтобы предотвратить тромбофлебит у пациентов из группы риска, необходимо выполнять с больным, находящимся на постельном режиме, несложные упражнения, делать массаж, применять антиэмболические повязки.

Тупая брюшная травма, как правило, возникает вследствие несчастных случаев, при автомобильных авариях, во время занятий спортом, поединков, падений. Прогноз зависит от степени повреждения, но чем быстрее оно диагностировано и начато лечение, тем благоприятнее исход.

Патофизиология

• Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы брюшной полости (ушибы, сдавливание брюшной полости) и могут сопровождаться ссадинами и ранами передней брюшной стенки.

• При травме может быть повреждена не только брюшная стенка, но и органы брюшной полости: печень, селезенка, желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.

• При повреждении полых органов (желудок, кишечник) развивается воспаление – перитонит.

• При травме печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.

• Оцените качество дыхания.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов.

• Проверьте пульс.

• Оцените возможность наложения шины.

• Осмотрите место ушиба.

• Отметьте такие симптомы травмы, как тошнота, рвота, бледность, цианоз.

У пациента могут быть признаки массивной потери крови: гипотония, цианоз, беспокойство, олигурия, бледная, прохладная, липкая кожа, слабый пульс. Если эти признаки есть, подготовьте пациента к внутривенному введению солевого раствора или компонентов крови для улучшения внутрисосудистого объема и возмещения потери крови.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации или ИВЛ.

• Зафиксируйте позвоночник пациента, пока не установлено, что нет его повреждений.

• Установите два внутривенных катетера.

• Возьмите кровь на полный всесторонний анализ.

• В случае необходимости установите желудочный зонд и мочевой катетер.

• По назначению врача дайте пациенту анальгетики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте результаты анализов мочи и крови.

• Проверяйте наличие или появление признаков инфекции, в частности перитонита.

• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Если операция не является экстренной, пациент должен подписать согласие на ее выполнение.

Если рана была получена вследствие автокатастрофы, необходимо уведомить о происшествии милицию.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда использования ремня безопасности.

• Проведите с пациентами беседу о необходимости соблюдения техники безопасности при работе и отдыхе.

Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.

Наиболее важные задачи при острой боли в животе

Установить локализацию и характер боли. Боль, локализованная по центру живота, наиболее вероятно происходит из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Сильная боль, иррадиирующая в спину, заставляет думать либо об остром панкреатите или глубокой пептической язве, либо об аневризме брюшной аорты. Боль в правой половине живота может исходить из печени, желчного пузыря или аппендикса. Боль почечного происхождения, начинаясь в пояснице, часто иррадиирует в передние области или в пах. Перфорация или острая ишемия части желудочно-кишечного тракта с самого начала сопровождается появлением острой сильной и разлитой боли в животе. Боль, которая приходит и отступает волнообразно (колика), может развиться при остром гастроэнтерите, но может также наблюдаться при непроходимости кишечника – в этом случае она неуклонно нарастает. При подозрении на непроходимость необходимо исключить ущемление грыжи – болезненное образование в паховой области. Сильная разлитая боль в животе может быть следствием перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, аневризмы аорты и мезентериального тромбоза.

Патофизиология

Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом, надпочечниковой недостаточностью, хронической свинцовой интоксикацией и острой перемежающейся порфирией и т.д.

Висцеральная боль возникает при возбуждении рецепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от нервных волокон, что лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Далее нейроны достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Затем возбуждение передается в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.

Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Установите локализацию и характер боли в животе.

• Отметьте выраженность боли.

• Отметьте возможное напряжение брюшной стенки и признаки перитонита.

• Выясните, не отмечалась ли подобная боль ранее.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Уточните у пациента наличие стула.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Проведите термометрию.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки и брюшной полости.

• В случае необходимости транспортируйте пациента в отделение реанимации.

• Оцените выраженность боли. У больных с сильной болью в животе кожа часто имеет серую окраску и покрыта липким потом. Часто они ведут себя беспокойно, не могут спокойно лежать и в то же время не переносят малейшего движения (острый перитонит) или, кроме того, страдают от кишечных колик. Боль при патологии пищевода или пептической язве редко бывает сильной, по крайней мере, до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как перфорация. Боль при заболеваниях желчного пузыря и остром панкреатите в большинстве случаев очень сильная.

• Исследуйте симптомы шока. Сильная боль в животе с признаками шока – тахикардией, гипотонией и увеличением ЧДД заставляет предположить развитие катастрофы в полости живота (перфорация, острая ишемия тонкой кишки, разрыв аневризмы или острый панкреатит). Таким образом, увеличение ЧСС, нарастание интенсивности боли и падение почасового диуреза являются признаками неминуемого бедствия в брюшной полости. Этим больным показано проведение реанимационного пособия, рентгенографии брюшной полости и экстренной консультации хирургом.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• По назначению врача введите антибиотики и водно-солевые растворы.

• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.

• Следите за частотой дыхания пациента.

• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.

• Установите мочевой катетер.

• Контролируйте диурез пациента.

• Исследуйте напряжение передней брюшной стенки и признаки перитонита. Наиболее убедительными признаками перитонита являются локализованная боль при кашле, доскобразное напряжение передней брюшной стенки и явно недостаточные, вялые кишечные шумы. Больной категорически не хочет двигаться, кажется оглушенным, его часто рвет. Если перитонит развивается в течение нескольких дней, клиническая картина может быть менее драматичной: увеличение живота, его диффузная болезненность при пальпации и отсутствие кишечных шумов. Наиболее частыми причинами перитонита являются перфорация пептической язвы и острый аппендицит. На фоне острого перитонита могут развиваться симптомы сепсиса – гипотония, быстрый нитевидный пульс, похолодание и мраморность кожи конечностей.

• Приготовьте пациента к реанимации. Пациентам с острым животом, особенно перитонитом, требуется интенсивная терапия в рамках подготовки к оперативному лечению. Пациенту необходимо дать кислород, в/в ввести жидкости, провести интубацию и установить мочевой катетер. В том случае, если предварительный диагноз и план лечения уже сформулированы, пациента необходимо адекватно обезболить, возможно, путем в/в введения опиатов.

Дополнительные задачи при острой боли в животе

– Пересмотреть результаты анализов мочи. Мочевая инфекция является одной из самых частых причин абдоминальных симптомов: от дискомфорта в надлобковой области вследствие растяжения мочевого пузыря до почечной боли в пояснице. Внимательно посмотрите на пробу мочи – если она мутная и сильно неприятно пахнет, мочевая инфекция вероятно существует.

– Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли в животе у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.

Патофизиология

• Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

• Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

• В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

• Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.

• Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.

• Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).

Первая помощь

• Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.

• Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.

• Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Установка назогастаЛьного зонда

Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

• Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.

• По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.

• Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.

• Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24 часов).

• Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.

Превентивные меры

При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.

Инфаркт кишечника – очаги омертвения в кишечнике, возникшие в результате нарушения доставки крови по питающим его артериям.

Редким осложнением атеросклероза артерий кишечника является развитие в них тромбоза в результате закрытия их просвета. При тромбозе мелких ветвей артерий кишечника благодаря развитию обходного кровообращения может не наблюдаться тех грозных явлений, которые возникают при закрытии просвета крупных артерий, в последнем случае образуются инфаркты кишечника.

Патофизиология

• Уменьшенный кровоток приводит к судорогам.

• Изнуренный судорогами организм не может получить достаточно кислорода и питательных веществ.

• Возникает отек, может произойти некроз тканей.

• Дальнейшее развитие процесса может привести к перитониту или формированию нарыва.

• Инфаркт кишечника может быть вызван тромбозом вследствие инфаркта миокарда, атеросклероза, цирроза печени, гиперкоагуляции, эндокардита.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии и гипотонии.

• Оцените степень боли в животе.

• Узнайте у пациента о наличии рвоты, кровавого поноса, потере веса.

• При возможности подготовьте пациента к проведению ангиографии и томографии, которые могут показать область инфаркта.

• Измерьте температуру тела пациента.

Первая помощь

• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, ИВЛ.

• Отправьте кровь пациента на анализ.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача введите пациенту:

вазоактивные вещества, такие, как допамин;

антикоагулянты, такие, как гепарин.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По указаниям врача введите пациенту анальгетики, чтобы уменьшить боль, и антибиотики для борьбы с инфекцией.

• Следите за появлением признаков тромбоэмболии.

• У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть кровотечение. Необходимо следить за появлением признаков кровотечения, чтобы быстро его остановить.

Превентивные меры

• Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.

• Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию.

О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Патофизиология

Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозно расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода – синдром Маллори – Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК). К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов – синдром Рандю – Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.

В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро. В большинстве случаев кровотечение из верхнего отдела ЖКТ останавливается самопроизвольно, состояние больного соответствует средней тяжести и не требует проведения экстренной эндоскопии. Однако у ряда пациентов кровотечение может принять угрожающий жизни и осложненный характер, что может потребовать участия в медицинских мероприятиях различных специалистов: гастроэнтерологов, радиологов, хирургов или педиатров.

Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.

Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:

– I степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5 – 15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;

– II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;

– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:

• печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);

• почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);

• сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет и влажность кожных покровов.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.

• Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.

• Уточните, не было ли у пациента обмороков.

• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Отметьте возможную олигурию.

• Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).

• Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.

• Проведите пальцевое исследование прямой кишки.

• Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Определите группу крови и резус-фактор.

• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.

• По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.

• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.

Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.

Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.

Оценка риска у пациента с кровотечением

Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.

Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:

• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;

• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.

Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.

Патофизиология

• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.

• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.

• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените качество сознания пациента.

• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.

• Проверьте пульс.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените состояние кожных покровов пациента.

Первая помощь

• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.

• Прочистите дыхательные пути пациента.

• Уложите пациента в положение Фаулера.

• По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.

• Отправьте кровь на клинический анализ крови.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача примените:

транексан;

вазопрессин для остановки кровотечения;

адренергические ?-блокаторы для нормализации давления;

соматостатин.

Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.

• Установите мочевой катетер.

• Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.

• Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.

Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Меры для остановки кровотечения

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие, как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1–2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.

Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.

Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстэйкена – Блэкмора (Sengstaken – Blakemore) или Миннесота – Линтона (Minnesota – Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.

Превентивные меры

Своевременное лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию.

Выполнение портосистемного шунтирования.

Гиповолемический шок является результатом острой потери крови свыше 20% от общего объема, внутренних и внешних геморрагий или других состояний, снижающих циркуляцию внутрисосудистого объема или других жидкостей тела. Без восстановления объемов крови и жидкостей это может привести к значительным повреждениям органов и систем.

Патофизиология

• Гиповолемический шок возникает из-за уменьшения объема крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и неадекватному снабжению кислородом крови и тканей.

• Следующее за этим кислородное голодание вызывает изменения клеточного метаболизма.

• Изменения приводят к накоплению молочной кислоты, которая вызывает метаболический ацидоз.

• Далее происходит сбой в работе органов.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте возможную гипотонию ниже 60 мм рт. ст. и увеличение венозного давления.

• Проверьте артериальное давление в ортостазе.

• Проверьте периферический пульс.

• Проверьте состояние кожного покрова (кожа бледная, холодная и влажная).

Первая помощь

• Уложите пациента на кровать в положение Фаулера.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• При необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.

• Постоянно следите за работой сердца.

• Получите данные гематокрита.

• По назначению врача введите пациенту:

физиологический раствор для восстановления давления, коллоиды (альбумин) для увеличения объема жидкости;

компоненты крови, чтобы восстановить потерю крови и улучшить кислородную насыщенность крови;

вазопрессоры (допамин и артеренол), чтобы улучшить кровоснабжение и поддержать артериальное давление.

Схема 3

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Сделайте клинический анализ крови.

• Проверьте цвет кожи.

• Установите пациенту внутривенный катетер.

• Установите мочевой катетер.

• Контролируйте ежечасное количество потребляемой и выделяемой жидкости.

• При подозрении на внутреннее кровотечение вставьте назогастральный зонд.

• Проверьте стул, рвотные массы, желудочный сок на наличие крови.

• Отметьте наличие признаков коагулопатии.

• Окажите пациенту психологическую помощь.

• Обеспечьте пациенту покой.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Выделите пациентов с группой риска.

• Вовремя реагируйте на кровотечения у пациентов, чтобы предотвратить развитие гиповолемического шока.

Грыжа – выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Наиболее распространенным грыжами являются грыжи живота, когда органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места. При этом в грыже различают грыжевые ворота (отверстие, через которое выходят внутренние органы), грыжевой мешок (образуется оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости, – брюшиной) и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости.

Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи живота. Врожденные паховые грыжи образуются в процессе опущения яичка (или яичника у девочек) из брюшной полости в малый таз и мошонку. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через него вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными, которые возникают из-за слабости мышц и связок живота и тяжелой физической работы.

Паховые грыжи могут быть также косыми, прямыми и комбинированными. Чаще встречается косая паховая грыжа, когда внутренние органы выходят через семенной канатик (семявыводящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, окруженные единой оболочкой), располагаясь внутри его. Такая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной.

Прямая грыжа бывает только приобретенной, при этом внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика из-за слабости мышц и связок.

Комбинированная грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые или косые грыжи или их сочетание.

Грыжи бывают вправляемые (больной может вправить их самостоятельно) и невправляемые, когда сделать это невозможно из-за спаек выпавших внутренних органов с грыжевым мешком.

Различают также паховые и пахово-мошоночные грыжи, при последних внутренние органы спускаются ниже, в мошонку.

Прикладывать тепло (в том числе использовать теплые ванны), а также пытаться вправить грыжу при резких болях в области грыжевого мешка категорически противопоказано.

Патофизиология

• Невправляемая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка.

• Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость из-за выраженной острой боли в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу.

• Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.

Первичный осмотр

• Спросите у пациента, имеются ли у него тошнота, рвота, потеря аппетита.

• Отметьте наличие постоянной, болезненной, выпуклой области в паху.

• Если есть подозрение на грыжу, но она не видна, пропальпируйте живот для ее определения.

• Отметьте наличие или отсутствие шока, лихорадки, кишечную непроходимость.

Как проявляется грыжа

Проявления грыжи зависят от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще всего наблюдается боль, неудобство, особенно при ходьбе, нарушения стула и мочеиспускания. При паховой грыже в нижней части живота в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кашле. При пахово-мошоночной грыже увеличивается в размере одна из сторон мошонки.

У женщин паховая грыжа встречается реже, но ущемление ее бывает относительно чаще. Нахождение маточной трубы и яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации.

Бывает и так, что грыжа не доставляет большого неудобства, и больной не обращает на нее внимания.

Первая помощь

• Примените анальгетики, назначенные врачом.

• Подготовьте пациента к экстренной хирургической операции.

Лечение паховой грыжи может быть только оперативным. Делать операцию лучше без наличия ущемления. В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость. Грыжевое отверстие зашивают, а грыжевой мешок удаляют. Применяют также различные методики укрепления стенок пахового канала. Ущемленную грыжу оперировать сложнее, так как присоединяются воспаление и инфекция.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, в том числе температуру тела.

• Следите за послеоперационным швом, чтобы избежать инфекции.

• Следите за тем, чтобы нательное белье было удобным, во избежание пережатия прооперированной области.

• Питание пациента после операции должно начинаться с жидкостей, переход на твердую пищу должен быть постепенным.

Превентивные меры

• Профилактика паховой грыжи заключается в укреплении брюшной стенки, что достигается занятиями спортом и укреплением общей сопротивляемости организма путем закаливания.

• Женщинам во время беременности для профилактики слабости брюшных мышц рекомендуется носить бандаж.

• Пациенты должны избегать поднимать тяжести.

Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.

Патофизиология

• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.

• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).

• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов – химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента – то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента – зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения – сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.

• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих ?– и ?-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. ?– и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них ?– и ?-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.

• Ожоговый шок – патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.

• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т у взрослых, и при глубоких ожогах (ІІІ–ІV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% – у детей и лиц преклонного возраста – обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги ІV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.

Различают 4 степени ожогов. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь – по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища 1 8%, нога – 18%, половые органы и промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением.

• Выясните, что вызвало ожог.

• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.

• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).

• Определите глубину повреждения ткани.

• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.

• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.

• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.

• Проверьте пульс.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Уложите пациента в положение Фаулера.

• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.

• Снимите с пациента одежду в области ожога, уберите кольца, браслеты, часы и другие, пережимающие кожу, предметы.

• При незначительных ожогах примените холодные компрессы.

• Прикройте область повреждения антибактериальной повязкой.

• Проведите профилактику столбняка.

• При серьезных ожогах подготовьте пациента к иссечению ожогового струпа.

• По назначению врача введите болеутоляющие средства.

Препараты необходимо вводить внутривенно, а не внутримышечно, так как поврежденные ткани могут помешать полному всасыванию лекарства.

• Примите меры для предупреждения гиповолемии.

• Если необходимо, по назначению врача начните антибактериальную терапию.

• Примените бронхорасширители.

• Подготовьте пациента к переводу в ожоговое отделение.

Последующие действия

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, следите за сердечным, дыхательным, нервно-сосудистым и неврологическим статусом.

• Анализ крови.

• Определите газовый состав крови.

• Возьмите анализ мочи на миоглобинурию и гемоглобинурию.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за потреблением и выделением жидкости.

• Следите за появлением признаков инфекции.

• При химических ожогах обеспечьте частое промывание поверхности ожога соляным раствором.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству (пересадке ткани и т.п.).

• Ежедневно взвешивайте пациента.

• Обеспечьте больному покой.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда основ безопасности жизнедеятельности (родители должны убирать в недоступное для детей место спички, уксус, химические вещества, не оставлять на краю кружки с кипятком и т.п., соблюдать технику безопасности при использовании свечей, обогревательных приборов, газовых и электрических плит, нужно следить за состоянием проводки в доме, по возможности держать дома и обязательно в машине огнетушитель и т.п.).

• Предупредите, что курить в кровати недопустимо.

• Объясните важность сообщать о появившемся запахе газа в газовую службу.